丹东市医疗保障定点零售药店协议管理申请表.docx

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1、丹东市医疗保障定点零售药店协议管理申请表申请单位 申请时间 丹东市医疗保障事务服务中心印制填写说明一、本表适用于线下申请，采用打印版，要求内容真实。二、提交本申请书时，附以下材料：(1) 药品经营许可证、营业执照副本原件及复印件；(2) 法定代表人、主要负责人或实际控制人、联系人身份证原件及复印件；(3) 至少1名驻店药师执业药师注册证、执业药师资格证书(或药学、临床药学、中药学专业技术资格证书)原件及复印件，并与驻店药师签订的有效劳动合同原件及复印件；至少2名专(兼)职医保管理人员和至少1名专（兼）职计算机管理人员的有效劳动合同原件及复印件；聘用退休人员需提供聘用合同原件及复印件；(5) 与

2、医保政策对应的医保药品管理制度。财务管理制度。医保人员管理制度。统计信息管理制度。医保费用结算制度。药品和医用耗材进销存管理制度。网络和信息系统安全管理制度等。与医保有关的医疗机构信息系统相关材料。纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；(6) 银行开户许可证或开户银行出具的基本存款账户信息复印件，账户名称与服务机构名称要一致；（7）单位缴纳社会保险证明原件及复印件，个人缴纳社会保险证明原件及复印件；从业人员花名册（备注药师、医保管理人员、计算机管理人员）；零售药店近期工资表复印件；房屋租赁合同原件及复印件及平面设计图。(8)市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。以上材料均需提供

3、原件、复印件并加零售药店公章。办理地址：丹东市青年大街67号丹东市医疗保障事务服务中心零售药店名称成立日期统一社会信用代码法定代表人姓名联系方式身份证号企业负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号药品经营许可证证号发证机关发证日期有效期截止日期经营方式经济类型经营范围注册地址仓库地址营业地址行政区划经营药品品 种数量药品负责人姓名医保目录内 药品数量药品负责人手机号是否配有专（兼）职医保管理人员是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度是否建立药品进销存信息系统是否设立医保/非医保专区，并有明确标示是否经营中药饮片是否具有符合医保协议管理要求的信息系统执业药师 人执业中药师 人从业药师 人从业中药师 人其他药师 人药师总人数 人已设主要管理制度、工作台账名称单位承诺本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法定代表人签字： 单位公章： 年 月 日5