2023年申请医疗机构承诺书.docx

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1、2023年申请医疗机构承诺书申请医疗机构承诺书共1申请村级定点医疗机构承诺书卫生室申请城乡居民基本医疗保险村级定点机构承诺如下 1:热情服务本村村民，已人为本全心全意服务全村及社区居民。 2:遵守国家有关医疗服务管理的法律、严格执行物价部门规定的医疗和药品价格政策。3:自愿承担城乡居民基本医疗保险定点医疗服务任务,执行城乡居民基本医疗保险的有关政策规定。4:我卫生室具备本村相应的基本医疗设施和诊疗技术水平。有健全的医疗服务管理制度和完善的诊疗技术规范。5:实行微机网络管理,能熟练操作使用城乡基本医疗保险信息管理系统和村医管理系统。6:我卫生室建立相适应的规范财务账目。 7:严格执行国家诊疗目录

2、和药品零差率销售制度。村卫生室（盖章）日期:申请医疗机构承诺书共2申请非营利性医疗机构承诺书（式样）（受理卫生行政部门）：现申请转换分类性质为非营利性医院，并承诺如下：一、坚持公益性办院方向，不以营利为目的。医院经营所得 利润仅用于自身发展，如改善医疗条件、引进技术和人才、开展新的医疗服务项目等，不用于投资者回报、分红、转移投资等用途。二、严格执行河南省发改委、卫生厅制定的医疗机构服务价格收费项目标准；参照执行国家财政部、卫生部制定的医院财务制度、医院会计制度等有关规定。三、执行国家基本药物政策和合理用药管理规定。四、按照执业医师法、医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等有关规定，在规定

3、的诊疗科目内依法执业，并承担社会公益性和公共卫生服务，认真完成政府下达的指令性任务。五、自觉接受各级卫生行政部门及相关部门的监督管理。恪守职业道德，文明行医，廉洁行医，杜绝非法行医、非法广告等行为申请人： 申请日期： 年 月 日申请医疗机构承诺书共3申请设置医疗机构承诺书深圳市南山区卫生和计划生育局：鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：一、关于医疗机构的选址本申请人承诺严格按照医疗机构设置规划的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。二、关于医疗

4、机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备 本申请人承诺严格按照中华人民共和国执业医师法、医疗机构基本标准和深圳市医疗机构设置规范的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。三、关于医疗机构的筹建经费本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。四、关于医疗废物和污水的处理本申请人承诺医疗废物和污水处理符合医疗废物管理条例和环保部门的要求。五、关于医疗用房的消防本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。六、申报材料本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。七、法律责任申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法

5、的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的设置医疗机构筹建批准书。如本申请人在未获得设置医疗机构筹建批准书的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。八、根据卫生部医疗机构管理条例实施细则第十二条的规定，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：（一）不能独立承担民事责任的单位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；（六）被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定的代表人或者主要负责人；（

6、七）无刑事犯罪记录；（八）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。 有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。本人拟申请担任 （医疗机构）的法定代表人/主要负责人，现在此承诺无上述条款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形。谨此承诺。本承诺书一式份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。申请人（承诺人）：身份证号码：年 月 日申请医疗机构承诺书共4医疗机构承诺书1、医疗机构承诺书栾城县卫生局：向你单位提交了医疗机构执业许可证校验申请材料（申请书及有关附件）。 现郑重承诺，申请材料

7、中所涉及的证件是真实有效的，复印件与原件一致，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。承诺人：（印章）xx年xx月xx日2、医疗机构依法执业承诺书为保障医疗安全,改善医患关系,强化行业自律,确保医疗行为安全、有效、经济。本医疗机构在执业期间郑重承诺如下：一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；二、将医疗机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间和医务人员基本情况公示板悬挂在明显处。按照物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据；三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及业务用房等条

8、件符合法定许可条件；四、不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）；六、按照处方管理办法、医疗机构病历管理规定、病历历书写基本规定等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查单等医学文书；七、遵守医疗广告管理办法等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；八、按照传染病防治法、医院感染管理办法和消毒管理办法的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理

9、工作。按照医疗废物管理条例相关规定做好医疗废物的分类收集送缴。九、诚信执业。严格落实医疗质量管理相关规定，严禁过度检查、过度治疗、过度宣传等损害患者合法权益的行为。我们将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。承诺单位（盖章） 法定代表人（签字）：3、医疗机构依法执业承诺书为维护全市医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习了医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和*婴保健法、医疗废物管理条例及消毒管理办法等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下

10、：一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。二、严格按照医疗机构执业许可证核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让医疗机构执业许可证，不对外出租、承包科室。三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。四、严格按照处方管理办法等要求印制、书写、使

11、用、保管处方、门诊日志等医学文书；五、遵守医疗广告管理办法等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；六、严格遵守中华人民共和国传染病防治法，建立和完善传染病登记报告制度，认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向市疾病预防控制中心报告。九、严格按照消毒管理办法、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范等有关法律法规的要求，加强医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。十、严格按照医疗废物管理条例和医疗卫生

12、机构医疗废物管理办法的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。承诺单位（盖章）主要负责人（签字）：2013年4月22日4、医疗机构承诺书尊敬的领导：我本人作为磐石市*的法人做出以下承诺，在日常的经营管理中严格遵照医疗机构管理条例，医疗机构管理条例实施细则的规定，守法执业，不超范围执业，不雇佣非专业技术人员从事医疗服务。严格执行处方管理办法消毒管理办法医疗废物管理条例中华人民共和国传染病防治法突发公共卫生事件应急条例的规定，认真、详实、准确的填写各项记录，保障各项法律文书真实有

13、效。请上级领导监督指导。磐石市*门诊部法人：*2014年11月12日申请医疗机构承诺书共5医疗机构承诺书模板医疗机构承诺书模板1为维护全市医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习了医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和*婴保健法、医疗废物管理条例及消毒管理办法等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下：一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。二、严格按照医疗机构执业许可

14、证核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让医疗机构执业许可证，不对外出租、承包科室。三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。四、严格按照处方管理办法等要求印制、书写、使用、保管处方、门诊日志等医学文书；五、遵守医疗广告管理办法等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；六、严格遵守中华人民共和国传染病防治法，建立和完善传染病登记

15、报告制度，认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向市疾病预防控制中心报告。九、严格按照消毒管理办法、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范等有关法律法规的要求，加强医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。十、严格按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社

16、会各界人士监督。承诺单位（盖章）主要负责人（签字）：医疗机构承诺书模板2尊敬的领导：我本人作为磐石市*的法人做出以下承诺，在日常的经营管理中严格遵照医疗机构管理条例，医疗机构管理条例实施细则的规定，守法执业，不超范围执业，不雇佣非专业技术人员从事医疗服务。严格执行处方管理办法消毒管理办法医疗废物管理条例中华人民共和国传染病防治法突发公共卫生事件应急条例的规定，认真、详实、准确的填写各项记录，保障各项法律文书真实有效。请上级领导监督指导。磐石市*门诊部法人：*医疗机构承诺书模板3栾城县卫生局：向你单位提交了医疗机构执业许可证校验申请材料（申请书及有关附件）。 现郑重承诺，申请材料中所涉及的证件是

17、真实有效的，复印件与原件一致，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。承诺人：（印章）xx年xx月xx日医疗机构承诺书模板4为保障医疗安全,改善医患关系,强化行业自律,确保医疗行为安全、有效、经济。本医疗机构在执业期间郑重承诺如下：一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；二、将医疗机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间和医务人员基本情况公示板悬挂在明显处。按照物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据；三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及业务用房等条件符合法定许可条件；四

18、、不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）；六、按照处方管理办法、医疗机构病历管理规定、病历历书写基本规定等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查单等医学文书；七、遵守医疗广告管理办法等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；八、按照传染病防治法、医院感染管理办法和消毒管理办法的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照医疗废物管理

19、条例相关规定做好医疗废物的分类收集送缴。九、诚信执业。严格落实医疗质量管理相关规定，严禁过度检查、过度治疗、过度宣传等损害患者合法权益的行为。我们将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。承诺单位（盖章） 法定代表人（签字）：申请医疗机构承诺书共6医疗机构申请执业登记承诺书本人（或单位）谨作出以下承诺：一、在办理此次业务中所提交的医疗机构执业登记申请材料和内容均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。二、依据深圳经济特区医疗条例第三十条规定，医疗机构执业场所依法需要办理规划国土、环境保护、消防等行政许可的，在取得相应许可后方可进行施工和开展执

20、业活动。三、依据深圳市医疗机构执业登记办法（试行）第十二条规定，医疗机构取得医疗机构执业许可证后，及时办理医师、护士的执业注册或者备案。医师、护士经执业注册或者备案后，医疗机构方可开展相应执业活动。四、本人（或单位）如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合有关规定的，行政许可决定机关依法不予受理、不予行政许可或者撤销已核发的医疗机构执业许可证，并依法予以行政处罚。本人（或单位）在规定年限内不得再次申请该行政许可。五、本人（或单位）在未获得医疗机构执业许可证的情况下擅自开展执业活动的，卫生计生行政部门依法予以查处。本承诺书一式份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和本人（或单位）各一份。承诺人（单位加盖公章）： 年 月 日