出国（境）留学保留组织关系申请（审批）表.docx

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出国（境）留学保留组织关系申请（审批）表填表日期： 年 月 日姓名性别民族免冠照片出生 年月入党 时间籍贯身份证号毕业 班级学号党籍 状况正式党员/预备党员手机家庭 电话微信号电子 邮箱QQ号通讯 地址国（境）内国（境）外国（境） 内第一 联系人姓名（与本人关系）单位职务办公电话手机号电子邮箱国（境） 内第二 联系人姓名（与本人关系）单位职务办公电话手机号电子邮箱留学国家留学学校（院系）留学起止时间（年/月）至留学方式原组织关系所在 党支部名称原组织关系所在党支 部负责人姓名、电话本人 申请（本人签名）年月日原组织 关系所 在党支 部意见签字：年 月日院（系） 级单位 党组织 审批意 见签今口（盖章）：年月日学校党 委组织 部门意 见签字（蛊章）：年月日保留组织关系期间所在 党支部名称负责人姓名、电话申请保留组织关系 起止时间（年/月）党费交纳截止时间注：此表一式三份，正反面打印，本人、院（系）级单位党组织、学校党委组织部门各留存一份。