肥胖症基层诊疗指南.docx

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1、肥胖症基层诊疗指南一、概述（一）定义肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常, 是由遗传和环境等多种因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。肥胖 主要包括3个特征：脂肪细胞的数量增多、体脂分布的失调以及局部 脂肪沉积。（二）分类按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类。单纯 性肥胖症又称原发性肥胖，无明显内分泌、代谢病病因可寻；其根据 发病年龄和脂肪组织病理又可分为体质性肥胖症（幼年起病性肥胖症） 和获得性肥胖症（成年起病性肥胖症）。而继发性肥胖症是指继发于 神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖症。本指南主要阐述单纯性肥 胖症。此外，依据脂肪积聚部位，肥胖可分为中心型肥胖（

2、腹型肥胖） 和周围型肥胖（皮下脂肪型肥胖）。中心型肥胖以脂肪主要蓄积于腹 部为特征，内脏脂肪增加，腰部增粗，呈现“梨形”肥胖，此型肥胖 患者更易患糖尿病等代谢性疾病。周围型肥胖以脂肪积聚于股部、臀 部等处为特征，呈现“苹果形”肥胖。（三）流行病学近30年，肥胖症的患病率明显增长，已成为全球共同面临的重大 惯，培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将 有益的体育运动融入到日常生活中。3. 行为方式干预：旨在通过各种方式增加患者治疗的依从性, 包括自我管理、目标设定、教育和解决问题的策略，心理评估、咨询 和治疗，认知调整等。行为干预项目可以通过包含营养师、护士、教 育者、体育运动训

3、练员或教练、心理咨询师等在内的多学科团队有效 地落实。心理咨询师和精神科医生应该参与进食障碍、抑郁症、焦虑 症等精神疾病和其他会削弱生活方式干预项目有效性的心理问题的治 疗。(三)药物治疗药物治疗指征：以下情况可考虑药物治疗：(1)食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多。(2)合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝。(3)合并负重关节疼痛。(4)肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。(5) BMI224kg/n)2且有上述并发症情况。(6) BMI28kg/m2,不论是否有并发症，经过3个月的单纯饮食 方式改善和增加活动量处理仍不能减重5%,甚至体重仍有上升趋势者。2、常用药物：目前，美

4、国FDA批准的治疗肥胖症药物主要有环丙 甲羟二羟吗啡酮(纳曲酮)/安非他酮、氯卡色林、芬特明/托嗽酯、10 奥利司他、利拉鲁肽。但目前在我国，有肥胖症治疗适应证且获得国 家药监局批准的药物只有奥利司他。奥利司他属于胃肠道脂肪酶抑制剂，可以抑制食物中脂肪分解和 吸收，从而减轻体重。推荐剂量为120mg、3次/d,餐前服。奥利司他 可用于年龄三12岁的青少年患者。孕妇和哺乳期妇女禁用。常见不良 反应为排便次数增多、带便性胃肠排气、脂（油）便、脂肪泻、大便 失禁等。奥利司他会减少脂溶性维生素与8胡萝卜素吸收，因此患者 在服药期间应补充包含脂溶性维生素在内的复合维生素。罕见的不良 反应包括转氨酶升高和

5、重度肝炎、过敏反应等。建议药物治疗3个月后对疗效进行评价。如果体重下降在非糖尿 病患者5%,在糖尿病患者3%,可以被视为有效，继续药物治疗。而 无效患者则停药，并对整体治疗方案重新评估。（四）代谢手术治疗经上述生活和行为方式治疗及药物治疗未能控制的程度严重的肥 胖患者，可考虑代谢手术治疗。对于2型糖尿病患者，中国2型糖尿病防治指南提出，年龄 在1860岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种 药物治疗难以控制的2型糖尿病（糖化血红蛋白7.0%）或伴发疾病并 符合以下条件的2型糖尿病患者，可考虑代谢手术治疗，具体手术适 应证见表4o11表4 2型糖尿病患者代谢手术适应证I叫注:咆括高

6、血压、面脂甲荒、高城酸血症”包括高甘油三厢,低BMI(kMM)倏床情况手术推荐等级325有或无合并症的2型精妖病可考虑手术27-5有2型糖双病.尤其存在其他心面管 风险因索时慎选手术25X)-27.5合并2型糖探病.并有中心型肥胖.且至少有额外的2条代谢综合征 组分.暂不推荐高密度脂蛋白胆固酹和高iL乐而对于单纯肥胖症的患者，中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指 南推荐的手术适应证见表5。表5单纯肥胖症患者代谢手术适应证3B-一床情况手术推荐等或一373行或无合版及严联相关风险的患者 积极手术325-28.0超重:体重正常185Y24.0体重过低185点的水平位置处体围的周径。中心型肥胖诊断标 准见

7、表2。表2腰围诊断中心型肥胖的标准(cm)分类男性腰困女性腰困中心型肥胖前期85Y08090385(2)以腰围诊断中心型肥胖：测量腰围可以诊断中心型肥胖和周 围型肥胖。腰围测量方法为被测量者取立位，测量腋中线肋弓下缘和 器崎连线中中心型肥胖较为精确的诊断方法为采用CT或MRI,选取第 4腰椎与第5腰椎间层面图像，测量内脏脂肪面积含量，中国人群面积N80cni2定义为中心型肥胖。（3）以体脂率诊断肥胖：生物电阻抗法测量人体脂肪的含量（体 脂率）可用于肥胖的判断。一般来说正常成年男性体内脂肪含量占体 重的10%20%,女性为15%25%。男性体脂率25%,女性30%,可考虑 为肥胖。但生物电阻抗法

8、测量的精度不高，测定值仅作为参考。肥胖 症诊断确定后需排除继发性肥胖症，同时需进一步评估肥胖症的相关 并发症。（二）鉴别诊断肥胖症诊断确定后需结合病史、体征及实验室检查等排除继发性 肥胖症。1. 皮质醇增多症：主要临床表现有向心性肥胖、满月脸、多血 质、紫纹、座疮、糖代谢异常、高血压、骨质疏松等。需要测定血尿 皮质醇，根据血尿皮质醇水平、皮质醇节律及小剂量地塞米松抑制试 验结果等加以鉴别。2. 甲状腺功能减退症：可能由于代谢率低下，脂肪动员相对较 少，且伴有黏液性水肿而导致肥胖。可表现为怕冷、水肿、乏力、嗜 睡、记忆力下降、体重增加、大便秘结等症状，需测定甲状腺功能以 助鉴别。3. 下丘脑或垂

9、体疾病：可出现一系列内分泌功能异常的临床表 现，宜进行垂体及靶腺激素测定和必要的内分泌功能试验、检查视野、 视力，必要时需作头颅（鞍区）MRI检查。4. 胰岛相关疾病：由于胰岛素分泌过多，脂肪合成过度。如2 型糖尿病早期、胰岛B细胞瘤、功能性自发性低血糖症。临床表现为 交感神经兴奋症状和/或神经缺糖症状，交感神经兴奋症状包括饥饿感、 心悸、出汗、头晕、乏力、手抖，神经缺糖症状包括精神行为异常、 抽搐、意识改变。应进一步完善血糖、胰岛素、C肽、延长口服葡萄糖 耐量试验（OGTT）,必要时行72h饥饿试验，胰腺薄层CT扫描等检查。5. 性腺功能减退症：可有性功能减退、月经稀发/闭经、不育、 男性乳

10、房发育等。部分肥胖女性合并有多囊卵巢综合征，表现为月经 稀发/闭经、多发座疮（尤其是下颌和胸背部座疮）、多毛、卵巢多囊 样改变等。建议检查垂体促性腺激素和性激素、妇科B超、睾丸B超 等。其他类型少见的肥胖症，可结合其临床特点分析判断。（三）转诊以下情况应及时转诊至上级医院：1. 疑似继发性肥胖症患者。2. BMI232. 5kg/m2、采用生活方式干预3个月，体重减轻5%或呈进行性增加的患者。3. 肥胖合并严重的代谢性疾病或合并症。四、治疗（一）治疗目标通过减重预防和治疗肥胖相关性并发症改善患者的健康状况。肥胖症患者体重减轻5%15%或更多可以显著改善高血压、血脂异常、非 酒精性脂肪肝、2型糖

11、尿病患者的血糖控制，降低2型糖尿病和心血管 并发症的发生率。美国临床内分泌医师协会(AACE)指南对肥胖及伴有相关合并症 的患者的减重目标作了相关建议，具体减重目标见表3O袅3把肿部及伴有相关合并建的强片的城前目怀淋疗口标于tw日除球n标10%僮防2 一带蝌我的周蝌我的周10*助2 7整尿病发生或更多誓1,或更多或更多誓1,或更多降低希化或“望门冬平鹿夕育若药物即员和家“浦尔我.铸利当斯尔屿病程收蜕时 育低什消*点十AtlFf何同性街的牙析助慢性听切性肝淡绿期合情AtlFf何同性街的牙析助慢性听切性肝淡绿期合情乂或空多1040%41/或J!多开口育鹰度所金白a闰呼米平 令低象育密度蜥衰内般闰醉

12、 育低收不乐及野强年“平母药物冲灵和域局“夕肝隼立内的指贴M夕亮1L改用t化樗恻“依眩律婿不孕satawt呼，时停ftil反应性或病什美节炎ira如igdU!多Md 1成工多M,或笑多1MK 夕，E&珀鸟M峨号憎中低窗挚”,太平忤嘛忤学及活产*血颦1！&ME4K降低”*现停低修气始敏 改善前|的用力学气客机痣善便状 我符庭状生力忤取失索生力忤取失索匕运#1注10或更多便备功能“10*或更多降低磔失禁发生的。率W食管反液蜡 WWMrW食管反液蜡 WWMr10%离低痕收发作牢及L也城 J*夕神啊;收(二)生活及行为方式治疗限制热量的摄入及增加热量的消耗是预防及治疗超重/肥胖的首 选方案。1. 饮食

13、方式改善：原则为低能量、低脂、适量蛋白饮食，限制 热量摄入、长期平衡膳食、个体化。超重和肥胖者需要调整其膳食以达到减少热量摄入的目的。合理 的饮食方案包括合理的膳食结构和摄入量。减重膳食构成的基本原则 为低能量、低脂肪、适量蛋白质、含复杂糖类（如谷类），同时增加 新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重，避免进食油炸食物，尽量采用蒸、 煮、炖的烹调方法，避免加餐、饮用含糖饮料。同时，建议患者控制 食盐摄入，戒烟限酒。合理的减重膳食应在膳食营养素平衡的基础上 减少每日摄入的总热量，肥胖男性能量摄入建议为15001800kcal/d, 肥胖女性建议为12001500kcal/d,或在目前能量摄入水平基础上减少

14、 500700kcal/do蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比应分别占总 能量的15限20%、50%55%和30%以下。在有限的脂肪摄入中，尽量保证必需脂肪酸的摄入，同时要使多 不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的比例维持在1 ： 1 ： lo 保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入，推荐每日膳食纤维摄入 量达到 14g/1000kcalo避免用极低能量膳食（即能量总摄入600kcal/d的膳食），如有 需要，应在医护人员的严密观察下进行，仅适用于节食疗法不能奏效 或顽固性肥胖患者，不适用于处于生长发育期的儿童、孕妇以及重要 器官功能障碍的患者。同时，建议患者纠正不良饮食习惯，控制食盐

15、摄入，食盐摄入量 限制在每日6g以内，钠摄入量每日不超过2000mg,合并高血压患者更 应严格限制摄入量。建议患者戒烟并限酒，女性Id饮酒的酒精量15g （15g酒精相当 于3501nl啤酒、150ml葡萄酒或45nli蒸储酒），男性25g,每周不超 过2次。2. 运动锻炼：运动是减重治疗中不可或缺的一部分。长期规律 运动有利于减轻腹型肥胖，控制血压，进而降低心血管疾病风险。运 动治疗应在医师指导下进行。运动前需进行必要的评估，尤其是心肺 功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。运动项目的选择应结合患者的兴趣爱好，并与患者的年龄、存在 的合并症和身体承受能力相适应。运动量和强度应当逐渐递增，最终目标应为每周运动150min以上, 每周运动35d。如无法做到一次30min的运动，短时的体育运动（如 lOmin）,累计30min/d,也是有益的。建议中等强度的运动（50%70% 最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促），包括快走、 打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。如无禁忌证，建议 每周进行23次抗阻运动（两次锻炼间隔三48h）,锻炼肌肉力量和耐 力。锻炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度为中 等。抗阻运动和有氧运动联合进行可获得更大程度的代谢改善。记录运动日记有助于提升运动依从性。同时要养成健康的生活习