#3.9.1#--空、回肠及其系膜损伤.pdf

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1、一、致伤原因空、回肠及其系膜在腹腔内占据的位置最大、分布面广、相对表浅、缺少骨骼的保护容易受到损伤。其致伤类型有以下两种：（一）闭合性损伤1.直接暴力致伤。直接暴力作用于腹壁并向腰骶椎方向传导致使小肠或包括系膜受到伤害。2.侧方暴力致伤。外力也可以沿体轴斜切的方向作用于腹部，使肠管连同系膜向一侧迅速移动，造成肠管自附着处的撕裂。3.间接暴力致伤。当患者由高处坠落、跌伤、骤停时肠管或系膜抗御不了这种位置突然改变所施与的压力，通过传导造成小肠断裂或撕裂。（二）开放性损伤主要为锐器、弹片伤，常可造成多发的肠破裂或复合性损伤。二、临床表现（一）肠壁挫伤或血肿一般在受伤初期可有轻度或局限性腹膜刺激症状，

2、患者全身无明显改变，随着血肿的吸收或挫伤炎症的修复，腹部体征可以消失但也可因病理变化加重而造成肠壁坏死、穿孔引起腹膜炎。（二）肠破裂、穿孔肠内容物外溢，腹膜受消化液的刺激，患者可表现为剧烈的腹痛，伴有恶心、呕吐。查体可见患者面色苍白、皮肤湿冷、脉搏微弱、呼吸急促、血压下降。可有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、移动性浊音阳性及肠鸣音消失，随着时间的推移感染中毒症状加重。（三）合并实质脏器破裂此时可造成出血及休克，也可合并多器官和组织损伤，应认真了解伤情，做出明确诊1断。（四）合并系膜损伤此时往往存在腹腔内出血，尤其在系膜血管断裂时可因短时间内大量出血发生失血性休克。三、疾病诊断空、回肠及系膜伤诊断时

3、，除上述临床表现外，还需辅助检查如下：（一）实验室检查1.血液检查。白细胞计数增加。2.腹腔穿刺液检查。肉眼见有肠内容物，镜检白细胞超过5109/L即可做出诊断。（二）其他辅助检查1.X线检查。立位腹部X线透视或摄片出现腹部游离气体是诊断小肠闭合性损伤合并穿孔的有力依据。2.腹腔穿刺。腹腔穿刺术对小肠破裂的确诊率高。若抽出混浊脓性液体和肠内容物，可考虑小肠破裂的可能。3.超声检查。B超检查显示血肿部位之肠管壁增厚及液性暗区，周围显示强光团反射伴不稳定性声影。4.CT检查。分辨率高于超声，定位准确，可重复进行，利于排除实质性脏器损伤和内出血的诊断，CT检查可以明确血肿的位置及大小。5.选择性动脉

4、造影。应用血管造影对合并有肠系膜血管破裂的小肠损伤有一定作用。四、治疗方法（一）手术探查指征1.有腹膜炎体征，或开始不明显但随着时间的进展腹膜炎加重，肠鸣音逐渐减弱或消失；2.腹腔穿刺或腹腔灌洗液检查阳性；3.X线腹部平片发现有气腹者；4.有典型受伤史呈现休克者，应积极准备创造条件进行手术探查。2（二）手术处理原则确诊后应立即手术。发现腹腔内出血，应首先探查实质性脏器及肠系膜血管，寻找出血病灶，酌情处理，然后探查肠管，从屈氏韧带开始逐段检查，待完成全部空、回肠探查，再根据发现酌情处理。（三）手术方法1.肠修补术。适用于创缘新鲜的小穿孔或线状裂口，可以用丝线间断横行缝合。2.肠切除术。肠切除手术适合于：肠壁破裂口的缺损大、创面不整齐、污染严重以及缝合后可能发生肠腔狭窄的纵行裂伤；在有限的小段肠管区域内有多处不规则穿孔；肠管有严重挫伤或出血；肠管系膜缘及肠壁有大量血肿；系膜严重挫伤、横行撕脱或撕裂导致肠壁血运障碍;肠管受到严重挤压伤，无法确认还纳入腹腔后的肠管是否发生继发的肠坏死。3.肠造瘘术。空肠回肠穿孔超过3648小时，肠段挫伤或腹腔污染特别严重的，尤其术中不允许肠切除吻合时，可考虑肠外置造口。3