2023年工伤申请书模板6篇.docx

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1、2023年工伤申请书模板6篇工伤申请书模板1被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946,唐向忠掘进一区队长电话5946,.请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣

2、回来”现在我该怎么办？无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。此致敬礼申请人：北宿煤矿掘进一区乔工伤申请书模板2一、工伤医疗费报销职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。二、旧伤复发、康复治疗核准工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写

3、工伤职工旧伤复发治疗申请表或工伤职工康复申请表，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。三、转诊转院工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写工伤职工转诊转院申请表并签明意见，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。四、个人医药费用报销工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用；经批准转

4、到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用；因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。五、辅助器具配置核准与费用结算工伤职

5、工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论，填写工伤职工配置辅助器具申请表，协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议辅助器具配置机构配置。协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报工伤保险辅助器具配置费用申报结算表，提供配置辅助器具明细和工伤保险辅助器具配置核准单，到医保经办机构（审核一部）审核结算。六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。七、一次性工伤待遇申领一次性工伤待遇包括：一次

6、性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写工伤保险待遇申领表，到医保经办机构（帐户部）核定。八、供养亲属的待遇资格审核单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写供养亲属资格核定表，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括：居民身份证或户口簿；工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料；民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。九、经常性待遇申领工伤保险经常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的供养亲属资格核定表，到医保

7、经办机构（帐户部）填写工伤保险待遇申领表核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给伤残人员经常性待遇发放证，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给供养亲属抚恤金核领证。十、经常性待遇资格年审伤残人员经常性待遇发放证、供养亲属抚恤金核领证有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写*市工伤保险待遇享受资格年审表，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持伤残人员经常性待遇发放证、供养亲属抚恤金核领证到医保经办机构（帐户部）盖章确认。工伤申请书模板3申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：

8、填表日期：年 月 日职工姓名性别出生日期 年 月 日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字(公章)年 月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：(公章)年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填

9、写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。工伤申请书模板4申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，是公司职工。被申请单位：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：请

10、求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是公司职工，年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致市劳动保险部门申请人（签字）：工伤申请书模板5申请人：xx-x，年月日出生，汉族现住xx-xxx-x被申请人：xx-x，女，年月日出生，汉族，现住XXXX申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院

11、的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心()法检字第号法医学鉴定书，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照职工工伤与职业病致残程度鉴定分级之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照道路交通事故受伤人员伤残评定之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国民事诉讼法的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。此致xx市中级人民法院工伤申请书模板6申请人：xxx，性别，男，出生年月：

12、1970年9月16日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxx67018 ，是xxx市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxx31.被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务 联系电话：请求事项：请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。事实与理由：申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元