医学专题—综合医院精神卫生问题-打印稿-梅其一.ppt

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1、2022/12/262022/12/261 1内容内容(nirng)(nirng)n综合(zngh)医院躯体障碍与心理/精神障碍的关系n功能性躯体症状n焦虑障碍与抑郁障碍所致躯体症状n治疗第一页，共五十一页。2022/12/262022/12/262 2现代医学服务现代医学服务(fw)(fw)模式模式n nWHOWHO健康的定义：健康的定义：躯体、精神躯体、精神(jngshn)(jngshn)、社会功能均完好、社会功能均完好 n n生物心理社会模式（生物心理社会模式（biopsychosociological biopsychosociological model)model)会诊联络精神病学

2、（会诊联络精神病学（liaison pschiatry)liaison pschiatry)通科医生通科医生(general physician)(general physician)第二页，共五十一页。2022/12/262022/12/263 3现代医学模式现代医学模式(msh)(msh)生物生物(shngw)(shngw)心理心理(xnl)(xnl)社会社会疾病与健康疾病与健康第三页，共五十一页。2022/12/262022/12/264 4躯体障碍与心理躯体障碍与心理(xnl)(xnl)/精神障碍精神障碍的关系的关系n n心理因素作为躯体疾病的诱发因素心理因素作为躯体疾病的诱发因素n

3、n心理因素影响躯体疾病的康复心理因素影响躯体疾病的康复n n精神障碍产生躯体症状如焦虑症、抑郁症精神障碍产生躯体症状如焦虑症、抑郁症n n躯体疾病导致的精神障碍如焦虑、抑郁、谵妄躯体疾病导致的精神障碍如焦虑、抑郁、谵妄n n精神障碍与躯体疾病同时发生精神障碍与躯体疾病同时发生n n其他联系：自杀与自伤其他联系：自杀与自伤(z shn)(z shn)、酗酒、厌食与、酗酒、厌食与肥胖等肥胖等第四页，共五十一页。2022/12/262022/12/265 5综合综合(zngh)(zngh)医院对精神障碍的识别医院对精神障碍的识别临床流行学资料显示临床流行学资料显示(xinsh)(xinsh)：综合医

4、院门诊以躯体症状为：综合医院门诊以躯体症状为主诉而没有或很少的躯体疾病证据：主诉而没有或很少的躯体疾病证据：内分泌科：内分泌科：75%75%心血管：心血管：60%60%肺科：肺科：55%55%普通内科：普通内科：30%30%72%72%有精神障障的患者在住院期间未被识别有精神障障的患者在住院期间未被识别第五页，共五十一页。2022/12/262022/12/266 6内容内容(nirng)(nirng)n综合医院(yyun)躯体障碍与心理/精神障碍的关系n功能性躯体症状n焦虑障碍与抑郁障碍所致躯体症状n治疗第六页，共五十一页。2022/12/262022/12/267 7功能性躯体症状功能性躯

5、体症状(zhngzhung)：概念：概念综合医院的许多临床医生常常碰到这样一些病人(bngrn)：、有一种或多种主观躯体不适体验；、但体检时缺乏相应的体征；、现代技术手段检查无相应的阳性发现。这类缺乏明确器质性基础的躯体症状，称为功能性躯体症状。第七页，共五十一页。2022/12/262022/12/268 8功能性躯体症状功能性躯体症状(zhngzhung)：临床特：临床特征征、描述模糊、常有波动、主观色彩、情绪色彩浓厚、反复求医的倾向(qngxing)、具有暗示与自我暗示性第八页，共五十一页。2022/12/262022/12/269 9就诊者中真正就诊者中真正(zhnzhng)有躯体疾病

6、者有躯体疾病者所占比例所占比例大约大约(dyu)(dyu)三分之一的就医者并无任何躯体疾病三分之一的就医者并无任何躯体疾病！功能性躯体症状功能性躯体症状功能性躯体症状功能性躯体症状(zhngzhung)(zhngzhung)：流行学：流行学：流行学：流行学第九页，共五十一页。各科门诊患者临床不能解释症状各科门诊患者临床不能解释症状(zhngzhung)(zhngzhung)的患者比的患者比例例Reid et al.BMJ 2001;322:767-769.第十页，共五十一页。功能性躯体功能性躯体(qt)(qt)综合征综合征(FSS)*n n以多重躯体症状为特征以多重躯体症状为特征n n患病率高

7、患病率高n n符合符合DSM之轴之轴的病理的病理(bngl)(bngl)机制机制n n明显的残疾或功能损害明显的残疾或功能损害Wessely,et al.Lancet 1999;354:936-939.Barsky&Borus.Ann Intern Med 1999;130:910-921.*以躯体症状以躯体症状,痛苦痛苦(tngk)、和残疾、和残疾为特特征而没有可征而没有可识别的的组织病理病理损害的一些症害的一些症状群的集合状群的集合第十一页，共五十一页。每一临床专科至少每一临床专科至少(zhsho)(zhsho)(zhsho)(zhsho)有一种有一种FSSFSSWessely,et al

8、.Lancet 1999;354:936-939.专专 科科消化消化 风湿风湿神经神经心血管心血管妇科妇科感染感染(gnrn)呼吸呼吸牙科牙科耳鼻喉耳鼻喉过敏过敏FSSIBS,非溃疡性消化不良非溃疡性消化不良(xio hu b lin)纤维肌痛纤维肌痛紧张性头痛紧张性头痛不典型不典型/非心源性胸痛非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性骨盆痛慢性疲劳综合症慢性疲劳综合症过度呼吸综合症过度呼吸综合症TJD,非典型面痛非典型面痛耳鸣耳鸣多种化学物质过敏多种化学物质过敏IBS：肠易激综合症肠易激综合症 PMS,经前期前期综合症合症 TJD,颞下颌关节功能失调颞下颌关节功能失调第十二页，共五十一页。2022

9、/12/262022/12/261313n功能性躯体(qt)症状n伴随心理症状、焦虑症状、恐怖症状、抑郁症状、疑病症状、其他症状等功能性躯体功能性躯体功能性躯体功能性躯体(qt)(qt)症状：临床表现症状：临床表现症状：临床表现症状：临床表现第十三页，共五十一页。2022/12/262022/12/261414焦虑症状（Lewis，1957）、是一种恐怖或与恐怖密切联系的体验(tyn)；、主观上有不祥、紧迫、虚脱、甚至濒死感；、客观上并无相应的威胁或危险；、指向未来的，预感某种威胁或危险即将发生；、伴有多种植物神经功能紊乱症状；、伴有明显运动不安。、发作形式：持续性（GAD）、发作性（PD）功

10、能性躯体症状功能性躯体症状功能性躯体症状功能性躯体症状(zhngzhung)(zhngzhung)：心理症：心理症：心理症：心理症状状状状(zhngzhung)(zhngzhung)第十四页，共五十一页。2022/12/262022/12/261515恐怖症状、害怕与处境不相称：即对大多数人不感到害怕处境感到害怕，或者害怕的程度超过(chogu)一般人的平均水平；、病人感到很痛苦，往往伴有明显的植物神经功能障碍、回避害怕的回避，并直接造成社会功能损害；正常人面对现实，而恐怖症病人回避现实、主要类型：单一恐怖、其他恐怖功能性躯体症状功能性躯体症状功能性躯体症状功能性躯体症状(zhngzhung)

11、(zhngzhung)：心理症：心理症：心理症：心理症状状状状(zhngzhung)(zhngzhung)第十五页，共五十一页。2022/12/262022/12/261616抑郁症状、心理症状(zhngzhung)：主观抑郁体验客观抑郁表现、生理症状：睡眠障碍、食欲异常、性生理异常、躯体功能异常等功能性躯体功能性躯体功能性躯体功能性躯体(qt)(qt)症状：心理症状症状：心理症状症状：心理症状症状：心理症状第十六页，共五十一页。2022/12/262022/12/261717疑病症状、对自身健康或疾病过分担心；、对某些异常感觉和/或生理现象作出疑病性解释；、有牢固的疑病观念(gunnin)，

12、缺乏充分依据，但不是妄想；、对理性的分析和阴性检查结果表示怀疑；、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查；、对辅助检查具有病态兴趣，但往往不愿接受治疗。功能性躯体症状功能性躯体症状功能性躯体症状功能性躯体症状(zhngzhung)(zhngzhung)：心理症状：心理症状：心理症状：心理症状(zhngzhung)(zhngzhung)第十七页，共五十一页。2022/12/262022/12/261818睡眠障碍睡眠障碍、难以入睡、难以入睡、早醒、早醒、易于、易于(yy)(yy)惊醒、多梦惊醒、多梦、睡不解乏、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠感缺乏、睡眠时相延迟等。、睡眠时相延迟等。功能性躯体功能性

13、躯体功能性躯体功能性躯体(qt)(qt)症状：躯体症状：躯体症状：躯体症状：躯体(qt)(qt)症状症状症状症状第十八页，共五十一页。2022/12/262022/12/261919功能性躯体功能性躯体(qt)症状：躯体症状：躯体(qt)症状症状慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）n以衰弱性疲劳、精力不足为主诉，n常伴有头痛、咽喉痛、肌肉及关节痛、记忆力下降、注意集中困难等症状(zhngzhung)，n可伴有低热及淋巴结肿痛。第十九页，共五十一页。2022/12/262022/12/262020功能性躯体功能性躯体(qt)症状：躯体症状：躯体(qt)症症状

14、状慢性疼痛综合征n躯体某部位或某几个部位长期疼痛不适n常见(chn jin)的部位有头、颈、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。第二十页，共五十一页。2022/12/262022/12/262121功能性躯体功能性躯体(qt)症状：躯体症状：躯体(qt)症状症状植物神经功能紊乱综合征n可有交感神经和副交感神经活动(hu dng)占优势两类表现，常见的表现有心悸、气急、便秘、出汗障碍、尿频尿急等。第二十一页，共五十一页。2022/12/262022/12/262222功能性躯体功能性躯体(qt)症状：躯体症状：躯体(qt)症症状状功能性消化不良综合征常见的诉述为腹胀、腹痛(f tn)、恶心、反酸、嗳气

15、、呕吐、腹泻等；但查无消化系统器质性疾病。第二十二页，共五十一页。2022/12/262022/12/262323内容内容(nirng)(nirng)n综合医院躯体障碍与心理/精神障碍的关系n功能性躯体症状(zhngzhung)n焦虑障碍与抑郁障碍所致躯体症状n治疗第二十三页，共五十一页。焦虑障碍与抑郁焦虑障碍与抑郁(yy)(yy)障碍共病较常见障碍共病较常见*Lifetime prevalence of MDD among individuals with lifetime diagnoses of each anxiety disorder.1.Wittchen HU,et al.Arch

16、 Gen Psychiatry.1994;51:355-364.2.Magee WJ,et al.Arch Gen Psychiatry.1996;53:159-168.3.Roy-Byrne PP,et al.Br J Psychiatry.2000;176:229-235.4.Kessler RC,et al.Arch Gen Psychiatry.1995;52:1048-1060.5.Weissman MM,et al.J Clin Psychiatry.1994;55(suppl):5-10.27%(OCD+Depression5)37%(SAD+Depression2)62%(GA

17、D+Depression1)56%(PD+Depression3)48%(PTSD+Depression4)42%(Simple phobia+Depression2)广泛性焦虑广泛性焦虑(jiol)障障碍碍惊恐惊恐(jngkng)障碍障碍特殊恐怖症特殊恐怖症创伤后创伤后应激障碍应激障碍社交恐怖社交恐怖强迫症强迫症抑郁症抑郁症第二十四页，共五十一页。创伤创伤(chungshng)(chungshng)后应激障碍的主要症状后应激障碍的主要症状n n闯入闯入闯入闯入 难以随意回忆应激事件难以随意回忆应激事件难以随意回忆应激事件难以随意回忆应激事件 闪回闪回闪回闪回 反复的噩梦反复的噩梦反复的噩梦反

18、复的噩梦n n回避回避回避回避 回避应激事件的相关物回避应激事件的相关物回避应激事件的相关物回避应激事件的相关物 与人疏远与人疏远与人疏远与人疏远 没有没有没有没有(mi yu)(mi yu)情绪体验情绪体验情绪体验情绪体验(“(“麻木麻木麻木麻木”)对活动的兴趣减退对活动的兴趣减退对活动的兴趣减退对活动的兴趣减退n n警觉性增高警觉性增高警觉性增高警觉性增高 持续的焦虑持续的焦虑持续的焦虑持续的焦虑 易激惹易激惹易激惹易激惹 失眠失眠失眠失眠 注意力下降注意力下降注意力下降注意力下降第二十五页，共五十一页。创伤后应激障碍的躯体创伤后应激障碍的躯体(qt)(qt)症状症状因此就医因此就医因此就

19、医因此就医n n胃痛、便秘/腹泻交替n n呼吸系统问题n n头痛(tutng)(tutng)n n肌肉抽筋或疼痛n n后背痛/心血管系统症状第二十六页，共五十一页。焦虑焦虑(jiol)(jiol)症状症状抑郁症状抑郁症状过度过度(gud)(gud)担忧担忧神经系统症状神经系统症状(如如头晕、震颤头晕、震颤)大汗、口干大汗、口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促抑郁心境抑郁心境无价值无价值(jizh)(jizh)感感罪恶感罪恶感自杀观念自杀观念n睡眠障碍睡眠障碍n食欲改变食欲改变n心血管心血管/消化消化系统症状系统症状n注意力障碍注意力障碍n易激惹易激惹n精力减退精力减退共病的临床表现共病的临床表

20、现1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013第二十七页，共五十一页。共病的特点共病的特点(tdin)(tdin)和危害和危害n n表现更加复杂，诊断更困难；表现更加复杂，诊断更困难；n n临床症

21、状更为严重、病程更长；临床症状更为严重、病程更长；n n主诉较多，躯体症状尤为突出、对社会功能影响主诉较多，躯体症状尤为突出、对社会功能影响(yngxing)(yngxing)更大；更大；n n需要更多的药物和心理治疗；不少患者长期服用多种抗焦需要更多的药物和心理治疗；不少患者长期服用多种抗焦虑药物，常存在对药物的耐受和依耐性；虑药物，常存在对药物的耐受和依耐性；n n治疗效果和预后结局更差；治疗效果和预后结局更差；n n自杀观念及自杀率更高；自杀观念及自杀率更高；第二十八页，共五十一页。2022/12/262022/12/262929各种焦虑障碍的典型各种焦虑障碍的典型(dinxng)(di

22、nxng)躯体症状躯体症状n n惊恐障碍：呼吸急促、植物神经功能亢进、头疼、虚弱等 常常送“110”急诊。n n广泛性焦虑障碍：肌肉紧张n n社交焦虑障碍：出汗、心动过速、震颤、口干、皮肤潮红n n创伤(chungshng)(chungshng)后应激障碍：觉醒阈值增高第二十九页，共五十一页。抑郁症病人的躯体抑郁症病人的躯体(qt)(qt)症状症状DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.n n躯体症状 头痛头痛 疲乏疲乏 睡

23、眠睡眠(shumin)(shumin)障碍障碍 头晕头晕 躯体疼痛躯体疼痛 胃肠道症状胃肠道症状 性功能障碍性功能障碍 月经紊乱月经紊乱n n情绪 情绪低落情绪低落 兴趣缺乏兴趣缺乏 无助感无助感 自尊心缺乏自尊心缺乏 记忆受损记忆受损 注意减退注意减退 焦虑焦虑(jiol)(jiol)愤怒愤怒/易激惹易激惹第三十页，共五十一页。1.Simon GE,et al.N Engl J Med.1999;341:1329-1335.2.Bair MJ,et al.Arch Intern Med.2003;163:2433-2445.3.Bair MJ,et al.Psychosom Med.2004

24、;66:17-22.4.Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.躯体症状在抑郁症患者中非常躯体症状在抑郁症患者中非常(fichng)(fichng)普遍普遍n n初级保健初级保健初级保健初级保健(bojin)(bojin)机构的统计表明，超过机构的统计表明，超过机构的统计表明，超过机构的统计表明，超过2/32/3的抑的抑的抑的抑郁症患者以躯体症状为首发、唯一主诉就诊郁症患者以躯体症状为首发、唯一主诉就诊郁症患者以躯体症状为首发、唯一主诉就诊郁症患者以躯体症状为首发、唯一主诉就诊1 1n 65%65%的抑郁症患者有躯体症状的抑郁症患者有躯体症状的抑

25、郁症患者有躯体症状的抑郁症患者有躯体症状2,32,3n n躯体症状常导致抑郁症患者功能损害更重躯体症状常导致抑郁症患者功能损害更重躯体症状常导致抑郁症患者功能损害更重躯体症状常导致抑郁症患者功能损害更重4 4、疗、疗、疗、疗效更差效更差效更差效更差3 3第三十一页，共五十一页。2022/12/262022/12/263232综合性医院抑郁症、焦虑症患病(hun bn)(hun bn)状况 以以以以CCMD-2CCMD-2和和和和ICD-10ICD-10的诊断的诊断的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准对内科住标准对内科住标准对内科住标准对内科住院患者进行诊断院患者进行诊断院患者进行诊

26、断院患者进行诊断(zhndun)(zhndun)（n=417)n=417)中度及以上抑郁障碍患病比率为中度及以上抑郁障碍患病比率为中度及以上抑郁障碍患病比率为中度及以上抑郁障碍患病比率为23.7%23.7%焦虑障碍患病比率为焦虑障碍患病比率为焦虑障碍患病比率为焦虑障碍患病比率为34.8%34.8%陆林、黄明生等，中华(Zhnghu)精神科杂志 1998.11.31（4）234-236第三十二页，共五十一页。2022/12/262022/12/263333Adapted from:WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.Gavard

27、 JA,et al.Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.抑郁抑郁(yy)(yy)障碍发生率障碍发生率第三十三页，共五十一页。2022/12/262022/12/263434内容内容(nirng)(nirng)n综合医院躯体障碍与心理/精神障碍的关系(gun x)n功能性躯体症状n焦虑障碍与抑郁障碍所致躯体症状n治疗第三十四页，共五十一页。2022/12/262022/12/263535治疗(zhlio)(zhlio)目的n n抑郁症状完全缓解，达到临床治愈抑郁症状完全缓解，达到临床治愈n n恢复病前职业和社会心理功能恢复病前职业和社会心理功能(gngnng)(

28、gngnng)n n减少或预防复燃与复发减少或预防复燃与复发 第三十五页，共五十一页。治疗方法治疗方法(fngf)(fngf)-心理治疗心理治疗n n心理治疗认知治疗行为治疗生物反馈疗法(lio f)(lio f)精神动力学治疗等等第三十六页，共五十一页。2022/12/262022/12/263737药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗治疗n nSTEPS原则原则n n Safety Safety 安全安全n n Tolerability 耐受性好耐受性好耐受性好耐受性好n n Efficacy 高效高效n n Payment 药物经济学药物经济学n n Simplicity

29、 服用服用(f yn(f yn)简单简单第三十七页，共五十一页。3838抑郁症的神经递质假说(ji shu)(ji shu)第三十八页，共五十一页。抗抑郁药作用机制抗抑郁药作用机制(jzh)进展进展从突触到细胞内分子从突触到细胞内分子(fnz)传递传递cAMP5-HT2 1ARPKACREBBDNF AR5-HTGsAdenylylcyclase营养营养(yngyng)作用作用:increased function,synaptic remodelingGxCa+-dependent第三十九页，共五十一页。5-64Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2

30、000)Apoptosis第四十页，共五十一页。2022/12/262022/12/26抑郁症：治疗抑郁症：治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)目标目标治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)减轻减轻减轻减轻(jinqng)(jinqng)(jinqng)(jinqng)症状、症状、症状、症状、体征体征体征体征减少复燃减少复燃减少复燃减少复燃/复发复发复发复发的危险的危险的危险的危险恢复恢复社会功能社会功能第四十一页，共五十一页。2022/12/262022/12/264242Five“R”of Depressionn nResponsen nR

31、emissionn nRecoveryn nRelapsen nRecurrence第四十二页，共五十一页。2022/12/262022/12/264343SymptomsSymptoms起效部分缓解痊愈治疗相完全缓解复燃复燃复发复发维持维持?巩固巩固4-9月月急性急性6-12周周恶化恶化起效、缓解起效、缓解(hun ji)(hun ji)(hun ji)(hun ji)、痊愈、化、痊愈、化、复燃、复发复燃、复发第四十三页，共五十一页。2022/12/262022/12/264444 抑郁症的复燃抑郁症的复燃抑郁症的复燃抑郁症的复燃(发发发发)情况情况情况情况(qngkung)(qngkung

32、)(qngkung)(qngkung)n n25252525的在治疗的在治疗的在治疗的在治疗4 4 4 4个月内停药的患者将在个月内停药的患者将在个月内停药的患者将在个月内停药的患者将在2 2 2 2个月内复燃个月内复燃个月内复燃个月内复燃1 1 1 1n n超过超过超过超过1/31/31/31/3（3737373754545454）的患者在抑郁症缓解后）的患者在抑郁症缓解后）的患者在抑郁症缓解后）的患者在抑郁症缓解后1 1 1 1年内复燃年内复燃年内复燃年内复燃(发发发发)2 2 2 2n n在成年患者大多数复燃在成年患者大多数复燃在成年患者大多数复燃在成年患者大多数复燃(发发发发)出现出现

33、出现出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)在开始的在开始的在开始的在开始的4 4 4 4个月个月个月个月2 2 2 2n n在老年患者，复燃在老年患者，复燃在老年患者，复燃在老年患者，复燃(发发发发)较常发生于较常发生于较常发生于较常发生于12121212个月以后个月以后个月以后个月以后2 2 2 2n n有过有过有过有过1 1 1 1次抑郁症发作的患者，有次抑郁症发作的患者，有次抑郁症发作的患者，有次抑郁症发作的患者，有50505050的可能性复发，每次发作后复发的可能性复发，每次发作后复发的可能性复发，每次发作后复发的可能性复发，每次发作后复发的危险性提高的危险性提高

34、的危险性提高的危险性提高909090903 3 3 31.AHCPR.Rockville,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.2.Belsher G,Costello CG.Psychol Bull.1988;104(1):84-96.3.Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(suppl):28-34.第四十四页，共五十一页。2022/12/262022/12/264545推荐的巩固期治疗推荐的巩固期治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhli

35、o)长度长度AHCPR.Rockville,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.APA.Am J Psychiatry.1993;150(4 suppl):1-26.WHO.J Affect Disord.1989;17(2):197-198.AHCPRAHCPR 4 4 到到 9 9 个月个月APAAPA 4 4 到到 5 5 个月个月WHOWHO 4 4 到到 6 6 个月个月2022/12/26File name/locationCompany ConfidentialCopyrig

36、ht 2000 Eli Lilly and Company 45第四十五页，共五十一页。2022/12/262022/12/264646Frank E,et al.Arch Gen Psychiatry.1990;47(12);1093-1099.维持维持(wich)治疗的周数治疗的周数01224364860728496108120132144156168累计累计(li j)无复发的比例无复发的比例0.00.20.40.60.81.0心理治疗(xn l zh lio)+IMI门诊药物治疗(IMI)单独心理治疗心理治疗+PBO门诊PBO对复发抑郁症患者对复发抑郁症患者3 3年期维持治疗的疗效观察

37、年期维持治疗的疗效观察2022/12/26File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 46第四十六页，共五十一页。2022/12/262022/12/264747抑郁症单一(dny)药物治疗SSRI SNRI NaSSA或TCA减药或换药加量巩固(gngg)治疗34个月换用另一种(y zhn)SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA继续治疗换用另一种SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA维持原剂量维持时间视病情而定心境稳定剂换用另一类型抗抑郁药

38、物联合用药继续治疗ECT部分缓解或无效出现严重不良反应完全缓解无效有效有效有效有效无效完全缓解无效有效无效抑郁症药物治疗指南抑郁症药物治疗指南第四十七页，共五十一页。2022/12/262022/12/264848治疗(zhlio)(zhlio)前第四十八页，共五十一页。2022/12/262022/12/264949Allgulander et al.Psychopharmacol Bull 1998;44(2):165-166.治疗(zhlio)(zhlio)后第四十九页，共五十一页。2022/12/262022/12/265050 谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结2022-03-01。生物心理社会模式（biopsychosociological model)。、是一种恐怖或与恐怖密切联系的体验。、害怕与处境不相称：即对大多数人不感到(gndo)害怕。、回避害怕的回避，并直接造成社会功能损害。、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查。（chronic fatigue syndrome，CFS）。躯体某部位或某几个部位长期疼痛不适。自杀观念及自杀率更高。谢谢第五十一页，共五十一页。