医学专题—心肺脑复苏-心律失常.ppt

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1、心肺(xn fi)(xn fi)脑复苏杨拔贤 张欢北京大学人民医院第一页，共五十八页。复苏技术发展的重要(zhngyo)(zhngyo)概念复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡(swng)期的病人重新获得生命的急救措施CPRCPRCPCRCPCR第二页，共五十八页。qq心脏停搏表现为三种(sn zhn)(sn zhn)类型心室纤颤 (ventricular fibrillation)心脏停顿 (ventricular standstill)机电分离 (electro-mechanical dissosiation)第三页，共五十八页。心室(xnsh)(xnsh)纤颤第四页，共五十八页。心跳(xn

2、 tio)(xn tio)骤停的诊断神志突然消失(xiosh)大动脉搏动消失(颈总动脉，股动脉)自主呼吸消失呼气末CO2分压(ETCO2)测不到(全麻或气管插管)第五页，共五十八页。第六页，共五十八页。CPCR的阶段划分及主要(zhyo)步骤第七页，共五十八页。三个复苏阶段的主要三个复苏阶段的主要(zhyo)(zhyo)内内容容第八页，共五十八页。尽早(jn zo)(jn zo)开始复苏是CPCR成功的关键心跳(xn tio)(xn tio)停止后 4 min 内开始BLS，8 min 内开始 ALS，复苏成功率最高。复苏成功率最高。心跳停止的时间，指循环绝对(judu)(judu)停止的时间

3、，即心跳停止到开始心脏按压的时间。第九页，共五十八页。提倡提倡(tchng)早期除颤早期除颤 如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤,并在除颤前后进行有效的CPR,将使复苏成功率成倍提高。因此(ync)，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏,应首先电话求助,然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。第十页，共五十八页。尽早识别并启动紧急医疗服务尽早识别并启动紧急医疗服务(fw)(fw)系统系统(EMS)(EMS)；尽早进行尽早进行CPRCPR；尽早以除颤器除颤；尽早以除颤器除颤；尽早进行高级生命支持。尽早进行高级生命支持。临床和流行病学研究证实临床和流行病学研究证实,4

4、,4个个环节中早期环节中早期(zoq)(zoq)电除颤是挽电除颤是挽救病人生命最关键的环节。救病人生命最关键的环节。第十一页，共五十八页。复苏复苏(f s)(f s)步步骤骤发现病人失去知觉后：轻摇并呼叫，判断神志状态（10秒）迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），背部腰部），背部(bi b)(bi b)衬托硬物衬托硬物跪或站在病人肩部，开始复苏第十二页，共五十八页。BLS的主要(zhyo)(zhyo)任务第十三页，共五十八页。Airway：保持(boch)(boch)

5、呼吸道通畅呼吸道梗阻的常见原因(yunyn)(yunyn)：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞方法：尽量清除堵塞 仰头举颏（托下颌）仰头举颏（托下颌）第十四页，共五十八页。呼吸道梗阻呼吸道梗阻(gngz)(gngz)仰头举颏仰头举颏托下颌托下颌(xih)(xih)第十五页，共五十八页。徒手维持气道通畅(tngchng)三步曲：1.头后仰2.前移并托起下颌3.开口第十六页，共五十八页。Breathing：进行：进行(jnxng)有效人工呼有效人工呼吸吸口对口（鼻）人工呼吸是 BLS 应用最为广泛的人工呼吸方法。呼出气氧浓度为16.317；对于(duy)原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，S

6、aO2高于90%。应避免过度通气而导致心输出量下降。注意防止出现返流和误吸。第十七页，共五十八页。第十八页，共五十八页。第十九页，共五十八页。Circulation：建立：建立(jinl)有效的人工循有效的人工循环环q心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动(bdng)预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变第二十页，共五十八页。A AB B第二十一页，共五十八页。胸外心脏胸外心脏(xnzng)按压按压（external chest compression）原理(yunl)：胸泵机制，心泵机制。心泵机制:心室受胸骨和脊柱

7、的挤压而泵血。胸泵机制:胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸。第二十二页，共五十八页。开胸心脏开胸心脏(xnzng)按压按压（open chest compression）MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正 常跳动心脏100100100100胸 外心脏按压7-23190-30（平均9）3-4开 胸心脏按压4552 60 50 不同心脏(xnzng)按压方法对 心脑灌注的影响第二十三页，共五十八页。胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌(xnj)的

8、需要。开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。第二十四页，共五十八页。开胸心脏开胸心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)按压按压更好地维持血流动力学稳定。更好地维持血流动力学稳定。由由胸胸外外心心脏脏按按压压改改为为胸胸内内按按压压可可使使CICI、冠冠脉脉及及大大脑脑的的灌灌流流得得到到改改善善：CICI可可达达正正常常者者的的52%52%，冠冠脉脉血血流流量量可可达正常者的达正常者的50%50%以上，脑血流量可达正常者的以上，脑血流量可达正常者的60%60%以上

9、。以上。不不仅仅更更容容易易激激发发(jf)(jf)自自主主心心跳跳的的恢恢复复，且且对对CVPCVP和和颅颅内内压压的的影响较小，有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护。影响较小，有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护。第二十五页，共五十八页。开胸心脏(xnzng)(xnzng)按压的指证对对于于胸胸廓廓严严重重畸畸形形，胸胸外外伤伤引引起起的的张张力力性性气气胸胸，多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折，心心包包填填塞塞，胸胸主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂需需要要立立即即进进行行体体外外循循环环者者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应首选直接心脏按压。以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应首选直接心脏按压

10、。胸胸外外按按压压效效果果不不佳佳并并超超过过10min10min，如如具具备备开开胸胸条条件件应应采采用用直直接接心心脏脏按按压压。在在手手术术室室内内，应应于于胸胸外外心心脏脏按按压压的的同同时时，积积极极(jj)(jj)作作开开胸胸的的准准备备，一一旦旦准准备备就就绪绪而而胸胸外外心心脏脏按按压压仍仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。第二十六页，共五十八页。开胸切口开胸切口开胸心脏挤压方法第二十七页，共五十八页。Defibrillation：电除颤：电除颤第二十八页，共五十八页。电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均

11、匀一致地进行复极，然后由窦房结发放(ffng)冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。第二十九页，共五十八页。第三十页，共五十八页。未进行(jnxng)CPR,延迟除颤早期(zoq)CPR，延迟除颤早期(zoq)CPR，早期(zoq)除颤早期CPR，早期除颤，早期CPCR存活率存活率第三十一页，共五十八页。成人小儿胸外除颤胸外除颤 200 J 200 J300 J 300 J 360 J360 J2 J/kg2 J/kg胸内除颤胸内除颤20 20 80 J80 J5 5 50 J50 J第三十二页，共五十八页。胸

12、内除颤胸内除颤胸外除颤胸外除颤电极位置电极位置A:A:胸骨右缘锁骨下胸骨右缘锁骨下 B:B:左乳头外侧左乳头外侧(wi c)(wi c)腋中线腋中线AB第三十三页，共五十八页。第三十四页，共五十八页。ALS的主要(zhyo)(zhyo)任务第三十五页，共五十八页。Airway建立建立(jinl)人工气道人工气道放置放置(fngzh)口咽通气口咽通气道道放置口咽或鼻咽通气放置口咽或鼻咽通气(tng q)道，对维持呼吸道通畅较为容道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。第三十六页，共五十八页。口咽通气口咽通气(tng(tng q)q

13、)道道为为了了获获得得最最佳佳肺肺泡泡通通气气和和供供氧氧，或或需需要要(xyo)(xyo)行行机机械械通通气气治治疗疗者者，应应施施行行气气管管内内插插管管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。插管喉镜插管喉镜(hu(hu jn)jn)口咽通气道口咽通气道插管喉镜插管喉镜简简易易呼呼吸吸器器气气管管内内插插管管第三十七页，共五十八页。Breathing以人工呼吸以人工呼吸(rngnghx)器或呼吸机器或呼吸机进行更有效的机械通气进行更有效的机械通气第三十八页，共五十八页。Circulationp静脉穿刺置

14、管：静脉给予药物和输液；及时采血样进行化验检查(jinch)；中心静脉穿刺置管可监测CVP，以指导临床治疗；外周(前臂、手、颈外静脉)和中心静脉(颈内、锁骨下、股静脉)穿刺。第三十九页，共五十八页。p药物治疗：防治心律失常(arrhythmia)纠正酸碱失衡和电解质紊乱补充(bchng)(bchng)体液第四十页，共五十八页。给药途径给药途径(tjng)(tjng)第四十一页，共五十八页。药物药物药理作用药理作用适应证适应证成人剂量成人剂量肾上腺素肾上腺素（首选）（首选）增加心、脑灌注压增加心、脑灌注压 增强心肌收缩力增强心肌收缩力 利于自主心律恢复利于自主心律恢复 心室细颤转为粗颤心室细颤转

15、为粗颤AsystoleAsystoleVf/VTVf/VTPEAPEA 1.0 mg i.v.1.0 mg i.v.间断追加，间断追加，不超不超35min35min 0.010.02 mg/kg0.010.02 mg/kg，每，每5min5min重复重复 可气管内给药可气管内给药阿托品阿托品 降低心肌迷走张力降低心肌迷走张力 提高窦房结兴奋性提高窦房结兴奋性窦缓窦缓,AVBAVB 0.51.0 mg0.51.0 mg i.v.i.v.可气管内给药可气管内给药利多卡因利多卡因 抑制室性异位节律抑制室性异位节律 提高心室纤颤阈值提高心室纤颤阈值室早，室速，反复室早，室速，反复纤颤需反复除颤者纤颤需

16、反复除颤者 1 11.51.5mg/kg i.v.mg/kg i.v.，2 2 4mg/kg4mg/kg持续静滴持续静滴 可气管内给药可气管内给药碳酸氢钠碳酸氢钠纠正代酸纠正代酸心跳停搏久，血气心跳停搏久，血气分析显示代酸分析显示代酸Mmol=SBEMmol=SBEkg/4kg/4常用常用(chn yn)(chn yn)药物药物第四十二页，共五十八页。第四十三页，共五十八页。第四十四页，共五十八页。NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率；使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取；HCO3-与H+反应生成(shn chn)H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒；导

17、致pH增高，低钾，引起严重心律失常；使血浆成高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿；使同时输入的儿茶酚胺灭活。心跳停止时间超过10min，pH 7.20；心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾；孕妇(ynf)心跳停止，pH 2mmol/kg）是有害的：）是有害的：使用使用NaHCO3的适应证是：的适应证是：心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气第四十五页，共五十八页。体液体液(ty)治疗治疗低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定。循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢产物(chnw)蓄

18、积。扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件。晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善组织灌流和微循环。第四十六页，共五十八页。通通过过BLSBLS和和ALSALS，病病人人的的呼呼吸吸和和循循环环功功能能(gngnng)(gngnng)虽虽开开始始恢恢复复，但但仍仍不不稳稳定定，应应尽尽快快查查明明并并尽尽力力排排除除导导致致心心脏停搏的原发因素，同时制定进一步的治疗措施。脏停搏的原发因素，同时制定进一步的治疗措施。了解病史，加强监测(呼吸、血流动力学、心电图、电解质、血糖以及动脉血气分析)。第四十七页，共五十八页。复苏(f s)(f s)后治疗(PRT)的主要任务第四十八页，共五十八页。维持

19、良好的呼吸功能 确保循环功能的稳定(wndng)(wndng)防治肾功能衰竭 脑复苏 第四十九页，共五十八页。脑复苏脑复苏(f s)第五十页，共五十八页。脑复苏的原则脑复苏的原则 防治和缓解脑水肿和颅内压增高；避免脑组织的再灌注损伤；保护(boh)脑细胞的成活。第五十一页，共五十八页。脱水、降温和大剂量肾上腺皮质激素是目前防治(fngzh)急性脑水肿的有效措施。脱水：脱水：应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加(zngji)出量完成；不应减少血管内液和/或限制入量。渗透性利尿(甘露醇)强效利尿药(速尿)第五十二页，共五十八页。降温降温(jing wn)(jing wn)第五十三页，共五十八页

20、。降温的重点是脑组织，在降温的重点是脑组织，在大血管大血管(xugun)(xugun)经过的部位经过的部位可放置冰袋可放置冰袋第五十四页，共五十八页。理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。应用宜尽早开始(kish)，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100200mg，以后用地塞米松2030mg/24h。一般使用34日即可全部停药，以免发生并发症。肾上腺皮质激素第五十五页，共五十八页。脑复苏的其他(qt)措施第五十六页，共五十八页。Intensive Care重症监测(jin c)(jin c)治疗，防治 MOF维持循环功能的稳定维持循环

21、功能的稳定维持良好维持良好(lingho)(lingho)的呼吸功的呼吸功能能防治肾功能衰竭防治胃肠道出血防治胃肠道出血第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结心肺脑复苏。大动脉搏动消失(颈总动脉，股动脉)。瞳孔放大在循环完全停止后才出现，不应等其出现后再确诊。胸外心脏按压：病人仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面(pngmin)。原理：胸泵机制，心泵机制。胸外按压效果不佳并超过10min，如具备开胸条件应采用直接心脏按压。早期CPR，早期除颤。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。首选上腔静脉系统和中心静脉。使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取第五十八页，共五十八页。