大学生创新创业实践基地项目申报表.docx

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1、附件1编 号：申请日期：年月日大学生创新创业实践基地项目申报表项目名称：项目负责人：二级学院：指导教师：创业导师：申报类别： 创新项目校内模拟企业工商注册企业创新创业学院年 月印制项目简介（产品及服务描述、用途和特点）项目的意义、创新点。项目预期成果与效益及经费来源填写说明一、填写内容必须实事求是，表达明确严谨，空缺项请填“无”。二、需签字部分由相关人员以黑色钢笔或水笔签名。三、需加盖公章部分，必须加盖公章。四、各团队必须自行选择一名指导老师，且须经团队所在学院批准。五、申报书由所在学院核查、签署意见并加盖公章后，一式三份，报送创新 创业学院综合管理科。六、相关表格大小可根据实际需要进行调整。

2、项目名称所属类型1.科技类口2.商贸类口3.服务类口 4.文化创意类口注册资本 （拟投资金额）项目所处阶 段1.项目申报口 2.项目孵化口 3.企业注册口项目负责人 （企业法人） 基本情况姓名性别学历专业班级出生年月手机身份证号码邮箱家庭电话家庭地址项目是否参加过省级（含） 以上大学生创新创业大赛是口 否口项目是否为国家级大学生创新 创业训练计划项目是口 否口指导教师工作单位 职务职称联系电话创业导师工作单位 职务职称联系电话项目主要成员姓名专业班级性别二级学院联系电话项目简介（产品及 服务描述、用途和 特点 （可另附页）另附页项目的意义、创新 点。项目预期成果 与效益及经费来 源 （可另附页

3、）另附页项目负责人承诺1 .本人自愿申请入驻实践创新创业基地，并保证本人身体和心理状况适合参与该团队的 创新创业项目，对本次创业项目入驻孵化基地的目的、意义以及可能的风险有清楚的了解。在 我与团队共同推进创业项目期间，本人保证已经了解并将自觉遵守国家法律法规和学校制度， 严格执行学校关于创新创业实践基地的各项规定、要求，服从基地管理；遵守团队纪律，维护 学校荣誉，承担社会责任。2 .企业（项目）无任何产权纠纷，企业（项目）运行和经营符合国家法律，企业（项目） 运行期间，负责人承担一切责任。3 .申报表所填信息真实准确。团队成员签字：项目负责人签字年 月 日指导老师意见指导老师签字：年月日指导老

4、师承诺我将按照学校创新创业工作领导小组、创新创业学院要求，认真履行该项目的指导和管理 工作，保证该项目在创新创业实践基地按照学校、创新创业学院相关要求从事相应工作，服从创新创业学院管理，履行相应义务。指导老师签字：年月日家长意我们认为国家鼓励和支持大学生创新和自主创业，学校成立创新创业实践基地，对提高孩 子职业素质和创业能力具有重大意义，我们充分认识投资风险并（同意或不同意，请填在后方 空格内）同意由郁金霖同学组织发起（参加）的 基于物联网的多功能晾晒叠衣机 创新创业 项目，对孩子的创业活动，作为家长将给予物质和精神上的全力支持。家长签字：年月日二级学院意见：二级学院意见：项目负责 人所在学

5、院意见二级学院党委公章：学院党委书记签字：年 月 日二级学院公章：学院院长签字：年 月 日创新创业 学院 初审意见单位盖章：负责人签字：年 月 日专家评审 意见组长签名：年 月日大学生创 新创业工 作领导小 组意见本项目已经学校创新创业工作领导小组会议通过，同意进驻。 会议名称：年 月日申请人证件、学业成绩资料（一）法人身份证信息身份证正面提示：复印后进行裁剪并粘贴。身份证反面提示：复印后进行裁剪并粘贴。项目基础资料（二）学生证或毕业证信息学生证第一页提示：复印后进行裁剪并粘贴。学生证第二页提示：打印店复印后进行裁剪并粘贴。学业成绩资料粘贴处入驻安排实践场地锦苑楼号，场地面积为平方米或号工位。孵化时间自年月日起，至年_月日止。创新创业学院综合服务科科长签字:创新创业学院公章大学生创新创业实践基地管理承诺书本人同意大学生创新创业实践基地管理办法（修订）的规定 及学校、创新创业学院关于实践基地管理的其他规定，并遵照执行。签名（盖章）: