2022年医疗质量管理与持续改进方案.doc

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1、医疗质量管理与持续改进方案 1.医院质量方针： 以病人为中心以质量为保障 和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标： 1.1.医疗质量各项指标总达标率为95%以上； 1.2.病人满意度达98%以上； 1.3.每年开展新技术、新项目不少于60项； 努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。 2.质量指标： 2.1.临床医疗： 1.病床使用率8593%（2009年实际为109.2%）2.病床周转次数19次/年（2009年实际为20.3次）3.平均住院日15天（2009年实际为14.7天）4.择期手术患者术前平均住院日3天5.入出院诊断符合率956.入院三日确诊率957.手术前后诊断符

2、合率95 8.临床主要诊断、病理诊断符合率60 9.急危重症抢救成功率8010.治愈好转率90 11.无菌手术切口甲级愈合率9712.甲级病案率90，无丙级病历13.院内急会诊到位时间10分钟 14.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平 15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值 16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10018.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率10019.法定传染病报告率100 20.住院医师规范化培训率10

3、0，培训合格率9021.完成指令性医疗救援任务100。 22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100。 23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。 24.医疗投诉控制在3以下。 2.2.急诊： 25.急救物品完好率10026.急诊留观时间72小时2.3.门诊： 27.处方合格率9528.合格病历率90 29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60 30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间8分钟2.4.护理： 31.实际住院床位与护士比例达到1。0.432.基础护理合格率90%33.危重患者护理合格率95%34.护理文件书写合格率95%35.

4、急救物品完好率100%36.医疗器械消毒灭菌合格率100%37.无护理事故发生，控制护理严重差错每百张床0.5%。 38.护理人员“三基”培训考核合格率达到100%，专业技能培训率90%。 39.年内完成本院护理新业务、新技术2项。在地（市）级以上学术会议或刊物上交流发表论文8篇，市级以上科研立项2项。 2.5.医院感染： 40.院感漏报率15% 241.医院感染率1042.医院感染现患率1043.医院感染现患调查实查率96%44.清洁手术切口感染率1.545.清洁手术切口甲级愈合率97%2.6.医技： 2.6.1.功能科： 46.脑电、心电图出具报告时间分钟 47.超声检查项目自检查开始到出

5、具结果时间分钟2.6.2.病理科： 48.术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟49.石蜡切片诊断正确率98%50.冰冻切片与石蜡切片诊断符合率96%51.细胞学诊断率96%52.常规切片质量优良率90%2.6.3医学影像科： 53.普通光摄片甲级率40，废片率3%54.检查阳性率7055.检查阳性率7056.大型光机检查阳性率7057.急诊医学影像诊断报告时限30分钟 58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时 2.6.4检验科： 59.临床化学室间质评全年平均及格（120）60.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）61.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水

6、平以上62.细菌室间质评全年鉴定正确率80 63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间30分钟 364.生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时65.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天2.6.5输血科： 66.开展成分输血比例8567.输血适应症合格率902.6.6.药剂科： 68.处方调配差错率1/10000069.中药调剂称量，饮片误差5%70.药品采购供应合格率100%71.药品收入占业务收入比例452.6.7.营养科： 72.治疗饮食就餐率100%2.7.麻醉科： 73.麻醉死亡率0.022.8.科研、教学、继续教育 74.每年开展新技术、新项目不少

7、于60项75.职工继续教育普及率90%2.10.综合指标： 76.物价检查，物价符合率100%83.年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零 质量管理标准： 3.医疗质量管理与持续改进： 3.1.临床医疗质量管理： 3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进3.1.1.1医疗质量管理组织 建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 4建立多部门

8、医疗质量管理协调机制。 建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。 3.1.1.2全程医疗质量与安全管理和持续改进 制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。 核心制度管理： 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难

9、病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。

10、建立医疗风险评估标准，建立医疗质量控制、安全信息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 3.1.1.3非手术科室医疗质量管理与持续改进 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 落实三级医师负责制，加强护理管理。 5规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。 按手

11、术诊疗管理有创诊疗操作。 开展重点病种质量监控管理。 3.1.1.4手术科室医疗质量管理与持续改进 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

12、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 落实三级医师负责制，加强护理管理。 规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 3.1.1.5工作效率（平均住院日）： 进一步加强住院管理制度

13、，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为6基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用。 3.1.1.6病历质量管理： 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小

14、组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。 3.1.1.7病案管理： 建立病案管理制度并组织落实。 严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。 为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险

15、机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。 3.1.1.8单纯病种质量控制 医务科每月组织科主任秘书、单病种质控人员，进行控制。标准：卫生部颁发的临床路径 实施方法：每月组织科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性st段抬高心肌梗死、计划性剖宫产、8个病种的病历进行全检，检查入径率、路径符合率、存在缺陷， 7将资料进行分析汇总，形成质量报告，上报主管院长，同时将检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进。 3.1.1.9医疗技术管理： 医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊

16、疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风

17、险或将其降到最低限度。 建立新开展的医疗技术档案，以备查。 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。 3.1.2.护理质量管理与持续改进： 3.1.2.1.健全的护理管理组织体系，责任明确： 根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任期护理管理目标及年度计划。 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一

18、步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级事故，力争不发生严重差错。 8每月进行一次护理质量检查（包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范），并定期分析总结，改进提高。 3.1.2.2.护理人力资源管理。对护士的管理有明确的规定。 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。 有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。 有各级各类护士的在职培训计划。加强护理人员“三基”考核，合格率要达到100。 3.1.2.3.建立

19、健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程： 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程手册，并保证实施。 护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。 3.1.2.4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案：建立并实施基础护理质量评价标准。建立并实施专科护理质量标准。 建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。 按照病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期进行护理文件书写质量评价

20、。 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。 3.1.2.5.临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。 9临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。基础护理与等级护理的措施到位。 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。 对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。 提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。 3.1.2.6.保证对危

21、重症患者的护理质量： 对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。 能够保证监护仪的有效使用。保证对危重患者实施安全的护理操作。保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 3.1.2.7.制定并实施护理差错报告和管理制度。建立与实施护理差错报告和管理制度。 完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。 3.1.2.8.手术室与中心供应室的管理： 手术室与中心供应室工作流程

22、合理，符合预防和控制医院感染的要求。制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。 3.1.3.医院感染管理与持续改进： 3.1.3.1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 3.1.3.2.医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 103.1.3.3.及时搜集与学习卫生部有关传染病的防治信息，采用多种形式，定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 3.1.3.4.落实医院感染的监测和报告制度。 3.1.3.5.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、

23、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 3.1.3.6.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。 3.1.3.7.按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。 3.1.3.8.合理使用抗菌药物，每月开展耐药菌株监测与药敏试验。将监测统计结果以简报形式临床科室反馈。供临床用药参考；督促加强合理用药，力争达标。 3.1.3.9.每月检查科室医院感染上报情况、一次性医疗用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒灭菌液效能与环境卫生学监测等，并将检查结果纳入医疗服务考核，与奖金挂钩。 3.1.3.10.传染病管理： 严格执行传染病防

24、治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 有防疫科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。感染性疾病科建设符合规定。 3.1.4.急诊质量管理与持续改进： 3.1.4.1.急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 3.1.4.2.建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责，严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过小时。 3.1.4.3.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救

25、成功率较高。 113.1.4.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 3.1.4.5.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。 3.1.4.6.急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。 3.1.4.7.应诊抢救工作及时，从分诊到开始抢救、处置时间不超过5分钟，10分钟内完成危重患者诊疗处置。 3.1.4.8.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。 3.1.4.9.进修医师及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行。 3.1.5.重症医学科质量管理与持续改进： 3.1.5.1.设置符合效益原则，人力资源配置专业化，

26、保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。 3.1.5.2.医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。 3.1.5.3.严格执行患者入、出重症监护病房标准。 3.1.5.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 3.1.5.5.设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。 3.1.6.门诊质量管理与持续改进： 3.1.6.1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 3.1.6.2.临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。 3.1.6.3.医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每

27、月检查一次门诊处方、门诊病历质量。 3.1.6.4.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。 3.1.6.5.提高门诊医疗服务质量，每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核。 3.1.7.麻醉质量管理与持续改进： 3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意12外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。 3.1.7.2.切实贯彻落实麻醉科工作制度。 3.1.7.3.严格执行麻醉人员上岗培训规定，提高麻醉技能。 3.1.7.4.每周抽查各项麻醉质控内容。麻醉效果及麻醉期管理、诊断与处理准确率。术前术后麻醉访视情况。麻醉记录单填写等情况。 3.1.7.5.严格

28、执行麻醉技术操作常规。 3.1.8.血液净化质量管理与持续改进： 3.1.8.1专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。 3.1.8.2切实贯彻透析室工作制度和岗位职责并落实，有各种风险防范预案和质量控制标准。 3.1.8.3执行医院感染管理制度与工作程序。透析机与水处理设备符合要求。浓缩透析液和透析粉剂符合血液透析技术管理规范要求。 3.1.9高压氧治疗质量管理与持续改进： 3.1.9.1严格执行相关的法律法规、技术规范和操作规程，制度健全，职责明确，操作人员、维护人员须经培训，人员持证上岗。 3.1.9.2严格高压氧治疗的适应证、禁忌症，执行医师诊疗方案与医嘱，工作

29、流程及记录完整。 3.1.9.3有处理医用氧舱突发事件的方案和流程，并定期组织演练， 3.1.10.康复治疗管理与持续改进： 3.1.10.1.康复医学科设置与医院功能任务相适应。人员配备及其资质符合要求；诊疗场所及床位设置满足工作需要；设备及器材配备符合有关规范。 3.1.10.2.建立健全康复医学科、各诊疗部门管理制度、诊疗规范和人员岗位职责并落实。 3.1.10.3.有质量控制体系，诊断、评价与治疗流程和规范3.2.医技质量管理与持续改进： 医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到三级综合医院评审标准。 3.2.1.病理质量管理与持续改进： 133.2.1.1.病理工作能够满足临

30、床工作需要。 3.2.1.2.严格执行各项病理管理制度。 3.2.1.3.建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。 3.2.1.4.努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。 3.2.1.5.病理切片、蜡块保存符合规定。 3.2.1.6.严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。 3.2.1.7.病理报告及时、准确、规范，有审核制度。 3.2.1.8.定期检查实验用试剂及器械的性能，加强对有毒及易燃、易爆物品保管。 3.2.1.9.努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。 3.2.2.医学影像质量管理与持续改进： 3.2.2.1.专业设置及其设备、设施满足临床需要，

31、能提供小时急诊检查服务。 3.2.2.2.执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规x线、ct、mr与手术病理诊断对照分析。 3.2.2.3.医学影像资料质量符合临床工作要求。 3.2.2.4.报告及时、准确、规范，有审核制度。 3.2.2.5.环境保护与个人防护达到标准。 3.2.2.6.建立医学影像科统一管理体系，实行医学影像科主任对常规x线、ct、mr、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员相应固定。 3.2.2.7.科主任定期主持ct、mr、常规x线诊断统一读片。 3.2.2.8.严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

32、 3.2.2.9.严格执行设备维修保养制度。 3.2.2.10.努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。 3.2.3.检验质量管理与持续改进： 3.2.3.1.贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。严格执行各种检验制度。 3.2.3.2.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 143.2.3.3.临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。 3.2.3.4.临床检验项目满足临床需要，并能提供小时急诊检验服务。 3.2.3.5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

33、3.2.3.6.室内质控。开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。 3.2.3.7.室间质控。积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。 3.2.3.8.试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。 3.2.3.9.开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。 3.2.3.10.加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物

34、、废弃标本的管理。 3.2.3.11.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，有危急值登记记录。 3.2.3.12.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。 3.2.3.13.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。 3.2.4.输血质量管理与持续改进： 3.2.4.1.落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。医院严禁非法擅自采血。 3.2.4.2.具备为临床提供小时供血服务的能力，满足临床需要。 3.2.4.3.制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血率。 3.2.4.4.

35、建立质量监测、考核和信息反馈制度。 3.2.4.5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 153.2.4.6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。 3.2.4.7.掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 3.2.4.8.储血冰箱定期消毒、细菌培养。 3.2.4.9.定期检查血液出入库记录、核对、检查双签名是否符合要求。 3.2.4.10.严格执行大剂量输血审批手续（一次用血、备血2000毫升以上需按规定审批）及输血前告知制度。 3.2.4.11.输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许

36、可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。 3.2.4.12.努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。 3.2.5.药事质量管理与持续改进： 3.2.5.1.贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法等有关规定。 3.2.5.2.有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 3.2.5.3.药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。 3.2.5.4.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。 3.2.5.5.药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理

37、用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责处方合理性审核，参与查房、会诊等。 3.2.5.6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。 3.2.5.7.加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。麻醉药品做到五专（专人、专柜、专锁、16专处方、专登记）。 3.2.5.8.严格执行由正规渠

38、道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。 3.2.5.9.药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。 3.2.5.10.定期发布临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。 3.2.5.11.每季检查分析临床用药及合理用药情况。 3.2.5.12.药品帐物相符，特别是贵重药、麻醉药。药库帐物相符率达100%，调剂室药品定期盘存，帐物相符。 3.2.5.13.努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。 3.2.6介入诊疗质量管理与持续改进 3.2.6.1严格执行心血管疾病介入诊疗技术管理规范，专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能，

39、任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。 3.2.6.2严格执行心血管疾病介入诊疗告知制度，随访制度、心血管疾病介入诊疗后病例信息上报制度 3.2.6.3因病施治，合理治疗，严格介入诊疗技术适应症。 3.2.6.4严格执行介入诊疗器材登记制度，保证来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。 3.2.6.其他辅助科室质量管理与持续改进： 3.2.6.1.彩超、脑电图、心电图、肌电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。 3.2.6.2.营养科开展基本、治

40、疗、诊断、要素膳食，会诊病人应建有营养病历。 3.2.6.3.努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。 3.3.医疗安全管理： 医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事17故造成的人身损害。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行各项法律、法规和医疗技术操作规范及诊疗常规。 3.3.1.医疗服务安全与患者安全目标： 3.3.1.1.加强医疗服务安全管理，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。 3.3.1.2.开展全员医疗服务安全教

41、育，树立医疗服务安全意识。 3.3.1.3.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。 3.3.1.4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。 医疗不良事件登记报告制度 各科室及时进行不良事件上报、登记，登记项目完整，内容真实。 医疗安全报告制度 各科室每月向医务科报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即按程序报告，医院必须在12小时内（重大医疗事故争议6小时内）上报卫生行政主管部门。 医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。 医疗事故处理 按医疗事故处理条例程序，凡有鉴定机构认定医疗事故的医案，非

42、医疗事故但院内确实存在医疗过失行为，医务科应将当事人的事故责任报医院质量委员会，根据相关规定给予当事人及责任科室行政处分。 医疗差错事故防范措施 设医疗质量监控组织和专职（兼）医疗质量监控人员。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年2次，提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次。 医疗安全效果评价 统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例。 183.3.1.5.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。 3.3.1.6.严格执行查对制度，建立多部门制定的准确确认患者身份的制度和

43、程序，准确识别患者身份。 3.3.1.7.建立并严格执行医嘱制度与执行流程。 3.3.1.8.建立危急值登记、报告制度，有严格的危急值处理程序并严格执行。 3.3.1.9.严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 3.3.1.10.有保护医务人员职业安全的措施。 3.3.2.建筑、设备、设施安全： 3.3.2.1.建筑应当符合综合医院建筑设计规范。 3.3.2.2.设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。 3.3.2.3.消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 3.3.2.4.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。 3.3.2.5.医疗废物及污水处理符合有关规定。