管理规范 城市医院新生儿专科十大安全质量目标实施方案V2.docx

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1、城市医院新生儿专科十大安全质量目标实施方案文件编号202X QK011/ BT-ZTA-QK011文件状态草稿J正式发布正在修改当前版本6. 1建立和完善钙剂等药物外渗的预防和处理指弓I。6. 2熟练掌握静脉穿刺技术，提高一次穿刺成功率。每次输注 应尽量重新建立的静脉通道，并有两名护士确认回血好后再用药。6. 3选择合适的血管：首选PICC导管或脐静脉导管。尽量选择 粗直的血管，避开关节部和头部。6. 4每次输注前后都应用生理盐水冲管。6. 5加强责任心，加强巡视，严格作好床头交班，做好标示。6. 6输注完药液后采取正确的拔针按压方法，在针尖即将拔离 皮肤瞬间，迅速用棉签沿血管和走向纵行按压穿

2、刺点及其上方，直至 不出血为止，时间约为3 5分钟。6. 7如发生外渗时及时处理，使用药物外渗护理单。七、确保管饲安全7. 1有管饲安全管理指引。7. 2经口留置管，减少经鼻留置管导致的通气障碍。7. 3胃管置入合适的长度，选择合适的测量方法，如耳垂到鼻 尖再到剑突；记录胃管的长度。7. 4妥善固定，防止胃管滑脱引起误吸。7. 5管饲前确认胃管在胃内：a检查胃管刻度，b检验回抽物的 PH 值W5. 5o7. 6间断管饲喂养时，采用重力喂饲。7. 7持续管饲喂养时，奶泵及管道上设置明显标识。7. 8喂养使用一次性无菌注射器避免反复使用。7. 9胃管每3天更换一次。八、建立和完善新生儿病房内母乳的

3、储存和运送8. 1建立各完善新生儿病房内母乳的储存、运送、使用指引。8. 2母乳用已消毒的奶瓶盛载。8. 3贮奶前，必须在容器上标明床号、姓名、挤奶日期各时间。8. 4每次以一次喂奶用的份量为单位贮存。8. 5指导家长，院内母乳现挤现送，院外母乳将载有母乳的奶 瓶放入清洁防水袋内，防止奶瓶直接接触冰块，在保温盒内再加上冰 块保存母乳的温度，确保母乳储存于低温，如室温.4小时，冷藏24 小时或污染者，拒绝接收。九、加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息9. 1建立和完善新生儿喂养指引。9. 2按时按量喂奶，选择合适奶嘴。出生后遵嘱先试喂糖水或 温开水，无特殊后逐渐加，质由烯到浓，量由少到多。9

4、. 3喂奶时及喂奶后取头高右侧卧位，头偏一侧，禁止面部朝 上、平卧位。9. 4鼻饲喂奶前先回抽，确认无误才注奶，如胃中有枳乳量大 于前一次入量1/3,则不加量或降至前一次量。9. 5喂奶时专人看护，禁止离岗，如离开暂停喂奶，禁止物品 遮挡口鼻。9. 6喂奶后抱起新生儿，轻拍背部，排出咽下的空气，及时清理呕吐物及口咽、气道分泌物，保持气道通畅。9. 7喂奶后加强巡视，至少每1530分钟一次。9. 8有新生儿误吸应急预案，如发生能按急预案进行及时处理。十、提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生。10. 1建立与实施新生儿坠床/摔倒的防范制度及处理程序。10. 2新生儿小床均设床档，禁止无人看管。1

5、0. 3用温箱、抢救台，及时关闭箱门、档板。10. 4可能出现意外情况的新生儿使用约束带。10. 5操作时将新生儿置于安全环境，专人看护。静脉治疗护理安全质量目标目标一：严格执行查对制度，防止输液病人、药物发生错L建立及落实输液不良事件报告制度和上报程序，护士知 晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输液不良反应事件。2 .严格执行双人核对制度，核对病人时至少采用两种以上 辨别病人身份的方法。3 .每季度持续质量改进，发生输液不良事件时及时进行分 析。目标二：提高PICC置管安全性1 .管理层面：建立与落实PICC置管技术准入、告知、不 良事件的上报以及PICC会诊制度，制定PICC置管及维护

6、的操 作流程及考核标准。2 .培训方面：护理部对PICC专科护理技术有规范培训计 划，专责护士定期接受相关培训。3 .创新技术：条件许可的尽量使用B超引导下PICC穿刺 技术。4 .开设PICC导管专科门诊，提供专项技术。5 .建立PICC质控小组，每季度召开会议一次，持续质量 改进。6 .根据临床护理文书规范，使用PICC专科护理单。目标三：安全使用高危药物1 .有健全的高危药物使用制度，有配制细胞毒性药物的安 全防护指南，并对护士进行相关培训。2 .细胞毒性药物在配制中心集中配制，无配制中心时应使 用垂直层流生物安全柜配制。3 .高危性药物，如高浓度电解质、细胞毒性药物等应单独 存放、标识

7、醒目。4 .病人使用强刺激性高危药物时，床边应挂“防外渗安全 警示”标识，护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防 措施及出现药物外渗时的应急预案，出现药物外渗时使用药物 外渗专科护理记录单。5 .强刺激性高危药物建议使用中心静脉导管输入。如病人 拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知 情同意书。6 .药物残渣和沾染药物有关装置的处理：应按照职业安全 和健康管理纲要中有关有害废弃物处理的条款执行。目标四：防范与减少临床输血风险1 .建立及落实输血不良事件报告制度和上报程序，护士知 晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输血不良反应事件。2 .严格落实输血双人核对制度，减少输血错

8、误的发生。3 .在实施输血治疗前应取得病人同意并签署知情同意书。4 .全血和/或成分血应从血库或专门存放血液的低温冰箱 中取出30分钟内输入，并在规定时间内输完。5 .除生理盐水外，任何药物及液体不能加入全血和/或成分血中。6 .按照临床护理文书规范，使用输血安全护理单。7 .输血后的血袋应及时送回输血科保存。目标五：减少输液微粒的产生1 .药物的配置：配置环境符合要求，最好使用超净台或静脉配置中心完成配药工作。2 .采用密闭式输液，禁止开放式输液；所有的输液管必须配有终端过滤器。3 .规范输液配伍管理，同时添加几种药物时要先确认药物间有无配伍禁忌。4 .改进安甑的切割与消毒：采用易折型安甑，

9、或控制安甑锯痕长为1/4周，开启安甑前对折断的部位进行消毒。5 .加药时避免使用过粗针头及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加药，并严格执行一人一具，注射器不得重复使用。6 .建议使用无针系统。目标六：提高输液速度的准确性1 .根据病人病情、年龄、治疗要求及药液性质等进行合理 调节。2 .静脉输液速度一般以手动流速控制装置调节，若病人年 龄、状况和治疗对输液速度要求较高时，应当用电子输液设备 （包括调节器、输注泵和输液泵）。选择电子输液设备时，应 考虑设备的安全性能并定期检测设备性能。3 .加强输液巡视及做好床边交接班，及时发现异常输液速 度，确保输液安全。目标七：防范与减少导管相关性感染的发生X

10、1000 =每1000个导管日中静脉输液通路的感染数1 .感染率的标准计算方法：感染的输液通路数导管天数的总数医院应定期进行导管感染率的监控。2 .严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用 合格的消毒产品。3 .进行中心静脉导管置管时应实施最大限度的无菌屏障。4 .实施操作前后，严格执行手卫生。5 .进行静脉穿刺及导管维护时，按要求进行皮肤消毒并正 确使用敷料。6 .肝素帽/注射接口消毒：必须用力摩擦，完全待干后方 可连接注射；肝素帽/注射接口至少每7天更换一次，必要时 随时更换。拟制日期审核日期7 .输注配伍禁忌药液或血液、TPN、甘露醇等特殊药液时， 应间隔给药并正压脉冲冲洗导管。

11、8 .建立导管维护指南，正确使用导管维护专用记录单。9 .每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理，持续质 量改进。目标八：正确选择穿刺部位及血管通道器材1 .在医疗机构的制度、程序与实践指南中，应明确规定穿 刺部位的选择原则；由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险， 下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位。2 .主动评估病人，根据病人病情、治疗方案、药物性状正 确选择血管通道器材：强刺激性药物、肠外营养、PH值低于5 或高于9以及渗透压大于600m0sm/L的液体或细胞毒性药物建 议使用中心静脉导管输注。3 .接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后病人，有可能存在痿管或其他的禁忌症，在他们的

12、上肢放置留置工具前要咨询医师并根据医嘱执行。4 .不得在置有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖 带和止血带，但可以在导管所处位置的远心端使用。目标九：防范与减少护士针刺伤的发生1 .建立及落实预防针刺伤的安全指引、应急预案及上报制 度与程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告及处理针刺伤事件。2 .进行相关知识培训，提高护士自我防范意识与技能。3 .建议使用无针系统。4 .严格按照医疗废物处理条例，所有受血液污染的一 次性/或锐器应弃于不透水、防刺穿、防打开的安全容器中。目标十：提高PICC置管病人带管的安全性1 .建立和落实PICC置管病人的健康教育和安全指引，专 责护士能熟练指

13、导病人和处理导管相关并发症。2 .建立PICC置管病人的档案，可随时查阅病人的相关资 料。3 .带管病人知晓导管的自我维护注意事项。4 .带管病人出院时有书面告知维护注意事项、相关风险, 并签署知情同意书；病人需要咨询时知晓联系方式，医院随时 能为病人提供咨询、指导服务。5 .建议成立全省PICC导管维护网络，病人在生活所在地 能享受导管的维护服务。助产专科安全质量目标目标一：建立与完善产房接诊制度，提高分诊准确性，确保就诊 孕妇安全1.1 科室有孕妇就诊流程及接诊指引1.2 就诊孕妇需测量生命体征及听胎心音（有条件者行胎心监护）1.3 核对孕妇孕期资料（孕周、胎次、妊娠经过、血压、尿蛋白、

14、血/尿糖是否正常，是否有规律产检及有无妊娠合并症、并发症）。1.4 运用四部触诊手法、阴道/肛门检查、检测宫缩频率与强度 等方法评估产程进展情况。1. 5未进入产程的孕妇离院前需进行详细的就诊指导，如破膜 、阴道流血增加、胎动减少、宫缩密度增加等。目标二：严格执行交接班制度及上报制度，提高待产妇的安全感 和安全性2.1告知待产妇床头呼叫器的使用方法，并将呼叫器放置于待产妇随手可及处。每班当值助产士向待产妇作自我介绍。2.2交接班内容：孕周；产次；合并症；血压、超声波结果；体 重；血糖；尿蛋白及目前产程进展情况等（产检中的异常情况要重点 交接。）2. 3接班者听胎心音；检查病历是否完整；实时书写

15、护理文书记 录。2. 4严密观察，发现以下情况需上报：2. 4. 1产程：潜伏期大于8小时或活跃期1. 5小时产程无进展。2. 4. 2待产妇:子宫收缩过强；阴道大量出血；BP2140/90mmHg, P2100次/分钟;R224次/分钟；T238 ；自觉头晕、头痛、眼花、 呕吐等。2. 4. 3胎儿：胎心率120次/分钟或160次/分钟；胎心音减速； 胎心基线无变异；羊水混浊n。目标三：胎儿娩出前规范使用催产素，确保用药安全3. 1用药前：4. 1.1评估宫缩及胎儿情况（胎心监护）5. 1.2行阴道检查（查记录），排除禁忌症。6. 3.3向待产女妇解释用药目的、方法与注意事项。3. 2用药时

16、：4. 2. 1做好三查七对及床边二人核对。5. 2. 2调节好滴速后才加药，加药后充分摇匀。6. 2. 3使用输液泵/输液调节器，并定期检测滴速是否正确。7. 2.4用药期间需专人看护。3. 2. 5由8滴/分开始，根据宫缩情况每1530分钟调整一次滴 数，每次增加不能超过8滴/分。3.3用药后1.3. 1密切观察血压、胎心音、宫缩、阴道分泌物情况，有条件 应持续胎心监护。3. 3.2宫缩持续1分钟以上或胎心率改变应停滴缩宫素。目标四：落实减痛分娩措施，减轻待产妇疼痛感。3.1. 指导呼吸放松技巧，观察有无换气过度症状。4. 2按医嘱使用药物镇痛：如度冷丁、安定、安桃乐。5. 3使用硬外麻镇

17、痛者需开放静脉通道及进行心电监护。4. 4使用药物阵痛前须告知产妇该类药物可致头晕；用药后如下 床活动应有专人陪护；上床栏防止坠床。目标五：加强产程观察，及时发现异常产程，杜绝未消毒接生。5. 1及时评估产程进展：5. 1.1肛查/阴道检查：潜伏期每24小时一次；活跃期每12 小时一次。5. 1. 2宫口开张2cm-3cm建立产程图。5. L 3自然或人工破膜后记录破膜时间，观察羊水颜色、气味及 有无脐带脱垂。6. 2熟悉第二产程的征象（子宫收缩加强；胎先露下降；产妇有 排便感，不自主向下屏气；会阴膨隆）。5.4准备接生用物；预热新生儿复苏台；新生儿急救用品的准备 与性能检测。目标六：鼓励待产

18、妇及家属参与分娩过程。7. 1解释分娩前需要配合的各项检查，如标本留取、胎心监护、 肛查/阴道检查、人工破膜等。8. 2讲解待产时须注意的事项，如进食；及时排空膀胱；自数胎 动；遇有阴道流血增多、阴道流液、子宫收缩伴便意感时要及时通知 助产士。9. 3鼓励亲属探视及陪伴。6. 4随时向待产妇及其亲属告知产程进展情况。目标七：正确实施助产技术，确保母婴安全。6.1 环境：分娩室环境及接产物品符合医院感染控制要求。7. 2接产人员：经过母婴保健技术培训并持证上岗，接生时按外 科手消毒方法洗手及遵守无菌技术原则。7.3. 1产妇采用舒适安全体位分娩，用脚托支撑双腿及双脚，注 意保暖及适当遮盖。7.

19、3. 2持续胎心监护。适时保护会阴，接生手法正确。7. 3. 4观察产妇生命体征、神志、意识、脸色、膀胱等情况，关 注产妇的主诉。7. 3. 5胎儿娩出前肩及时使用缩宫素。7. 4胎儿娩出后：1. 4. 1评估子宫收缩的情况（子宫底高度、硬度，阴道流血量与 色泽）。7. 4. 2胎儿娩出后即于产妇臀下放置聚血盘，准确评估出血量（敷 料、纱布类建议采用称重法计算出血量）。8. 4. 3确认胎盘胎膜完整性，须有两人共同检查.目标八：建立和规范新生儿处置流程，避免因处置不当导致新生儿受伤害8.1产房必须有新生儿抢救需要的设备且处于备用状态8. 2助产士熟悉新生儿窒息复苏抢救流程8. 3高危妊娠产妇或

20、产程进展中胎儿出现窘迫情况娩出时须有儿 科医生在场。8. 4新生儿娩生后：8.4. 1预防体热散失：新生儿娩出后置复苏台上，清理呼吸道后 迅速擦干身上的液体并拿走湿毛巾8. 4.2清理呼吸道：吸净新生儿口鼻腔的液体。对有胎粪污染且 无活力的新生儿立即协助医生迅速行气管插管胎粪吸引。8. 4. 3新生儿评估：应在出生后立即开始，分别记录1分钟及5 分钟时APGAR S评分的情况。8. 4. 4体位正确：吸痰时新生儿头稍后仰；复苏完毕，新生儿取 侧卧位或平卧位，头偏一侧。9. 5正确填写新生儿记录，注意核实产妇的资料如妊娠并发症、合并症。目录一、提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。

21、4二、建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤4四、正确使用气囊面罩，防止发生气漏7五、提高新生儿用药安全8七、确保管饲安全10八、建立和完善新生儿病房内母乳的储存和运送11九、加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息12十、提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生。13目标一：安全使用胰岛素32目标二：口服降糖药物的安全使用33目标四：建立糖尿病患者的血糖“危急值”报告制度35目标五：正确监测血糖35目标六：避免住院糖尿病患者皮肤完整性受损36目标七：减少糖尿病患者感染风险36目标八：预防糖尿病足的发生37目标十：安全使用胰岛素泵38助产专科安全质量目标评价40目标九：正确辩

22、识新生儿身分，协助建立亲子关系9.1抱新生儿给母亲仔细看，让产妇主动确认新生儿性别，婴儿 外观有无异常，并告知出生时间、体重、身长。10. 2带腕带及胸卡：与产妇共同核对腕带及胸卡，确认腕带及胸 卡上的信息无误；腕带及胸卡用整洁清晰字体写出产妇全名、新生儿 性别、住院号、胸卡写产妇全名、新生性别、分娩方式、出生日期及 时间。9 . 3盖新生儿脚印及母亲大拇指印于新生儿纪录单上，脚底纹路 及五足趾印应清晰。10 4将新生儿包裹妥当，抱给家属看：核对腕带、性别、外观, 并告知出生时间、体重、身长。9. 5协助进行早吸吮、早接触。目标十：提高产后舒适度，及早发现异常，预防产后出血10. 1产后立即测

23、量产妇生命体征，产后两小时内每15-30分钟 监测一次BP、P、R,观察子宫软硬度、子宫底高度、阴道出血量、 膀胱充盈情形及会阴伤口情况，注意产后出血、会阴伤口血肿等。10. 1. 1产后第一小时，至少每15分钟监测一次BP、P、R、子宫 软硬度、子宫底高度、会阴伤口、评估恶露排出量。10. 1.2产后第二小时，至少每30分钟监测一次BP、P、R、子宫 软硬度、子宫底高度、会阴伤口、评估恶露排出量。10. 2产妇臀下垫产妇巾；更换干爽衣服；做好保暖；协助采取 舒适体位及进食。10. 3注意产妇膀胱充盈情形，以免妨碍子宫收缩。10.4转出产房前需再次确认子宫内无残留物、出血量、恶露排 出量、会阴

24、伤口状况、是否膀胱过涨等。10. 5健康教育:10. 5.1指导及讲解按摩子宫的方法及重要性；教导排空膀胱的 重要性。10. 5. 2教导产妇于产后第一次下床时，需找人陪伴，以预防昏 倒。10. 6宫缩、膀胱情况、恶露量、伤口情形、生命体征等均需确实纪录。糖尿病护理安全质量目标糖尿病护理安全质量目标目标一：安全使用胰岛素1 .胰岛素属高危药品，标识清楚，分类放置。胰岛素的保存 方法正确，确保在有效期内。2 .掌握标准的胰岛素注射操作流程。3 .掌握不同剂型胰岛素的起效时间、达峰时间、作用持续时 间及给药行径。4 .注射胰岛素前评估（使用胰岛素注射护理单）。5 .正确选用胰岛素注射工具（瓶装胰岛

25、素必须应用胰岛素专用注射器，笔芯胰岛素必须使用配套的胰岛素笔）6 .严格查对，确保胰岛素剂型、剂量及注射时间准确。7 .正确注射胰岛素（部位的选择、轮换，注射的深度）。8 .严禁重复使用针头。9 .指导患者注射后的进餐时间、低血糖的症状及处理症状。10 . 跟进患者的进餐情况。11 . 根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，调整 药物剂量。12 .糖尿病专科护士或糖尿病护理小组成员定期到各临床 科室巡查、会诊。目标二：口服降糖药物的安全使用13 药物应在有效期内，无变质。14 护士掌握口服降糖药物的种类、剂量、主要的作用原理及 不良反应。15 指导患者各种药物服用时间（餐前、餐中、餐后服

26、用）、方法（吞服、嚼碎）。16 告知患者服药后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法。17 跟进患者的进餐情况。18 根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，调整药 物剂量。19 使用口服降糖药物护理单。目标三：预防低血糖1 .掌握低血糖的防治知识，能识别低血糖，了解患者血糖控 制的目标值。2 .小剂量胰岛素治疗时，每小时监测血糖一次，血糖下降速 度不宜过快，下降速度保持在每小时4-6mmol/L,以免发生因降糖 速度过快导致低血糖。血糖降至13. 9n)mol/L时遵医嘱停止使用或 减少剂量。3 . 了解有无“症状性低血糖”的患者，并做好重点观察标识。4 .行强化治疗的患者，每天应监测血糖5

27、-7次。5 .做好患者的饮食管理，服用降糖药及注射胰岛素后及时进食。6 .使用低血糖风险评估单，评估患者是否存在低血糖风险 并做好标识。目标四：建立糖尿病患者的血糖“危急值”报告制度1 .病房应建立适应本单位的血糖“危急值”报告制度。2 .血糖低于3. 9mmol/L、高于16. 7mmol/L时，应做好报告及 记录。3 .严格落实血糖监测的质量控制，尤其是分析前质量控制措 施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真 落实。目标五：正确监测血糖1 .操作者应该掌握仪器性能和使用方法。2 .严禁使用过期、弯曲、潮湿、破碎、或其它已经受损的血 糖试纸。3 .血糖仪显示的代码与试纸的代

28、码必须一致。4 .血糖仪定期质控、维护、清洁；每半年对血糖仪与临床实 验室检测血糖的检测结果进行对比；对此结果记录、质控记录保 存不得少于2年。5 .采血方法正确。6 .发现血糖值与临床症状不吻合时，及时与医生沟通。7 .使用一次性采血装置，杜绝交叉感染。8 .使用过的采血针与血糖试纸按医疗废弃物。目标六：避免住院糖尿病患者皮肤完整性受损1 . 了解病区里有无末梢神经病变的患者。2 .无发生糖尿患者冻伤、烫伤。3 .输液外渗时慎用局部热敷。4 .糖尿病专科护士或糖尿病护理小组成员定期到其他病房巡 查、会诊。目标七：减少糖尿病患者感染风险1 .贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范

29、。2 .在任何临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保操 作的安全性。3 .使用一次性注射及采血工具。4 .理想控制血糖，指导糖尿病患者做好皮肤清洁及护理，女 性患者注意会阴部清洁。目标八：预防糖尿病足的发生1 . 了解糖尿病足的高危因素、诱因。2 .使用糖尿病足护理单，评估患者是否存在糖尿病足的高 危因素。3 .指导患者做好足部清洁，每天检查足部有无破损、水泡等。4 .检查患者落实足部自我护理措施。5 .有转介给医生或请专科护理会诊的制度。目标九:糖尿病患者的合理饮食1 .掌握糖尿病饮食原则、每天进食的总热量及餐次分配、三 大营养素的比例。2 . 了解不同食物对血糖的影响。3 . 了解患者

30、的血糖水平及控制目标。4 .与营养师沟通，为患者制定合适的饮食处方。5 .根据使用的降糖药物指导患者正确的进餐时间。6 .跟进患者的进餐情况。7 .使用饮食治疗依从性护理单。目标十：安全使用胰岛素泵1 .有胰岛素泵管理指引及标准的操作流程。2 .建立患者知情同意制度、签署胰岛素泵使用安全须知。3 .有维护及使用情况登记本。4 .正确选择输注部位，首选腹部（肚脐5cm以外），避免多骨或系皮带的部位。5 .监测血糖6-8次/日，及时调整胰岛素剂量。6 .告知患者输注餐前大剂量后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法。7 .跟进患者的进餐情况。8 .做好交接班，检查胰岛素的剩余量，观察输注部位有无红 肿

31、、渗液、出血、针头脱出及输注管路是否通畅，有无松脱、空 气等。9 .每3-5天更换管道一次，并记录。10 .及时处理胰岛素泵的各种报警。安全质量目标一、提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。1.1 科室有科生儿身份识别指引。1.2 新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇 指印确认。1.3 复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新 生儿出院。1.4 新生儿实行双手佩戴腕带制制度，入院或在手腕带脱落时应 双人查对后补戴，每班确认。1.5 床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时 间。1.6 新生儿出院落实登记制度。二、建立与完善新生儿保暖制度，

32、防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤项目评价标准衡量要素评价结果改进措施强 化 责 任提 高 临 床 护 理 服 务 质 量做好重点 专科护 理，促进 质量持续 改进。目标一：建立与完善产房接诊 制度，提高分诊准确性，确保 就诊孕妇安全1.1科室有孕妇就诊流程及接 诊指引L2就诊孕妇需测量生命体征 及听胎心音（有条件者行胎心 监护）1.3 核对孕妇孕期资料（孕周、 胎次、妊娠经过、血压、尿蛋 白、血/尿糖是否正常，是否有 规律产检及有无妊娠合并症、 并发症）。1.4 运用四部触诊手法、阴道/ 肛门检查、检测宫缩频率与强 度等方法评估产程进展情况。1. 5未进入产程的孕妇离院前 需进行详细的就诊指导

33、，如破 膜、阴道流血增加、胎动减少、宫缩密度增加等。助产专科安全质量目标评价1.1 建立与实施新生儿保暖制度。1.2 根据新生儿的胎龄、体重、日龄、病情选择合适的保暖设施， 提供适宜的环境温度，使中心体温恒定在36. 5-37. 5。之间。1.3 使用开放式红处线辐射抢救台时正确放置温度探头（床温: 感应面朝上，禁止物品遮盖；肤温：感应面紧贴皮肤），温箱出放入 风机口禁止物品遮盖，防止过度加热发生烧伤。1.4 温箱、抢救台内放置温湿度计，加强巡视，至少每24小 时记录箱/台温一次，及时处理故障，并定期检测。1.5 早产儿使用“鸟巢”，头部戴帽子或给予覆盖物，身体覆盖 塑料薄膜，减少辐射、对流散

34、热。1.6 与新生儿身体直接接触的物品预先放置在箱温37七的温箱 中预热，以减少传导散热。1.7 各项操作集中进行，确保在操作过程中新生儿处于温暖的环 境。1.8 中心体温低于36. 42的新生儿暂缓洗澡，及时擦干新生儿身体，更换湿的衣物、尿片，减少蒸发散热。1.9 严防烫伤：沐浴时室温2628C,盆浴时先放冷水，后放热 水，水温4043；奶液温度：3840；热水温度：50。三、提高安全用氧意识，严格遵循早产儿治疗用氧和视网膜 病变防治指南，防治氧中毒。3. 1严格掌握氧疗指征：临床上有呼吸紧迫的表现，在吸入空 气时，动脉氧分压(PaO2) V50nnnHg或经皮氧饱和度(TcSO2) 85%

35、 者，应给予吸氧。治疗的目标是维持(PaS02)5080mmHg,或 TcS02 90%95%。4. 2最好采用有空气与氧气混合的气源。给氧浓度视病情需要 而定，调整氧浓度应逐步进行以免波动过大。5. 3连续吸入氧浓度(Fi02) 60%者，不宜超过24小时，80%者， 不宜超过12小时；纯氧不宜超过4-6小时，以免发生氧中毒。如患 儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调 整治疗方案，给以相应治疗。6. 4在氧疗过程中，密切监测FiO2、PaO2或TCSO2。使用头罩 给氧、温箱给样时，必须使用氧浓度测定仪进行监测，探头放于新生 儿鼻子附近，而非氧气主流出道处。3. 5对

36、早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产 儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。3. 6凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4 6周或矫正胎龄32 34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早 期治疗。3. 7进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定 仪，血气分析仪或经皮氧饱和度监测仪等，如不具备氧疗监测条件, 应转到具备条件的医院治疗。四、正确使用气囊面罩，防止发生气漏4. 1有新生儿气囊面罩给氧的指引、流程。4. 2准确评估肺气漏发生的高风险新生儿：胎粪吸入综合征、 肺部感染、肺部肿物、肺不张、肺发育不全、肺透明膜病、慢性肺部 疾病的新生儿。4

37、. 3正确选择新生儿适用的气囊容量：240ml。4. 4正确选择面罩的型号。4. 5选择具有减压阀的气囊，使用前需要锁上减压阀以检查气 囊密闭性，然后打开查看减压阀是否正常。使用前需确保减压阀处于 开启状态。4. 6正确控制气囊给氧的压力：新生儿呼吸容积的潮气量为6 -8ml/kgo首次呼吸所需压力为3040cmH20,以后为20cmH20。用 拇、食二指按压气囊，压力约为15 20 cmH20,再加一指按压，压 力递增5 cmH20,有条件者连接测压仪。4. 7正确控制气囊面罩给氧的频率：40 60次/min.。4. 8气囊面罩专人管理，定期检测。五、提高新生儿用药安全5. 1有药物安全使用

38、护理指引。设置NICU常用药物剂量快速参 考手册，对于复杂稀释过程如氨茶碱、肝素等，设置配置流程，以提 高新生儿用药安全。5. 2急救车上附有NICU急救时国际常用四种急救药物（肾上腺 素/纳络酮/碳酸氢钠/生理盐水）素g/2kg/3kg的使用剂量,减少急 救时用药错误。5. 3药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似 的药物，分开存放并做好标识：10%氯化钾、高浓度药物，必须单独 存放，有经色标识。5. 4手写医嘱中避免使用u/iu/qd/qod等英文缩写，减少误读 的差错。5. 5双人核对医生所药物的浓度、剂量和用法是否正确，确保 正确给药。5. 6在配药室、护士站、医生办公室等设有计算器；稀释过程 实施双盲法核对。5. 7给药前双人核对新生儿身份。5. 8超过一条给药通道时，输液泵、输液管有清晰的标识，并 使用不同的颜色进行区分，如动脉通道的输液泵、输液管及三通管全 部使用红色。5. 9准确记录输入量。六、预防静脉输注钙剂等药物外渗，最大限度降低给新生儿带来的危害及痛苦。