定点零售药店签约申请书.doc

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1、附件4：福建省省本级基本医疗保险定点零售药店签约申请书申请单位 申请时间 填 写 说 明一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请意向。三、最后一栏由福建省医疗保险管理中心负责填写。四、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：1.药品经营企业许可证、营业执照、药品经营企业质量管理规范（GSP)认证证书（核原件收复印件）2.经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）3.零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证（复印件）；（核原件收盖章复印件）；授权委托书；代理人身份证原件、复印件；4.单位银行账户信息的证明材料；5.药店购进（连

2、锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至少6张）； 6.药学技术人员情况登记表（详见样表8）；7.执业药师资格证、注册证、身份证；8.药店现销售的福建省基本医疗保险目录内药品清单和统计表（详见样表9）；9.承诺书（详见样表10）上述材料均需加盖申请单位公章，本表及样表（8-10）需提供电子版本拷贝。药店名称营业执照法人代表 身份证号经营性质连锁直营 加盟 / 非连锁自营直营个体其他单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号连锁公司或母公司名称人员构成药学技术人员数共 人，其中:执业药师 人。高级职称 中级职称 初级职称 其他人员数合 计申请内容 (申请单位印章)法人代表签字 年 月 日福建省医疗保险管理中心审核意见 (印章) 年 月 日