#4.10.1#--泌尿系结石.pdf

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1、泌尿系统结石，又叫泌尿结石或尿石症，是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。但以肾与输尿管结石为常见。一、病因（一）流行病学包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成份和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。上尿路结石好发于2050岁。男性多于女性。男性发病年龄高峰为35岁。女性有两个高峰，30岁及55岁。在二次世界大战时，上尿路结石发病率降低，而其间隙期间以及近四十年来发病率大大上升，提示与经济收入和饮食结构变化有关。实验证明，饮食中动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少，促使上尿路结石形成。大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。相等高温环境及活动减少等亦为影响因素，但

2、职业、气候等不是单一决定因素。（二）局部因素尿路梗阻、感染和尿路存在异物均是诱发结石形成的局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路异物，后者会加重梗阻与感染的程度。临床上易引起尿路结石形成的梗阻性疾病包括机械性梗阻和动力性梗阻。其中肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病，此外，肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石形成。神经源性膀胱功能障碍和先天性巨输尿管则属于动力梗阻性疾病，同样可以引起尿液的滞留，促进结石形成。二、临床表现 泌尿系统结石临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现

3、为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿;膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。肸绍短 肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏，肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见，平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀，边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。一、临床表现1肾结石一般无明显临床表现，血尿是上尿路结石另一常见病症，可呈镜下血尿或肉眼血尿。肾结石患者疼痛发作时，常伴血尿，通常为镜

4、下血尿，少数病人可见肉眼血尿，有时活动后出现镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿的多少与结石对尿路黏膜损伤程度有关，如果结石引起尿路完全性梗阻，则可能没有血尿。大量血尿并未几见。活动后血尿可加重。肾结石病人偶可因无痛血尿而就医，但也有以疼痛为主而无血尿者。肾结石嵌顿或伴局部或肾积水出现肾绞痛。二、临床诊断肾结石诊断较为简单，超声检查即可明确诊断。CT可以进一步了解肾结石形态及大小、部位。三、治疗方式（一）保守治疗1.大量饮水。饮水对预防尿石复发是十分有效的。多饮水可以增加尿量(应保持每天尿量在20003000ml)，显著降低尿石成分(特别是草酸钙)的饱和度。据统计，增加50%的尿量可以使尿

5、石的发病率下降86%。2.治疗原发病。治疗造成结石形成的疾病如原发性甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻、尿路感染等。3.溶石治疗。口服碱性的药物：碱化尿液至尿pH8.4，是一个非常重要的措施。同时增加液体摄入，可以增加胱氨酸在尿中的溶解度，不仅能预防新的结石形成，而且能使已经形成的结石溶解。4.定期复查。尿石患者在结石排出后必须定期进行复查。（二）手术治疗1.体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)。适应症如下：肾结石直径2.5cm、不透X线的单发性或体积与之相当的多发肾盂或肾盏结石。据统计，大约70%以上的肾结石可采用ESWL的方法进行治

6、疗。直径2.5cm的结石，碎石前最好先放置双J导管。碎石前均应经造影确定患侧肾脏功能良好、结石下方的尿路是通畅的。ESWL如能与经皮肾镜、开放手术等措施相结合，相互取长补短，可以取得更为理想的疗效。随着ESWL的适应证的不断扩大，禁忌证在逐步缩小。妊娠是目前惟一绝对禁忌证。结石下方尿路的梗阻、尿路感染、心血管疾病等都成为相对禁忌证，经过适当的治疗后即可进行ESWL。但对凝血机制障碍、严重的心血管疾病、肾功能障碍、极度肥胖及巨大而复杂的结石仍不适宜进行ESWL。2.肾盂切开取石术。适用于鹿角形肾盂肾盏结石或肾盏内的多发结石、经肾盂无法取出2或不易取净的结石。为了减少出血，一般选择在肾实质最薄的部

7、位或离结石最近的部位切开肾实质。必要时还要采取暂时阻断肾脏血流、局部降温的方法来减少出血。3.肾切除术。对一侧肾或输尿管结石梗阻引起的严重肾积水，肾皮质菲薄;合并感染并导致肾积脓，肾功能完全丧失者。如果对侧肾功能正常，可施行肾切除手术。4.腔内泌尿外科手术(1)经皮肾镜碎石术。经皮肾镜碎石术适用于体积较大的肾结石、铸型结石、肾下盏结石、有远段尿路梗阻的结石以及其他治疗方法失败后的结石。直径大于2cm的单发结石，位于轻度积水的肾盂中或扩张的肾盂内的结石。对大的铸型结石采用经皮肾镜取石和体外冲击波碎石联合治疗，效果也很满意。经皮肾镜碎石术的禁忌证包括：全身出血性倾向、缺血性心脏疾患、呼吸功能严重不

8、全的患者，过度肥胖，肾结核。(2)输尿管软镜。是目前流传很广的一种手术治疗方式，非常普及，它的主要原理是在内镜光源的照射之下，通过人体自然通道，从阴茎尿道外口进入，经过尿道到达膀胱，再顺膀胱引流而上，通过输尿管口进入输尿管，继续上行进入输尿管上段肾盂，进入肾盏肾脏内部，找到结石，置入激光，将激光纤维的发射激光能量，将结石击碎。辍尹箛绍短 输尿管结石是一种常见病，绝大多数来源于肾，包括肾结石或体外震波后结石碎块下落所致，原发性输尿管结石较少见。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石占2%6%。临床多见于青壮年，2040岁发病最高，结石位于输尿管下段最多。一、临床表现输尿管结石可

9、以引起多种症状，患者的典型症状为疼痛和血尿，而结石的大小与梗阻、血尿和疼痛程度不一定呈正比，其他症状包括恶心、呕吐和膀胱刺激症状，少数患者无症状，可并发急性肾盂肾炎、肾积脓、肾积水、尿毒症、感染等。结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，患者可有尿频、尿急、尿痛，部分患者有外阴部灼热痛、性交痛以及排尿痛，尿痛是排尿时尿液刺激水肿的外阴所致。二、疾病诊断在结合既往肾结石相关病史及体格检查情况的基础上，进一步通过相关检验、检查明确诊断。（一）辅助检查1.超声检查。上段输尿管结石和膀胱输尿管入口处结石均可通过超声检查。对中下段因3肠道干扰很难看见。2.KUB。超过90%的输尿管结石平片可见。需要鉴别排除腹

10、腔淋巴结钙化、盆腔静脉结石和骨岛。3.CT。可以观察全程输尿管情况。4.膀胱镜和逆行输尿管照影。当KUB和IVU尚不能明确诊断时，可行逆行影像照影检查，除明确输尿管结石诊断外，有时尚可了解输尿管病变的情况。5.MRI检查。不作常规检查，对不显影的肾输尿管病变诊断有帮助。（二）实验室检查实验室检查以尿常规为主，在尿液中常见红细胞和白细胞。当泌尿系梗阻损伤肾功能时，肾功能检验指标亦可出现异常。三、治疗方法（一）治疗原则1.双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，若条件许可，可同时取出双侧结石。2.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。3.双侧输尿管结石或孤立肾输尿管结石引起急性完全性梗阻性无尿时

11、，诊断明确，全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能手术，可试行输尿管插管，若能通过结石可留置导管引流，否则可行经皮肾盂造瘘，待病情好转后再行手术。4.拟订治疗方案前，需考虑各种治疗方法的并发症，如术中结石移动、输尿管损伤、感染、尿瘘、输尿管狭窄等。（二）手术方式1.排石疗法。大多数直径0.5cm的输尿管结石常能自行排出。直径0.5cm，嵌顿时间超过2周，合并轻至中度肾、输尿管积水者，行原位ESWL，或经膀胱镜用输尿管导管将结石推回肾盂内作ESWL。育龄女性的输尿管中 下段结石慎用ESWL。要了解ESWL的禁忌症，以减少其合并症的发生。5.输尿管镜取石或碎石术。首选输尿管中、下段结石，输尿

12、管上段结石可用经皮肾穿刺4及输尿管镜顺行取石，可在输尿管镜直视下碎石或将结石推回肾盂作ESWL。治疗需要有经验的医生完成，因有发生输尿 管穿孔等并发症的可能。腺胫绍短膀胱结石是指在膀胱内形成的结石，膀胱结石分为原发性和继发性两种。原发性膀胱结石多由营养不良所致，现在除了少数发展中国家及我国一些边远地区外，其他地区该病已少见。继发性膀胱结石主要继发于下尿路梗阻、膀胱异物等。一、临床表现1.排尿疼痛、排尿困难和血尿。疼痛可为耻骨上或会阴部疼痛，由结石刺激膀胱底部黏膜而引起，常伴有尿频和尿急，排尿终末时疼痛加剧。2.血尿。如并发感染，则尿频、尿急更加明显，并可发生血尿和脓尿。3.排尿中断。排尿过程中

13、结石常堵塞膀胱出口，使排尿突然中断并突发剧痛，疼痛可向阴茎、阴茎头和会阴部放射。排尿中断后，患者需晃动身体或采取蹲位或卧位，移开堵塞的结石才能继续排尿并可缓解疼痛。4.疼痛。小儿发生结石堵塞，往往疼痛难忍、大声哭喊、大汗淋漓，常用手牵扯阴茎或手抓会阴部，并变换各种体位以减轻痛苦。二、疾病诊断在结合膀胱结石相关体征及体格检查情况的基础上，进一步通过相关检验、检查明确诊断。（一）实验室检查膀胱结石时，尿常规检查往往发现尿潜血或者尿路感染。（二）辅助检查1.彩超可见膀胱内高密度影，或者膀胱镜检查看见膀胱内结石，同时排除膀胱内其他病变，比如膀胱肿瘤。2.X线检查、或CT能显示绝大多数结石，怀疑有尿路结石可能时，还需作尿路平片及排泄性尿路造影。3.膀胱尿道镜检查能直接见到结石，并清晰的观察到结石的大小、形状、数目，还可发现膀胱及尿道病变。三、治疗方法（1）治疗经尿道内镜下碎石术5经尿道内镜下碎石术是目前治疗膀胱结石最常用且有效的方法，目前使用较多的是钬激光碎石。钬激光还能同时治疗引起结石的其他疾病，如前列腺增生、尿道狭窄等，且不受结石大小的限制。（2）经尿道气压弹道碎石术碎石效率差于钬激光碎石术，如成人的膀胱结石直径在2cm以内，也可采用经尿道碎石钳碎石术，并将碎石块冲洗干净。6