医学专题—消化道出血(讲课用).ppt
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1、上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)(upper gastrointestinal hemorrhage)1 1第一页,共九十三页。授课(shuk)(shuk)内容l概念l病因(最常见病因)l临床表现l诊断思路(sl)(sl)l治疗2 2第二页,共九十三页。概 念l l上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血:屈氏(屈氏(TreitzTreitz)韧带以上的消化道,包括)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠食管、胃、十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)或肝胆胰等引起的出血,或肝胆胰等引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变
2、出血亦属此范围。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。l l上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过一般是指数小时内的失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%。3 3第三页,共九十三页。部位部位(bwi)(bwi)与范围与范围4 4第四页,共九十三页。病因1.胃十二指肠溃疡:约占约占50-60%50-60%,其中,其中(qzhng)(qzhng)3/43/4是十二指肠是十二指肠溃疡溃疡出血,出血,溃疡溃疡多为慢性多为慢性溃疡溃疡,以十二指,以十二指肠球部后壁和胃小弯肠球部后壁和胃小弯溃疡溃疡出血多见。出血多见。2.门
3、脉高压症:约占约占25%25%,食道下段和胃底曲张静,食道下段和胃底曲张静脉破裂出血,或门脉高压性胃病出血。脉破裂出血,或门脉高压性胃病出血。5 5第五页,共九十三页。3.出血性胃炎:又称应激性又称应激性溃疡溃疡、糜烂性胃炎、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病,约占急性胃粘膜病,约占5-10%5-10%,有酗酒、服用某些药,有酗酒、服用某些药物,或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为物,或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂,导致大出血。胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂,导致大出血。4.胃癌:约占约占2-4%2-4%,主要为肿瘤,主要为肿瘤(zhngli)(zhngl
4、i)缺血坏死、缺血坏死、糜烂、糜烂、溃疡溃疡侵及血管出血。侵及血管出血。6 6第六页,共九十三页。5.胆道出血:任何任何(rnh)(rnh)原因使血管与胆管相通,血原因使血管与胆管相通,血液流入十二指肠而导致的消化道出血,如肝内局限性感染、液流入十二指肠而导致的消化道出血,如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤,或胆道感染,特点是有胆绞痛、梗阻性肝肿瘤、肝外伤,或胆道感染,特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。黄疸和消化道出血。7 7第七页,共九十三页。食管(shgun)(shgun)疾病1 1、食管曲张静脉破裂、食管曲张静脉破裂(pli)(pli)2 2、食管炎、食管炎3 3、食管溃疡、食管溃疡
5、4 4、食管癌、食管癌5 5、贲门黏膜撕裂综合征(、贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征)综合征)8 8第八页,共九十三页。食管静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)破裂出血9 9第九页,共九十三页。食管静脉曲张破裂(pli)(pli)出血1010第十页,共九十三页。食管(shgun)(shgun)溃疡1111第十一页,共九十三页。食管癌1212第十二页,共九十三页。食管(shgun)(shgun)贲门粘膜撕裂伤伴出血(Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征综合征)1313第十三页,共九十三页。胃、十二
6、指肠(shrzhchng)(shrzhchng)疾病1、急性糜烂性胃炎2、消化性溃疡3、胃癌4、胃动脉硬化(dngmiynghu)(dngmiynghu),Dieulafoy病5、胃血管发育不良1414第十四页,共九十三页。急性(jxng)(jxng)糜烂性胃炎1515第十五页,共九十三页。胃溃疡并出血(chxi)(chxi)1616第十六页,共九十三页。胃癌(wii)(wii)1717第十七页,共九十三页。恒径动脉(dngmi)(dngmi)综合症(Dieulafoy病)1818第十八页,共九十三页。胃动脉(dngmi)(dngmi)出血1919第十九页,共九十三页。胃间质瘤出血(chxi)
7、(chxi)2020第二十页,共九十三页。胃血管(xugun)(xugun)增生不良2121第二十一页,共九十三页。十二指肠溃疡(kuyng)(kuyng)并出血2222第二十二页,共九十三页。肝、胆疾病(jbng)(jbng)l肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。l如:肝癌(n i)(n i),肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。(图示图示)2323第二十三页,共九十三页。胆道出血(chxi)(chxi)2424第二十四页,共九十三页。胰腺(yxin)(yxin)疾病l胰腺疾病:急性胰腺炎合并脓肿破裂
8、(pli)(pli)出血、胰腺癌返回(fnhu)病因2525第二十五页,共九十三页。全身性疾病(jbng)(jbng)l全身性疾病n n血管性疾病:过敏性紫癜、动脉粥样硬化、n n血液疾病:白血病、再障、ITPn n尿毒症:n n结缔组织病:SLEn n急性(jxng)(jxng)感染:n n应激相关胃粘膜损伤:严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等n n急性传染病:流行性出血热、暴发性肝炎2626第二十六页,共九十三页。临床表现一、呕血(u xu)(u xu)、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象返回(fnhu)授课内容2727第二十七页,共九十三页。临床表现一、呕
9、血、黑便二、失血性周围循环(xnhun)(xnhun)衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是、是上消化道出血的特征性上消化道出血的特征性表表现现2 2、均有黑粪,但不一定有呕、均有黑粪,但不一定有呕血。取决于出血部位、量及血。取决于出血部位、量及速度速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血色,量大可为鲜红色或伴血凝块凝块4 4、需与下消化道出血及其他、需与下消化道出血及其他原因原因(yu(yu nyn)nyn)引起的黑便相鉴别引起的黑便相鉴别2828第二十八页,共九十三页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围(zhuwi)(zhuwi)循环衰竭三、氮质
10、血症四、发热五、血象1 1、是上消化道大出血最重要的是上消化道大出血最重要的临床表现临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现、表现(bioxi(bioxi n)n):脉搏细速、:脉搏细速、血压下降,收缩压在血压下降,收缩压在10.7KPa 10.7KPa(80mmHg)(80mmHg)以下,呈休克状态;以下,呈休克状态;4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高2929第二十九页,共九十三页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热(f r)(f r)五、血象1 1、可分肠源性、肾前性、肾、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症性氮质血症2 2、出血
11、后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升,开始上升,24244848小时达高小时达高峰,峰,3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量、在补足血容量(r(r nglingli ng)ng)的情的情况下,如血尿素氮持续升高,况下,如血尿素氮持续升高,提示有继续出血或出血未停提示有继续出血或出血未停止止。3030第三十页,共九十三页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环(xnhun)(xnhun)衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、大量出血后,、大量出血后,2424小时内常出小时内常出现低热,一般不超过现低热,一般不超过3838,可,可持续持续3 35 5天;天;2
12、 2、机制:循环血量减少、周、机制:循环血量减少、周围循环衰竭,致体温调节中枢围循环衰竭,致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础代谢增功能障碍;贫血、基础代谢增高;高;3 3、若发热超过、若发热超过3939,持续,持续7 7天天以上,应考虑以上,应考虑(kol)(kol)有并发症存有并发症存在。在。3131第三十一页,共九十三页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭(shuiji)(shuiji)三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性贫血、正细胞正色、失血性贫血、正细胞正色素性素性2 2、出血、出血3 34 4小时以上小时以上(ysh(ysh ng)ng)才才出现贫血;出现贫血;3 3
13、、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高,如持续升高,胞即升高,如持续升高,提提示出血未停止示出血未停止;4 4、出血后、出血后2 25 5小时,白细胞小时,白细胞可达可达101020109/L20109/L,血止,血止后后2 23 3天恢复正常;天恢复正常;3232第三十二页,共九十三页。诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血(ch xi)吗?出了多少(dusho)血?出血(ch xi)停止了吗?什么原因引起的出血?3333第三十三页,共九十三页。诊断一、排除(pich)(pich)消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排
14、除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血,及时进行直肠指诊。诊诊断断(zhndun)的的确确立立3434第三十四页,共九十三页。与下消化道出血与下消化道出血(ch xi)(ch xi)鉴别鉴别l l鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病史(bn sh)(bn sh)块及排便异常块及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。病史或便血史。病史或便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上
15、腹部闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛,恶心恶心 下坠下坠,欲排大便欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红,稀稀 成形成形,无血块无血块.多不成形多不成形,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块3535第三十五页,共九十三页。失血(shxu)(shxu)量估计3636第三十六页,共九十三页。失血(shxu)(shxu)量估计3737第三十七页,共九十三页。出血(chxi)(chxi)是否停止的判断1 1、反复呕血,或大便次数增多,或黑便转为暗红色、反复呕血,或大
16、便次数增多,或黑便转为暗红色血便;血便;2 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善;、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善;3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续(jx)(jx)下降下降;网织红计数持续升高;网织红计数持续升高;4 4、在补液与尿量足够时,血尿素氮仍持续升高;、在补液与尿量足够时,血尿素氮仍持续升高;提示有继续提示有继续(jx)出血或出血尚未停出血或出血尚未停止止3838第三十八页,共九十三页。出血的病因(bngyn)(bngyn)诊断1、病史、体格检查(jinch)(jinch)、实验室检查(jinch)(jinch)2、胃镜
17、:确诊手段,推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-(24-48hr)48hr)3、X线钡餐:一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查3939第三十九页,共九十三页。l黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者,发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血;l反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血;l剧烈恶心(xn)(xn)呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症出血的病因(bngyn)(bngyn)诊断4040第四十页,共九十三页。出血的病因(bngyn)(bngyn)诊断l厌食、贫血(pnxu)(pnxu)、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物
18、-胃癌l寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 4141第四十一页,共九十三页。治疗一、一般一、一般(ybn)(ybn)治疗治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血(一)药物止血(一)药物止血(二)器械止血:(二)器械止血:三腔二囊管、三腔二囊管、TIPSTIPS、内镜下止血、内镜下止血4242第四十二页,共九十三页。一般(ybn)(ybn)治疗1、卧床休息、体位、头偏向(pinxing)(pinxing)一侧、保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等4343第四十三页,共九十三页。病情(bngqng)(bngqng)观察1、
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