妇产科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（麻疹孪生球菌致剖宫产子宫切口感染）.docx

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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰麻疹学生球菌致剖宫产子宫切口感染病例报告1病例摘要患者27岁，孕4剖1,因“停经40+1周，不规律腹痛 3h”于2019年1月3日入空军军医大学第986医院。患者 孕期正规产检，血红蛋白96106g/L,其余检查未见异常。 入院前3 d出现咳嗽、少痰。有吸烟、饮酒史6年，孕期持 续吸烟，4年前剖宫产分娩1女婴，人工流产2次。入院查 体：生命体征正常，咽部无充血，心肺未闻及异常，腹膨隆。 产科检查：宫高35cm,腹围102cm,胎位左枕前位，先露半 定，胎心143次/min。阴

2、道内诊：子宫颈管展平，宫口可容 1指，先露S=2。辅助检查：超声见胎儿双顶径9. 5cm,股 骨长7. 3cm,胎盘功能HI级，羊水指数10. 8cm；血红蛋白 100g/L,余未见异常。入院诊断：孕4产1,孕40+1周左枕 前位，前次剖宫产，妊娠期贫血，上呼吸道感染。入院后宫 缩渐强，遂急诊在硬腰联合麻醉下行子宫下段二次剖宫产术,术中见腹壁各层致密粘连，腹膜与子宫前壁广泛致密粘连,子宫下段可暴露,横切口顺娩一女婴,羊水清亮，胎盘胎膜自剥完整，连续双层缝合子宫切口。探查见子宫与腹膜呈环 形致密粘连，宫体以上封闭，双附件不能探及，常规关腹。手术历时1 h 20 min,出血200 mLo术后给予

3、头抱替安联 合甲硝嗖预防感染治疗。术后第2天排气，第3天排便，正常进食。术后第1天患者感下腹疼痛，呈阵发性紧缩样，间 隔515 min,似与宫缩同步，持续3d无缓解，体温最高 37. 0,血常规白细胞19. 9X109/L,中性粒细胞0.883； 术后第4天咳嗽、腹痛加重，盆腔超声、胸部正位X线片及 腹部立位片均未见异常，肺炎支原体血清学试验阳性，加用 阿奇霉素。第5天咳嗽缓解，腹痛无减轻，体温最高37. 8, 宫底及左下腹压痛，恶露有臭味，复查血感染指标明显上升, 超声提示子宫切口前方见3. 7cmX2. 0cm液性暗区，左下腹 见前后径2. 7cm液性暗区，阴道分泌物常规提示大量脓细胞。

4、行盆腔穿刺，抽出淡红色稀薄液体183mL送细菌培养，同时 行血细菌培养，并阴道擦洗放置甲硝嗤片，腹痛明显缓解。 术后第6天体温短暂升高达38. 6T,腹痛加重，复查超声见 子宫切口前有混合回声区，于第7天、第8天分别盆腔穿刺， 均抽出脓液送细菌培养，之后患者腹痛减轻，血感染指标缓 慢下降，血培养阴性。盆腔穿刺液培养48h,厌氧瓶报警， 取出涂片并革兰染色，显微镜下见阳性、卵圆形成对排列细 菌，分转至哥伦比亚血培养皿在37C培养箱中培养96h后, 形成0.5mm大小、圆形、边缘整齐、光滑、透明菌体，经DL96 细菌鉴定系统鉴定为麻疹李生球菌（见图12）。药敏结果 显示对头抱曲松、氨羊西林、青霉素

5、、万古霉素、克林霉素 敏感，对红霉素、环丙沙星耐药，氧氟沙星、四环素中介, 换用头抱曲松联合甲硝嗖抗感染治疗。术后第11天超声见 子宫切口前方仍有混合回声区，穿刺未能抽出液体，但阴道 有大量脓液排出，无明显出血，严密监测生命体征，观察阴 道流血情况。3 d后阴道排脓停止，恶露量少，色淡红，无 臭味。继续抗感染1周，直至血常规、C-反应蛋白(CRP) 及盆腔超声正常，停用抗生素观察2d,患者无不适，体温、 恶露正常，于术后第21天出院。随访患者无异常，术后31d 恶露干净，42 d复查血常规及超声未见异常(患者术后体温 及白细胞、CRP变化见图34) o2讨论剖宫产术后子宫切口感染发病率为3%1

6、5% 1,其病 原菌主要为大肠埃希菌、肠球菌、铜绿假单胞菌及金黄色葡 萄球菌2,而由麻疹李生球菌引起者尚未见报道。国内 外报道较多的是由麻疹李生球菌引起的心内膜炎病例3, 脑脓肿、肺部感染、肝脓肿、骨关节脓肿、败血症均为个案。 与妇产科相关者仅有3例：1例子宫内膜癌患者，行腹腔镜 全子宫、双附件及盆腔淋巴结切除术，术后27 d出现高热、 盆腔积液，血培养发现麻疹李生球菌，经穿刺、敏感抗生素 治疗治愈4 ； 1例子宫肌瘤患者开腹行全子宫切除术，术 后第1天发热，第4天切口脓性渗出，渗出液培养出麻疹李 生球菌，经切口清创、敏感抗生素治疗治愈5 ； 1例前置 胎盘、反复阴道流血患者，于孕29周出现高

7、热，血培养发 现麻疹李生球菌，经敏感抗生素治疗治愈6。麻疹李生球菌属李生球菌属，为兼氧、无动力、无芽抱 的革兰阳性球菌，单个、成对或形成短链排列。其是人类肠 道、呼吸道、泌尿生殖道的共生菌群7,极少引起人类 感染，但在机体抵抗力下降，特别是在侵入性操作后感染率 明显上升。关于该细菌毒力方面的资料甚少，由于实验室条 件所限，本次培养出的麻疹李生球菌未能进行毒力检测。该 细菌主要引起感染性心内膜炎，罕见的有脑部、肺部、肝部 脓肿及败血症病例。反复、间歇性高热和患处疼痛为主要的 临床表现，查体体征与各相应部位感染比较无明显特异性, 血常规白细胞和中性粒细胞显著升高。但1例膝类风湿性关 节炎合并麻疹李

8、生球菌致化脓性关节炎患者，病程中1次体 温达37.8C,血白细胞和中性粒细胞正常，可能与患者服用 免疫抑制剂有关E81 o剖宫产术后切口感染的相关因素有妊娠期并发症及合 并症、产程中多次肛门或阴道检查、产后出血、急诊手术、 未预防性使用抗生素以及手术技巧等9。谢朝云等10 认为，二次剖宫产手术盆腔粘连多、手术时间长、子宫下段 肌层瘢痕处血供差，术后切口感染率高于一胎剖宫产。该患 者合并贫血，本次急诊二次手术，盆腔广泛粘连，手术时间 长，未预防性使用抗生素，入院前上呼吸道感染及孕期和术 后长期大量吸烟，这些都是其术后发生子宫切口感染的高危 因素。遗憾的是在查出血清肺炎支原体后未进一步行咽拭子 及

9、痰培养。分析其感染途径可能为经阴道逆行感染至宫腔, 致切口炎性渗出，而患者盆腔粘连导致子宫悬吊于腹壁，宫 腔受牵拉变形使恶露及渗出液排出不畅，同时盆腔大面积粘 连，腹膜面积减少，吸收渗出的能力下降，渗出液积聚感染 形成脓肿。剖宫产术后盆腔感染患者多有发热、腹痛症状, 该患者术后第1天即有腹痛，但呈阵发性紧缩样，与盆腔感 染所致持续性坠胀痛不符，且容易与二次剖宫产术后较为强 烈的宫缩痛混淆；虽有发热，但体温仅为短暂性升高，似与 严重盆腔感染的持续高热不符；其腹部体征仅有宫底及左下 腹深压痛，也容易被术后切口疼痛所掩盖。但宫缩痛及术后 切口痛在术后3 d多有明显缓解，该患者术后腹痛无缓解, 且于第

10、5天加重，恶露有臭味，阴道分泌物检验见大量脓细 胞，感染指标持续升高，均提示感染的存在和发展，故而反 复进行超声检查，最终确定感染部位，明确了诊断。子宫切 口感染的治疗方法需根据患者具体情况决定，患者一般情况 稳定，阴道流血少的情况下可采取积极抗感染、穿刺、支持 等保守治疗9。该患者在腹痛及感染指标居高不下时一 般情况稳定，经反复穿刺抽脓、培养，明确致病菌，根据药 敏结果进行抗感染、支持治疗，终获成功。需要指出的是: 该细菌为革兰阳性兼氧双球菌，抗菌药物的选择应覆盖革兰 阳性球菌及厌氧菌，同时结合药敏试验结果选择敏感抗生素 足量、足疗程治疗；保守治疗过程中需严密观察阴道流血情 况，特别是在术后

11、24周容易发生晚期产后出血，必须提 前做好盆腔血管介入及开腹手术等应对措施。剖宫产术后盆腔脓肿治疗难度大、时间长，严重时需再 次开腹手术，甚至需切除子宫。因此，针对高危患者，应及 时识别并做好围手术期处理：(1)孕期合理营养，控制体 重，纠正贫血及营养不良，及时发现并治疗孕期合并症和并 发症。(2)术前充分准备，减少不必要的急诊手术，使用 聚维酮碘溶液进行阴道消毒，可以减少术后感染风险11。(3)术中预防性使用抗生素，大量出血或手术时间过长者 推荐重复使用抗生素；对于胎头深嵌者注意子宫切口位置及 取头技巧，避免子宫切口裂伤，如有裂伤应仔细缝合；对于 粘连重者，需辨清解剖关系，严密止血减少盆腔积血；子宫 切口推荐连续双层缝合，针距及缝线松紧适度，特别注意切 口两端缝合确切，对于二次剖宫产可剔除原手术瘢痕再缝合 切口；羊水污染者可用甲硝嗖或聚维酮碘液擦拭宫腔减少感 染12 o (4)术后严密观察，体温、血常规、CRP及超声 检查是发现子宫切口感染较为敏感的指标，如出现发热、白 细胞及CRP持续升高，超声发现子宫切口异常回声，应警惕 子宫切口感染，需及时进行有效的抗感染、促宫缩治疗13。参考文献略