医学专题—危重病人营养支持的合理性和有效性.ppt
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1、危重病人营养(yngyng)支持的合理、有效第一页,共五十七页。营养支持途径的选择,可以(ky)分为四个阶段20世纪70年代:当病人需要营养支持时,首选静脉营养20世纪80年代:当病人需要营养支持时,首选 周围(zhuwi)静脉营养20世纪90年代:当肠道有功能且能安全使用时,首选它如今:应用全营养支持,首选EN,必要时PN+EN第二页,共五十七页。一.危重症与营养(yngyng)支持第三页,共五十七页。危重危重(wi zhng)疾病状态下的代谢改疾病状态下的代谢改变变 创创伤伤感感染染(gnrn)严严重重应应激激 细胞细胞因子因子神经神经(sh(sh njngnjng)介质介质激素激素 糖代
2、谢异糖代谢异常常 脂肪分脂肪分解解 蛋白质蛋白质消耗消耗三大代谢明显活跃,以消耗性代谢为主、合成代谢减退而出现负氮平衡,第四页,共五十七页。l改善病人的营养状态改善病人的营养状态l维持细胞维持细胞(xbo)的代谢和组织器官的结构与功能的代谢和组织器官的结构与功能l调节重症病人的代谢与免疫状态调节重症病人的代谢与免疫状态l调控神经内分泌等功能调控神经内分泌等功能l降低降低 医院获得性感染,降低病死率医院获得性感染,降低病死率l缩短住缩短住ICU时间时间营养支持营养支持(zhch)(zhch)(zhch)(zhch)在在ICUICU治疗中作治疗中作用用第五页,共五十七页。现代临床营养支持:通过代谢
3、调理和免疫功能调节,从“结构支持”向“功能支持”发展,早期临床营养支持:多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充“发挥药理学营养”1.营养支持(zhch)的概念的发展第六页,共五十七页。2.危重病人营养(yngyng)支持的目的总目标:供给细胞代谢所需要的能量与营养(yngyng)底物,维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力。PS:病人对于补充的蛋白质的保存能力很差,营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成(zchn)改变。第七页,共五十七页。治疗时应该考虑:如何通过合理营养供给,影响危重症预后;如何发挥营养素的药理作用
4、,(如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫(miny)状态,从而影响疾病的发展与转归)“营养支持”“营养治疗”第八页,共五十七页。3.危重病人营养支持(zhch)原则 复苏早期:血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段,均不是开始营养(yngyng)支持的安全时机。第九页,共五十七页。关于许多指南中常提及的营养支持应在营养支持应在“血流动血流动力学稳定后开始力学稳定后开始”的概念,2009 指南似乎比其它阐述更为明确视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏,以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态。第十页,共五十七页。4.营养支持(zh
5、ch)途径与选择原则肠外营养支持(PN):通过外周或中心静脉(jngmi)途径肠内营养支持(EN):通过喂养管经胃肠道途径,且逐渐由PN向EN转换。第十一页,共五十七页。5.危重病人能量(nngling)补充原则 不同疾病状态(zhungti)、时期以及不同个体,其能量需求亦是不同的“允许性”低热卡(2025Kcal/Kgd)应激早期,合并有全身炎症反应的急性重症病人,“目标喂养”(3035Kcal/Kgd)对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人,病情稳定后的能量补充需要适当(shdng)的增加,第十二页,共五十七页。二.肠外营养(yngyng)支持Parenteral Nutrition第十
6、三页,共五十七页。1.应用(yngyng)指征不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌(jnj);部分肠内与部分肠外营养相结合(适应症)早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡;严重肝功能衰竭,肝性脑病;急性肾功能衰竭存在严重氮质血症;严重高血糖尚未控制?不宜给予第十四页,共五十七页。“PN应当限定在5-7天后,甚至(shnzh)不能耐受少量EN的病人”肠外营养开始的时机?(重症医学(yxu)2011年的大事之一)第十五页,共五十七页。2.PN补充(bchng)的七大营养素及其应用【碳水化合物】是非蛋白质热量(rling)的主要部分,每天需要量100g,一般占非蛋白质热卡的5060
7、第十六页,共五十七页。【脂肪乳剂】脂肪可供给(gngj)较高的非蛋白质热量,可占非蛋白质热量的4050,11.5gkgd。长链脂肪乳剂(LCT)和中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)(目前临床上常选择)第十七页,共五十七页。传统脂肪乳剂不饱和脂肪酸含量少的脂肪乳剂含特定脂肪酸比例的脂肪乳剂SMOFLCT(10%,20%,30%)MCT/LCT(10%,20%)结构脂肪乳(20%)尤文(w-3脂肪乳)大豆油30%,MCT30%,橄榄油25%,鱼油15%第一代第二代第三代第四代第十八页,共五十七页。【氨基酸/蛋白质】以氨基酸液作为肠外营养(yngyng)蛋白质补充的来源,含有各种必需氨基酸(EAA
8、)及非必需氨基酸。蛋白质(氨基酸)的需要量供给至少1.21.5 g/kgday。PS:全身严重感染病人,尽管给予充分的营养支持,仍然不能阻止(zzh)大量的、持续性的蛋白质丢失(在前10天,2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌,以后则更多的来自于内脏蛋白)。第十九页,共五十七页。氨基酸制剂(zhj)主要成分名称剂量(ml)氨基酸量浓度支链氨基酸25010.65g4.26%复方氨基酸(14AA)25021.2g8.48%复方氨基酸(18AA)25017.5g7%复方氨基酸(20AA)50050g10%第二十页,共五十七页。【水、电解质的补充(bchng)】主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷【维生素(脂溶性和
9、水溶性)与微量元素】重症病人血清(xuqng)抗氧化剂含量降低,肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质。第二十一页,共五十七页。3.肠外营养支持途径与选择(xunz)原则经中心静脉(jngmi):经外周静脉营养:低渗透压(成人1200,儿童900)第二十二页,共五十七页。常见液体渗透压1%GS505%GS25010%GS50012.5%GS63150%GS250010%中链脂肪乳129-31520%中链脂肪乳258-31530%中链脂肪乳310尤文278-3401%氨基酸1005%氨基酸5008.5%氨基酸85010%氨基酸87511.4%氨基酸114020%力太92
10、1液体渗透压10%氯化钾26660.9%氯化钠30810%氯化钠3400多种微量元素190025%硫酸镁4166甘油磷酸钠2760安达美1717第二十三页,共五十七页。4.TNA液的配置(pizh)与输入方法TNA液的含义(hny):首先将每日需要的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳混合在一起,并称之为“三合一”。以后将其他的营养成分,按步骤再添加进去,置于一容量为3升的一次性无菌的高分子材料的营养袋中,将其称为全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)配置混合顺序:应注意正确的混合配置顺序营养液的输注方法:如果在室温下保存,营养液在混合后24小时内使用,如果在冷藏的条件下储
11、存,在恢复室温后24小时内必须使用。第二十四页,共五十七页。5.肠外营养(yngyng)的相关并发症1.与导管相关的并发症:气胸、血胸,空气栓塞,导管相关性感染2.代谢性并发症:创伤性糖尿病,补充必须脂肪酸,血氨失衡3.血管方面(fngmin):静脉炎、静脉闭塞第二十五页,共五十七页。三.肠内营养(yngyng)支持Enteral Nutrition第二十六页,共五十七页。机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长 肠道细胞正常分泌肠道细胞正常分泌IgAIgA肠内营养张崇广,中国(zhnu)现代医学杂志2003;13(12):46
12、-47.刺刺激激胃胃酸酸及及蛋蛋白白酶酶分分泌泌第二十七页,共五十七页。如何如何(rh)(rh)保护肠黏膜屏障保护肠黏膜屏障l有效的循环、氧供,保证肠道的血液灌注l供给肠内营养,维护肠粘膜细胞的增殖l组织特需的营养Glnl促进(cjn)细胞生长(生长因子、鱼油)l激活肠道免疫系统l降低肠道细菌的过度增长l促进肠蠕动第二十八页,共五十七页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)座右铭(座右铭(maximmaxim)Ifthegutworks,useit!如果肠道有功能,就应使用肠道。(如果肠道不能工作,想办法(bnf)(bnf)让它工作起来)lIfent
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