(6.3.1)--医院感染管理-3感染管理的法律法规与组织结构-15.pdf

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1、1 医院感染管理医院感染管理 法律法规和组织结构法律法规和组织结构 概念概念 医院感染管理医院感染管理 是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。控制活动。2006年起施行年起施行的的医院感染管理办法医院感染管理办法 （中华人民共和国卫生部令第（中华人民共和国卫生部令第48号）号）医院感染管理是医疗安全的重要组成部分医院感染管理是医疗安全的重要组成部分 医院感染与医院的每个部门都相关；医院感染与医院的每个

2、部门都相关；2 现有的医院感染管理相关现有的医院感染管理相关制度制度 包括包括医院感染管理制度、消毒隔离制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度、抗菌素合理应用制度、医院卫生学指标抗菌素合理应用制度、医院卫生学指标等等 制定专业制度 建立相关组织结构 教育培养专业人员 发展成专业学科 我国医院感染管理的制度化发展我国医院感染管理的制度化发展 20152015年国家卫生计生委发布年国家卫生计生委发布的的6 6个学科个学科质量控制指标将麻醉质量控制指标将麻醉、重症医学重症医学、急急诊诊、临床检验临床检验、病理病理、医院感染医院感染 6 6个个专业定位为平台学科专业定位为平台学科 4 我国发布的有关医院

3、感染管理的文件我国发布的有关医院感染管理的文件 5 医院感染管理的医院感染管理的部门职责部门职责 行业 监督 医疗 机构 行业监督对医院感染的管理行业监督对医院感染的管理 国家和地区国家和地区的的各级卫生行政部门各级卫生行政部门 国家管理部门负责国家管理部门负责 医院感染的学科发展规划医院感染的学科发展规划 制定或主导制定相关法律法规制定或主导制定相关法律法规 确定医院感染管理专业标准确定医院感染管理专业标准 完善医院感染监测体系建设完善医院感染监测体系建设 加强基于监测结果分析的宏观管理与制度制定加强基于监测结果分析的宏观管理与制度制定 各地区部门负责 疾病预防控制部门?收集、汇总、分析医疗

4、机构上报的监测数据?向医疗机构给予反馈性的专业指导 卫生监督部门?监管：医疗机构是否遵照相关法律法规开展医院感染管理 卫生行政部门?行业管理职能：将医院感染管理的效果纳入到对医疗机构的绩效指标体系，据此进行绩效考核。医疗机构医疗机构在医院感染管理中的在医院感染管理中的职责职责 医疗机构医院感染管理的医疗机构医院感染管理的组织结构组织结构 医院感染委员会医院感染委员会 医院感染管理部门、分管部门、专兼职人员医院感染管理部门、分管部门、专兼职人员 临床科室与医务人员临床科室与医务人员 医疗机构的医院感染管理医疗机构的医院感染管理 医疗机构在医院感染管理中的职责医疗机构在医院感染管理中的职责 按照医

5、院感染管理办法的要求 按照标准及时诊断医院感染病例 建立有效的医院感染监测制度 分析危险因素，并针对性地实施预防与控制措施 及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源与感染途径，有效处理和控制 积极救治患者 医疗机构感染管理的医疗机构感染管理的组织结构组织结构 住院床位总数在住院床位总数在100张以上的医张以上的医院应当设立医院感染管理委员院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门会和独立的医院感染管理部门 住院床位总数在住院床位总数在100张以下的医张以下的医院应当指定分管医院感染管理院应当指定分管医院感染管理工作的部门工作的部门 其他医疗机构应当有医院感染其他医疗机构应当有

6、医院感染管理专（兼）职人员管理专（兼）职人员 医院感染管医院感染管理办法理办法 医院感染管理委员会医院感染管理委员会 医院感染管理科医院感染管理科 及专（兼职人员）及专（兼职人员）临床科室院感管理小组临床科室院感管理小组 科室院感监控科室院感监控兼职医生兼职医生 科室院感监控科室院感监控兼职护士兼职护士 决策决策 督导督导 落实落实 医院感染医院感染管理管理委员会委员会 医院层级的医院感染管理机构 委员会的组成 医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人 主任委员：医院院长或者主管医疗工作

7、的副院长 12 医院感染管理委员会职责医院感染管理委员会职责 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案

8、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 其他有关医院感染管理的重要事宜 医院感染管理部门医院感染管理部门 医院感染医院感染管理管理科科 直接接受业务副院长领导 配备院感监控专（兼）职人员、职责：监督、监测、评估、反馈等 院感管理院感管理专职人员专职人员 要求有基础医学、预防医学、临床医学、管理学和社会科学等背景 受过系统的学校教育 毕业后的继续教育 临床科室临床科室 设立医院感染管理小组，根据各级制度规定，形成适应本科室的规章制度 组织或协助组织对医务人员进行医院感染的培训 执行对本科室医院

9、感染情况 上报可疑病例并留取标本 督促医务人员严格执行规范操作 对非医务人员开展医院感染宣教 医务人员医务人员 必须严格执行各项规章制度 识别医院感染并能够予以诊断 发现医院感染病例应按规定记录、上报和治疗，第一时间报告法定传染病病例 参加医院感染培训，按照技术操作规程操作 做好个人职业防护。医院感染管理的重点医院感染管理的重点 15 完善制度、预案、流程等 明确相关部门和人员的管理职责 制度与管理 针对重点人群，重点科室 隔离、个人防护、医疗废物管理、消毒等 有效截断传播途径 特殊病原体如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）有针对的、重点监测与控制 16 医院感染的发生率医院感染的发生率 分级管理设立标准分级管理设立标准 一级医院一级医院7 7以下以下 二级医院二级医院8 8以下以下 三级医院三级医院1010以下以下 漏报率不超过漏报率不超过2020