医学专题—执业风险与棘手医患防范与处理.ppt

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1、新形势下医师执业风险与棘手医患纠纷(jifn)(jifn)防范与处理刘 鑫中国政法大学证据(zhngj)(zhngj)科学研究院第一页，共八十四页。医疗纠纷防范(fngfn)(fngfn)策略加强医患沟通增强医疗(ylio)风险告知的意识规范病历书写第二页，共八十四页。加强沟通构筑医患互信医疗(ylio)(ylio)模式当前医疗纠纷发生(fshng)的主要原因医患之间缺乏信任（见图）强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷影响沟通的关键因素时间改变行为模式，增强沟通效果有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立第三页，共八十四页。第四页，共八十四页。加强(jiqin

2、g)(jiqing)医患沟通心术内容简介心术内容简介 小说以上海某知名医院的脑外科医生郑艾平的第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生理想和抱负的人，但是他的工作又让这一愿望(yunwng)遇到层层阻碍。小说在揭示医患关系、医疗纠纷、医疗风险和医患沟通在，有非常成功的笔墨，反映当前医疗机构的实际情况，比较深刻地揭示了当前医疗纠纷的存在的问题。第五页，共八十四页。特鲁多医生(yshng)(yshng)的墓志铭 To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有时，去治愈(zh y)；常常，去帮助；总是，去安慰。第六页，共八十四页。增强(z

3、ngqing)(zngqing)医疗风险告知的意识第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应(xingyng)的医疗措施。民事案件案由规定（2011年版）侵害患者知情同意权责任纠纷第七页，共八十四页。医疗告知中需要强调

4、(qing dio)(qing dio)的问题医疗告知的全程(qunchng)性所有医疗环节，所有医务人员，所有患者医疗告知对象患者(hunzh)本人患者近亲属医疗机构负责人首选首选保护性医疗，未成年，保护性医疗，未成年，精神病，昏迷精神病，昏迷紧急情况紧急情况第八页，共八十四页。替代医疗(ylio)(ylio)方案（1）定义医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治疗和手术方案之外的其他方案范围范围本医疗机构开展本医疗机构开展(kizhn)的医疗技术的医疗技术学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗技术疗技术告知方法告知方法本科替代医疗方案的告知他科替代医疗

5、方案的告知 第九页，共八十四页。替代(tdi)(tdi)医疗方案（2）本科(bnk)替代医疗方案的告知常规签署知情同意书附带写两句话已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知他科替代医疗方案的告知邀请相关科室会诊，常规签署会诊记录附带写已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。第十页，共八十四页。紧急情况下的医疗(ylio)(ylio)救治第56条 因抢救生命垂危的患者(hunzh)等紧急情况，不能取得患者(hunzh)或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责

6、人批准，可以立即实施相应的医疗措施。法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人批准能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字问题是否存在来不及签字就需要急救的情况？第十一页，共八十四页。患者入院评估患者病情权衡救治措施生命垂危，须立即救治病情重，可治有时间告知病情危救治效果难料立即实施具体措施患方同意患方不表态患方反对机构负责人签字剥夺患方同意权患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意告知后以患方意见为准患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意患及家属均同意不实施无告知时间无告知时间无告知时间无告知时间有告知时间有告知时间有告知时间有告知时间开开开开

7、始始始始(k k i is sh h)第十二页，共八十四页。医疗事故技术鉴定的主要(zhyo)(zhyo)依据一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定(judng)鉴定结论对你是否有利。第十三页，共八十四页。医疗事故鉴定(jindng)(jindng)与病历的关系某医院收治骨折(gzh)病人发生猝死案例患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。鉴定认为医院存在3项过失：1.心电图提示T波异常2.抢救中多巴胺用

8、法不当3.抢救中心脏除颤器用法不当结论：一级甲等医疗事故，次要责任第十四页，共八十四页。执行(zhxng)(zhxng)医学文书书写规范病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求既要注意(zh y)病历的法律要求，也要注意(zh y)病历的质控要求第十五页，共八十四页。七大变化(binhu)(binhu)（特点）基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊(jzhn)留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访

9、视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。第十六页，共八十四页。保证(bozhng)(bozhng)病历的真实性医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得(bu de)完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历第十七页，共八十四页。病历文书(wnsh)(wnsh)种类和内容要完整病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、

10、处置及效果注意医疗行为的“印证”比如，病程中提到某具体辅助(fzh)检查，有相应医嘱，有相应检查报告单第十八页，共八十四页。如何(rh)(rh)保证打印病历的真实性及时打印并签字病程记录等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表(dibio)共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历时间、封存病历时间予以记录第十九页，共八十四页。侵权责任法与医疗(ylio)执业关联性要点 什么情况下赔偿什么情况下不赔偿如果必须赔偿，赔偿什么项目(xingm)如何处理才能保证赔得合理第二十页，共八十四页。什么(shn me)情况下赔偿？

11、医疗侵权责任构成法律依据第6条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第54条 患者在诊疗(zhnlio)活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗侵权责任构成要件（4要件）侵害行为、损害后果、因果关系、医疗过错四个要件同时具备，缺一不可第二十一页，共八十四页。侵权责任(zrn)构成的4个要件侵害(qnhi)(qnhi)行为损害(snhi)(snhi)后果因果关系过 错损害后果因果关系过 错第二十二页，共八十四页。医疗过错认定的具体(jt)要求从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定从医疗过程来认定，包括5个环节该做的问诊是否(sh fu)询问该做的检查

12、是否实施该做的会诊实施落实该做的治疗是否到位该做的转诊是否告知并实施第二十三页，共八十四页。病史(bn sh)采集不充分问诊不到位，没有采集到必要(byo)的诊治信息询问到的情况要如实记载不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理不能保证患方陈述的真实性病历记录编造病史涉及商业保险的高血压患者10年高血压病史编造病史的可能原因第二十四页，共八十四页。体检(tjin)不仔细体格检查不细或者不到位，不能充分发现患者的疾病体征虽然不能保证检查方法绝对正确(zhngqu)，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录利用X线诊断骨科疾患，有些骨折必须在

13、特殊位置投照方可显影，有些骨病在早期并无放射学表现，极易导致漏诊或误诊。案例某患者骨盆髋臼骨折合并髋关节脱位，此类损伤极易累及坐骨神经，导致坐骨神经损伤，由于接诊医生未仔细检查病人就在病史中记载双下肢感觉未见异常，患者手术后出现坐骨神经损伤症状并将医院起诉，法院最后认定医院应负一定责任。第二十五页，共八十四页。辅助检查(jinch)与会诊辅助检查(jinch)风险告知不到位，发生损害或者误诊引发纠纷缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单辅助检查相关费用的告知辅助检查对患者健康造成损害或者可能产生的并发症告知辅助检查存在的通病检查手段的局限性不注意告知，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性

14、假阳性的风险会诊存在的问题及法律风险发现有问题（诊断不清，治疗无效，病情危重）应当会诊医学是一门思维科学会诊可以带来诸多好处，最大的好处是对患者有利，对医师可以有效规避法律风险第二十六页，共八十四页。什么(shn me)情况下赔偿？过错推定举证责任倒置附条件举证倒置的实施(shsh)，首先应当是患方对施行举证倒置的条件进行举证，待基础性实施(shsh)确定后，才可以由医疗机构举证第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第二十七页，共八十四页

15、。举证责任倒置在立法层面淡化但在实施(shsh)中可能维持现状医疗(ylio)(ylio)过错因果关系附条件医疗(ylio)(ylio)过错医疗机构提交病历申请医疗技术鉴定20042004年修正年修正违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。三个条件三个条件=第二十八页，共八十四页。理解过错推定(tu dn)的三个条件违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定立法缺陷，本身就是过错，因此，实际上不是举证倒置患方举证做法医疗行为是否(sh fu)在医疗机构许可证核定范围医师是否有执业资格及其他专门资格护士是否有执

16、业资格及其他专门资格医技人员是否有相关资质第二十九页，共八十四页。理解(lji)过错推定的三个条件隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料隐匿有，隐藏，不提供，故意拒绝提供有，不提供，故意由于要证明医方有病历而故意不提供，举证难度(nd)大，对患方举证不利讨论医方不提供病历有没有风险？第三十页，共八十四页。答案(d n)这是一个矛盾的问题根据(gnj)侵权责任法第58条第2，3项，患方举证不能，不能推定医疗行为有过错根据侵权责任法第58条第1项，及第61条，医院没有保管好病历，医院又违反国家的法律、法规、规章，又可以推定医疗行为有过错第三十一页，共八十四页。理解过错推定(tu dn)的三个条件伪造

17、、篡改或者销毁病历资料 伪造无中生有，故意造假篡改由此改为彼，故意做假销毁从有变无，故意毁灭由于要证明病历中的缺陷是恶意为之，提供不了病历也是恶意为之，举证难度大，对患方举证不利对医方而言，不规范的修改有充分(chngfn)辩解的余地第三十二页，共八十四页。理解(lji)过错推定的三个条件患方举证的负担加重，一般会采取以下措施网上查证是否非法行医在病历上直接挑毛病，如：涂改(tgi)寻找证人否定医疗机构病历秘密录音录像否定医院病历第三十三页，共八十四页。什么情况(qngkung)下不赔偿？需要关注的法条侵权法第三章（第26-31条）第26条 被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任

18、。共同过错共同过错共同过错共同过错减轻责任减轻责任减轻责任减轻责任 人流术患者隐瞒病史的案例人流术患者隐瞒病史的案例人流术患者隐瞒病史的案例人流术患者隐瞒病史的案例第27条 损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任。受害人故意受害人故意受害人故意受害人故意无责任无责任无责任无责任 患者自杀的案例患者自杀的案例患者自杀的案例患者自杀的案例 第28条 损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。第三人侵害第三人侵害第三人侵害第三人侵害第三人责任第三人责任第三人责任第三人责任 车祸车祸车祸车祸(chhu)(chhu)重复赔偿诉讼案例重复赔偿诉讼案例重复赔偿诉讼案例重复赔偿诉讼案例第三十四页，共八

19、十四页。患者(hunzh)自杀患者(hunzh)发生自杀原因分析患者精神异常患者对疾病治疗丧失信心、悲观厌世患者难以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自杀责任的承担自杀的主要责任应当由自己来承担其他地方发生的自杀，往往也有患者自负其者，给他人造成损害的，家属可能还要承担他人的损害赔偿责任例外，他人可能有救助的义务第三十五页，共八十四页。患者(hunzh)自杀与医疗机构责任问题医疗机构有无(yu w)保证患者不自杀的义务？患者在医疗机构自杀，医疗机构承担责任的前提未尽到合理安全保障义务患者在医疗机构自杀，医疗机构免责的条件已经尽到合理的安全保障义务医疗机构通过设立陪护规避风险第三十六页，共八十四

20、页。医疗机构通过设立配合规避(gub)风险在患者入院须知中增加患者住院期间，如果医护人员认为患者应当设立陪护，请家属(jish)配合设立陪护什么样的病人可以设立陪护人员精神病人间歇性精神病人、脑病精神异常有自杀倾向者未成年人（未满十周岁）老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人第三十七页，共八十四页。陪护(pi h)风险告知书病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责 具体内容可参见护理执业风险护理执业风险(fngxin)防范指南防范指南第三十八页，共八十四页。患者(hunzh)自杀应急预案（1）发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及主管医师检查患者病室内环

21、境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品，应当予以没收；锁好门窗，防治意外。告知陪护家属24小时监护，不得离开。详细交接班，密切注意患者心理变化，准确掌握(zhngw)患者的心理状态。查找患者自杀原因，有针对性地做好心理护理，尽量减少不良因素对患者的影响。第三十九页，共八十四页。患者(hunzh)自杀应急预案（2）发现患者自杀，通知医师立即奔赴现场，判断患者是否具有抢救价值，如有，应当立即就近抢救。保护现场，包括病室及自杀处。保护患者的遗物，在警察和家属解除之前，其他人不得进入、接触(jich)。通知医务处或总值班，听从安排和处理。做好家属的安慰工作。第四十页，共八十四页。什么情况(qngkun

22、g)下不赔偿？需要关注的法条侵权法第三章（第26-31条）第29条 因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。法律另有规定的，依照其规定。不可抗力（难以预测，难以预防，难以避免）不可抗力（难以预测，难以预防，难以避免）不可抗力（难以预测，难以预防，难以避免）不可抗力（难以预测，难以预防，难以避免）无责任无责任无责任无责任 地震，海啸地震，海啸地震，海啸地震，海啸 120120出勤途中被堵困在途中导致产妇不治身亡的案例出勤途中被堵困在途中导致产妇不治身亡的案例出勤途中被堵困在途中导致产妇不治身亡的案例出勤途中被堵困在途中导致产妇不治身亡的案例第30条 因正当防卫造成损害的，不承担责任。正当防卫超过必

23、要的限度，造成不应有的损害的，正当防卫人应当(yngdng)承担适当的责任。正当防卫正当防卫正当防卫正当防卫无责任无责任无责任无责任第四十一页，共八十四页。什么情况(qngkung)下不赔偿？需要关注的法条侵权法第三章（第26-31条）第31条 因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承担责任或者给予适当补偿。紧急避险采取措施不当或者超过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当(yngdng)承担适当的责任。紧急避险紧急避险紧急避险紧急避险无责任无责任无责任无责任第四十二页，共八十四页。什么(shn me)情况下不赔偿？需要关注的法条侵权

24、法第七章（60条）第60条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时(dngsh)的医疗水平难以诊疗。第四十三页，共八十四页。患者或者患者或者患者或者患者或者(huzh)(huzh)其近亲属其近亲属其近亲属其近亲属不配合医疗机构进行符不配合医疗机构进行符不配合医疗机构进行符不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗合诊疗规范的诊疗合诊疗规范的诊疗合诊疗规范的诊疗医务人员在抢救生命垂医务人员在抢救生命垂危的患者危的患者(hunzh)(hunzh)等

25、紧急等紧急情况下已经尽到合理诊情况下已经尽到合理诊疗义务疗义务限于当时的医疗水平限于当时的医疗水平限于当时的医疗水平限于当时的医疗水平(shupng)(shupng)难以诊疗难以诊疗难以诊疗难以诊疗侵权责任法第侵权责任法第6060条条条例第条例第3333条条因患方原因延误诊疗导因患方原因延误诊疗导致不良后果的致不良后果的在紧急情况下为抢救垂在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果医学措施造成不良后果的的 在医疗活动中由于患在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外质特殊而发生医疗意外的；的；在现有医学科学技术在现有医学

26、科学技术条件下，发生无法预料条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后或者不能防范的不良后果的果的 无过错输血感染造成无过错输血感染造成不良后果的不良后果的 因不可抗力造成不良因不可抗力造成不良后果的后果的 第四十四页，共八十四页。免予赔偿三种情形(qng xing)理解及运用扩展患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据患者住院须知 符合诊疗规范的诊疗诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也包括不成为的行业认可的规范强化(qinghu)医方告知义务医护人员勤记录但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第四十五页，共八十四页。患

27、者住院须知(xzh)的基本要求内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去例如(lr)：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、设立配合、配合医疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝两联制（复写），一联存病历，一联交予患方患者本人及家属签字第四十六页，共八十四页。免予赔偿三种情形(qng xing)理解及运用扩展患方不配合例举患方不同意医方建议，拒绝留观患方不同意医方建议，放弃治疗患方不同意医方建议，拒绝必要检查(jinch)患方不同意医方建议，拒绝必要治疗患方私自停药患方私自拔管患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物第四十七页，共八十四页。免予赔偿(pichng)三种情形理解及运用扩展患方不配

28、合例举患方未经医护人员同意，私自外出(wi ch)患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀讨论患方不交费，医方是否可以停止治疗？第四十八页，共八十四页。患方拒绝在病历(bngl)上签字的处理由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字，录音，第三方见证医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效哪些病历文书需要患方签字（55）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方(y fn)当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。第四十九页，共八十四页。免予赔偿三种情形理解(lji)及运用扩展医务人员

29、在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务免责的条件紧急情况已尽合理诊疗义务紧急情况例举(l j)急诊急救术中大出血第五十页，共八十四页。免予赔偿三种(sn zhn)情形理解及运用扩展限于当时(dngsh)的医疗水平难以诊疗当时的医疗水平：当时，当地，同类别医疗机构，同类医务人员难以诊疗：不能确诊，不能治愈例举患者病情异常患者体质特殊现有科学技术水平的局限性第五十一页，共八十四页。免予赔偿(pichng)三种情形理解及运用扩展例举（续）已经尽到诊疗(zhnlio)义务的误诊误治无过错输血不可抗力（不能预见，不能防范，不能避免）讨论患者住院期间，感染超级细菌，最终不治身亡，医疗机构有无

30、责任？第五十二页，共八十四页。赔偿(pichng)哪些项目赔偿项目的法律依据第16条 侵害他人造成人身损害的，应当(yngdng)赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当(yngdng)赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当(yngdng)赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第22条 侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十三页，共八十四页。赔偿(pichng)哪些项目赔偿项目计算最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2004年5月1日实施）具体赔偿项目（三大类）实际损失：医疗

31、费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少(jinsho)的收入。残疾费用：残疾生活辅助具费、残疾赔偿金和精神损失费 死亡费用：丧葬费、死亡赔偿金和精神损失费 第五十四页，共八十四页。如何处理(chl)才能保证赔得合理凭据计算需要排除的费用从其他地方已经报销的费用治疗自身(zshn)基本的费用注意避免重复赔偿残疾赔偿金 v.残疾者扶养人的扶养费死亡赔偿金 v.死者生前扶养人的扶养费残疾赔偿金 v.后续治疗费共同侵权中患者已经从其他侵权人处获得足额赔偿，又以同样损失起诉医疗机构第五十五页，共八十四页。如何(rh)处理才能保证赔得合理已获赔偿再起诉，为什么不支持？一事不二赔人身

32、损害赔偿的实质是赔偿损失，而不是赔偿组织器官(qgun)，损失已经得到弥补，不再存在损失相关的票据已经报销，使用发票复印件索赔不符合财务制度共同侵权人之一全部赔偿，取得向其他侵权人索赔的权利，可以向医疗机构索赔侵第14条第2款：支付超出自己赔偿数额的连带责任人，有权向其他连带责任人追偿。侵第18条第2款：被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。第五十六页，共八十四页。形形色色(xng xng s s)的误诊误治纠纷 何为误诊？做出的诊断与最后确证诊断不一致。诊断正确与否具有相对性误诊责任认定误诊只是一种客观状态，是一种结果，并

33、不表明医师就有过错，有责任是否有责任，应当(yngdng)看诊断者在诊断过程中是否尽到其应尽的义务第五十七页，共八十四页。案例(n l)：早孕误诊某患者因感冒就医，医师按照诊疗规范给患者开出治疗处方，其中含有(hn yu)孕妇慎用的抗生素。患者使用后1周感冒痊愈，但却查出患者早孕反应呈阳性，由于使用了可能对胎儿致畸的药物，最终选择人流术。患者起诉医院索赔第五十八页，共八十四页。案例：检查结果(ji gu)不一致某孕妇生下一名体重6.5kg的新生儿，在产科期间发现新生儿皮肤轻度黄染，肝功能检查异常，黄疸指数异常（科室仪器检测），诊断(zhndun)为病理性黄疸，随转入新生儿课治疗。治疗几天后，在

34、新生儿科检查黄疸指数正常，转回产科。但产科的仪器检测黄疸指数仍然异常。患儿家长以医院仪器不准确，误诊为由，起诉索赔第五十九页，共八十四页。误诊(w zhn)纠纷防范“倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾”实质性的要求提高诊疗技术，增强医师责任心问诊到位，检查仔细形式(xngsh)上的要求有病历记载，并能够反映当时的就诊情况门诊患者的诊断，要留有余地医嘱一定要有随诊要求某医院铊中毒案件第六十页，共八十四页。如何(rh)防止病人隐匿门诊病历门诊病历两种形式并存门诊病历两种形式并存挂号：所有病人就诊挂号：所有病人就诊(ji zhn)须有病历须有病历售出的门诊病历手册须加盖当日戳分诊须盖分诊戳，并有时间

35、和科别分诊须盖分诊戳，并有时间和科别医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不例外医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不例外门诊病历制度公开，接受社会监督门诊病历制度公开，接受社会监督基层医院可以在基层医院可以在“门诊病人登记本门诊病人登记本”上注明上注明“有关有关病情及诊疗情况见患者自带病历手册病情及诊疗情况见患者自带病历手册”第六十一页，共八十四页。医疗(ylio)执业资格问题医疗机构的资质有没有相应的诊疗科目医疗机构执业许可证相关法律(fl)规定医师的资质执业医师证特殊岗位证医师外出会诊 vs.医师走穴医师外出会诊暂行规定法律风险患方律师“三步曲”违规易被认定为医疗侵权而赔偿因涉嫌“

36、欺诈”而要求双倍赔偿非法行医第六十二页，共八十四页。医疗执业资格纠纷(jifn)案例2006年初，时年49岁的北大医学教授熊卓为因腰腿疼痛，到北大医院门诊接受保守治疗。1月18日，其X光检查结果显示：腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4椎体度滑脱伴峡部裂。1月23日，医院为其行腰椎管减压，椎弓根钉内固定(gdng)、植骨融合术。手术很顺利。1月31日凌晨死亡。第六十三页，共八十四页。因后续(hux)纠纷引发的纠纷诊断证明书书写不规范引发医疗纠纷患者大多伴有事故责任纠纷和保险理赔，诊断证明书是其重要的法律依据和理赔依据。其对伤情的判定(诊断)、下一步的治疗、是否需要专人护理、是否需要全休及全休

37、的时间、应注意的事项等要素应实事求是准确填写，否则，易引起患者或事故责任方的异议，引发纠纷。患方经常要求写因果关系、造成(zo chn)残废、需专人陪护、无法从事原工作等第六十四页，共八十四页。开具(ki j)诊断证明等医学文书的要求执业医师法第23条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者(huzh)销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者(huzh)与执业类别不相符的医学证明文件。在法律的原则下方便患者，内容尽可能详细、具体，复合患者的诉讼要求。第六十五页，共八十四页。并发症参见的容易引起纠纷的

38、并发症（以骨科为例）麻醉意外深经脉血栓骨折不愈合术后感染骨筋膜室综合征并发症是否承担责任强调难以避免的并发症不承担责任侵第60条第三项：限于当时(dngsh)的医疗水平难以诊疗的法谚云：法律不强人所难第六十六页，共八十四页。骨科(k)并发症案例骨筋膜室综合征案例某患者因车祸损伤致胫膝骨开放性骨折，疼痛、肿胀而入院的病例中，医生在行胫骨骨折切开复位内固定术后，给予石膏管型固定，后患者诉小腿疼痛，医生未作认真检查就告知病人为手术切口疼痛，在第二天患者出现了足趾青紫后，才打开石膏并切开减压，但己丧失早期最佳机会，最终导致患者因小腿骨筋膜室综合征被截肢。作为一名骨科医师(ysh)，小腿骨筋膜室综合征这

39、一小腿骨折的临床常见并发症本应被预见并加以防范，而本例中的医生未能预见，也没有对可能发生的小腿骨筋膜室综合征采取防范措施，在手术后又疏于观察，故构成了医疗过失。第六十七页，共八十四页。并发症难以避免如何(rh)认定？由鉴定机构认定鉴定认定的依据病历+当事人陈述该尽的义务尽到没有？术前是否预计到该并发症术中是否采取措施避免该并发症的发生出现并发症后是否及时(jsh)发现、及时(jsh)诊断、及时(jsh)救治救治的医疗手段是否符合常规第六十八页，共八十四页。手术标本的处理(chl)纠纷（1）骨科手术涉及大量术后人体组织标本，对这些标本如何处理？案例：某糖尿病患者截肢术后标本纠纷某患者因糖尿病致左

40、下肢坏死(hui s)无法保留，遂到某三甲医院行手术切除，手术顺利，术后患者家属要求医院将切下的患者下肢带回家，被医院拒绝而发生纠纷第六十九页，共八十四页。手术标本的处理(chl)纠纷（2）手术同意书中增加以下条款以杜绝类似现象的发生：手术切下的比较大的人体标本所有权归患者，但如果患者患有传染性疾病可能造成传染病传播(chunb)的，由医疗机构按照传染病防治法和医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。经查患者未患有传染病的，手术标本处理方式有两种:(1)较大的手术标本可由患者自行处置；(2)患者也可授权医院代为处置，医院可以按照有关规定，按医疗废弃物处理。对于本人的手术标

41、本，本人自愿选择以上第种处置方式。如患方对于手术标本处置未予表态的，应当视为患者授权医院对手术标本按照相关规定进行处置。第七十页，共八十四页。患者(hunzh)隐私权及维护医院侵犯患者隐私权的案例患者隐私权的概念患者隐私权的范围身体相关的隐私(yn s)生活相关的隐私患者隐私权保护的难度医疗机构侵犯患者隐私权，泄露患者个人信息，将可能面临“三维立体”责任第七十一页，共八十四页。患者隐私权的立体(lt)保护卫生行政机关追求医疗机构及其医务人员的行政责任（执业医师法、护士条例）侵第62条：医疗机构及其医务人员应当对患者(hunzh)的隐私保密。泄露患者(hunzh)隐私或者未经患者(hunzh)同

42、意公开其病历资料，造成患者(hunzh)损害的，应当承担侵权责任。刑法修正案（七）第253条“出售、非法提供公民出售、非法提供公民个人信息罪个人信息罪”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。第七十二页，共八十四页。病房(bngfng)管理中的纠纷患者行动不便，长期卧床引发的一系列问题案例：某骨折迁延不愈患者被强奸案 某中年女性患者，因骨折到某医疗机构接受内固定术，术后出院，但不能如期愈合，后与医院发生纠纷，家属将病人抛弃在医

43、院不管，医院长期对其进行(jnxng)治疗和护理。但后来该病人意外怀孕，提出在病房住院期间被其他病人的陪床家属强奸。第七十三页，共八十四页。高危(o wi)医疗纠纷病例识别患者死亡者低收入阶层的患者孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者在与医务人员接触中已有不满情绪者预计手术等治疗效果不佳者本人对治疗期望值过高者对交代病情中表示难以理解(lji)者有感染征兆或已发生院内感染者第七十四页，共八十四页。高危医疗纠纷病例(bngl)识别病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者住院预交金不足者已经产生医疗欠费者需使用贵重自费药品(yopn)或材料者由于交通事故有可能推诿责任者患者选医师诊疗者特殊身份的患者其他可

44、能引发医疗纠纷的情况第七十五页，共八十四页。患者死亡病例(bngl)的处理这类病例发生医疗纠纷的风险比较高纠纷防范(fngfn)策略及时书写相应的病历告知及实施病历封存告知患者家属尸体解剖事项第七十六页，共八十四页。尸体解剖重要性的告知(o zh)与记录（1）尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于(duy)鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法

45、院往往认定由医疗机构担责。第七十七页，共八十四页。尸体解剖重要性的告知(o zh)与记录（2）第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属对死因提出异议，或者当时发生了医疗纠纷医疗机构履行告知尸体解剖的义务告知的内容包括：法律相关(xinggun)规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录，或者印制格式化的尸体解剖告知书第七十八页，共八十四页。尸体解剖重要性的告知(o zh)与记录（3）患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能影响医疗鉴定的实施，如何补救？患者在院内死亡，医院有告知(o zh)缺陷，患方不认可死因诊断强调医院诊断患者死亡原因的科学性其

46、他资料印证诊断，如病历第七十九页，共八十四页。尸体解剖重要性的告知(o zh)与记录（4）第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没有对死因(s yn)提出异议，当时也未发生了医疗纠纷，家属将患者尸体处理死因不明的举证应当在患方医疗事故处理条例第18条规定了尸检内容，公开的法律应当视为患方知悉少数法院判决采用证据持有容易度理论加以判断应对策略恢复或者修改死亡通知书第八十页，共八十四页。医院患者(hunzh)死亡通知书患者家属：患者于年月日时分，因（疾病诊断）在我院经抢救无效死亡。根据卫生部尸体解剖规则的要求，建议患者家属对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊断；如患方没有明确表态，视为放弃解剖。特此告

47、知 医院 年月日第八十一页，共八十四页。尸体解剖重要性的告知(o zh)与记录（5）第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生纠纷患者家属须承担死因不明的责任医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提出的死因诊断相对抗(dukng)的诊断，导致鉴定陷入困难，难以进行。第八十二页，共八十四页。第八十三页，共八十四页。内容(nirng)总结新形势下医师执业风险与棘手医患纠纷防范与处理。增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书。疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。医疗侵权责任构成要件（4要件）。举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据。造成(zo chn)残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。残疾费用：残疾生活辅助具费、残疾赔偿金和精神损失费。患者大多伴有事故责任纠纷和保险理赔，诊断证明书是其重要的法律依据和理赔依据。谢谢第八十四页，共八十四页。