南京师范大学附属中学家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表.docx

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1、南京师范大学附属中学家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表学生基本信息姓名性别民族出生年月建康状况身份证号家庭人口（含共同 生活并履行赡养义 务的祖辈）家庭人口中在校 学生人数 （不含本人）学校名称年级专业（或班级）入学前户籍所在县（市、区）省（区/市）市（地/州/盟）县（市/区/旗）本人联系电话家长联系电话家庭基本信息现家庭居住地址及邮编姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入口是，口否是，家庭人均年收入元家庭遭受自然灾害情况口是，口否是，情况描述：家庭遭受突发意外事件口是，否是，情况描述：建档立卡户或低保家庭建档立卡户：口是，口否低保家庭

2、：口是，口否残疾或特困救助供养学生残疾学生：口是，口否残疾人子女：口是，口否特困救助供养学生：口是，口否享受国家定期抚恤补助的优抚 对象 子女或因公牺牲警察子女享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：口是，口否因公牺牲警察子女：口是， 口否孤儿或困境儿童孤儿：口是，口否困境儿童：口是，口否特困职工家庭或单亲家庭特困职工家庭：口是，口否单亲家庭：口是，口否，是，口父母一方去世，口父母离异其他情况注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。2.下列情况可附相关证明材料：建档立卡 贫困家庭子女、最低生活保障家庭子女、特困供养人员、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚 恤补助的优抚对象子女、

3、 因公牺牲警察子女、残疾人及残疾人子女、特困职工家庭子女等；属于各级资助中心比对下发的特殊困难类型名 单中的学生无需提供证明材料。本人（或监护人）承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为，愿 意按江苏省自然人失信惩戒办法（试行）的有关规定，接受惩戒。本人（或监护人）签字年 月日特殊困难生库核实信息核实情况口建档立卡贫困家庭口低保家庭口低保边缘家庭口残疾学生口孤儿口特困救助供养学校审核意见学校资助管理部门 审核意见困难认定审核意见：经审查，本学年该同学口符合；口不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难等级 为：口特别困难；口比较困难；口一般困难。部门领导签字年 月日学校复核意见资助申请复核意见：经校领导小组复核，口同意不同意该同学获：口学前政府资助，口义务教育 阶段政府资助，口普通高中学杂费减免和国家助学金，口中职国家助学金。资助金额：减免费用元，助学金（生活补助）元。单位公章年 月日