2022结直肠癌肺转移局部治疗现状及应用（全文）.docx

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1、2022结直肠癌肺转移局部治疗现状及应用（全文）肺部是结直肠癌发生远处转移的第二大好发器官，与结直肠癌肝转移相比, 结直肠癌肺转移生物学行为相对较好，肿瘤生长缓慢，临床关注程度往往 不及结直肠癌肝转移。手术切除是治疗结直肠癌肺转移主要的根治性治疗 手段，但临床实际中仅有不足20%的患者可根治性切除，不可根治性手术 切除的结直肠癌肺转移患者5年生存率不足20%，预后仍很差。近年来, 局部治疗逐渐应用于临床，包括射频消融、微波消融及立体定向放射治疗 等成为手术以外的重要局部治疗手段。然而，目前对手术以外局部治疗的 疗效和选择时机尚存在一定争议，本文就结直肠癌肺转移局部治疗手段应 用现状及前景进行综

2、述。结直肠癌的常见转移部位有肝、肺、腹膜及淋巴结等1 ,肺部是结直肠 癌远处转移的第二大好发器官，仅次于肝脏。与结肠癌相比，直肠癌更易 发生肺转移2 1与肝脏转移相比，结直肠癌肺转移生长相对较慢，生物学行为较好3, 4 L手术切除是治疗结直肠癌肺转移首选的根治性治疗手段，但临床仅有不足20%的患者可根治性切除，对于不可根治性切除的患 者预后仍很差。研究发现，局部姑息治疗仍可改善患者预后，包括局部消 融治疗和放射治疗等5 1然而，目前对局部治疗的疗效和选择时机尚存 在一定争议，本文就局部治疗应用现状和前景综述如下。一、手术切除1965年Thomford等提出结直肠癌肺转移切除术的适应证，包括(1

3、)患 者可耐受手术；(2)原发恶性肿瘤可控或可R0切除；(3 )无肺外其他器 官转移；(4)肺转移灶可完全切除。随着医学技术的进步和临床医生经验 的积累，治疗观念发生转变，上述适应证也逐渐发生改变，美国国立综合 癌症网络(National Comprehensive Cancer Network , NCCN )指南 提出结直肠癌肺转移切除指征：(1)完整切除必须考虑到肿瘤切除范围和 解剖位置，并要保证切除后残肺部功能足够；(2)原发灶必须能R0根治 性切除；(3)有肺外转移，若可根治性切除，也可考虑肺转移瘤的切除；(4)部分患者还可考虑多次手术切除6 1肺转移切除术应尽可能保留健康的肺组织。

4、手术入路包括正中胸骨切开术、 前外侧开胸术、后外侧开胸术、胸腔镜手术等，对于单侧肺转移，前外侧 或后外侧开胸术是手术切除术最常用的入路7 L回顾性研究报道显示结 直肠癌肺转移切除术后患者的5年和10年的生存率分别约为35%45% 和20%30% 8, 9,10 L手术方式多为楔形切除或肺段切除，而楔形切 除术是最常用的切除方法11 ,吴大和等12 研究显示楔形切除与肺 叶切除开胸手术相比，接受胸腔镜手术治疗的患者并发症发生率明显降低, 包括长时间漏气、肺炎、房性心律失常及肾功能衰竭等，同时还能缩短住 院时间，减轻术后疼痛等13 L随着胸部薄层CT应用，CT可有效提升胸腔镜手术定位准确率14,1

5、5 ,为胸腔镜引导下精准切除结直肠癌肺转 移瘤提供保障。总之，手术切除是公认的治疗结直肠癌肺转移最有效的根 治手段，随着微创技术的提高，手术切除范围逐渐缩小，能最大程度保留 正常肺组织。二、局部消融消融技术是结直肠癌肺转移非手术治疗的重要手段，也适用于原发性肺癌。射频消融(radiofrequency ablation , RFA )术是应用最早，也是应用最广泛的消融技术。近年来，微波消融(microwave ablation , MWA )和冷冻消融等消融技术也逐渐应用于临床。对于直径2 cm的肺寡转移瘤,消融治疗可以达到与手术切除相类似的效果16 11. RFA :早在2004年的一项国际

6、多中心研究中将RFA定义为控制局部疾 病进展的微创工具。近年来，RFA在治疗结直肠癌肺转移中广泛使用，并 作为不可手术切除肺转移瘤的重要替代治疗手段或手术补充17 0与手 术切除术相比，RFA提供了一种微创、可重复性强、而且能更好保护肺功 能的治疗方法，患者住院时间短，恢复快，有效提高了生活质量。研究显 示结直肠癌肺转移RFA术后严重并发症发生率低，其中死亡率约0.4% ,常见的主要并发症包括气胸、咯血、感染和胸腔积液等18 ,大多症状 轻微，经对症处理即可痊愈，由此可见RFA治疗结直肠癌肺转移安全。一 项日本多中心前瞻性研究纳入70例可手术切除的结直肠癌肺转移患者, 共100个肺转移瘤行88

7、次RFA治疗,肿瘤平均直径(1.00.5 ) cm , 3年生存率为84% 16,与外科手术切除具有相似的长期生存率。大量研究显示对于直径2 cm的结直肠癌肺转移瘤RFA治疗具有与手术切除术相似的效果19, 20 1但目前仍缺乏RFA对比手术切除治疗结直肠癌肺 转移疗效的相关数据，未来依然需要大量的随机前瞻性研究进一步证实二 者何者更优。当然，肿瘤的位置和数目也是选择何种局部治疗手段的关键 因素，RFA更适用位于肺外周带、直径3 cm、数目不超过3个的转移瘤 21 L大量临床实践表明，RFA治疗结直肠癌肺转移安全，但RFA受热 沉积效应影响，消融范围相对较小，故本中心多选择肿瘤位于外周带、直

8、径2 cm的转移瘤进行RFAO实际上，只要穿刺技术精准，直径1 cm 的转移瘤RFA效果更好。2. MWA : MWA和RFA原理类似，都属于热消融范畴，主要是使肿瘤组织凝固性坏死。不同的是MWA除了使电解质振荡产热之外，还能使极性 分子快速旋转并与周围组织相互作用，进而产热22 I Kurilova等23 回顾性分析50例结直肠癌肺转移接受MWA治疗的患者,研究显示消融 技术成功率、首次、再次消融有效率分别为99%、90%和92% ,1、2和 3年的局部肿瘤无进展生存期(LTP-free survival )分别为93%、86%和 86% ,中位生存时间为58.6个月，研究结果认为MWA治疗

9、结直肠癌肺转移安全有效，肿瘤直径是影响远期疗效的独立预测因素。MWA是一种相对较新的热消融技术，与RFA相比具有较多优势,如微波 波长更短，消融过程不受周围组织的阻抗影响，可以达到较高温度，缩短 消融时间，减少热沉积效应，导致肿瘤更大范围的坏死，为完全消融提供 保障24 1但二者孰更优仍需要大样本、多中心的随机对照研究证实。 研究表明MWA更适合于肿瘤直径3 cm尤其是5 cm的转移痛25 1 笔者的临床经验表明对于直径相仿的结直肠癌肺转移瘤，MWA较RFA相 比消融时间短，可以明显提高消融效率，而且相同的消融时间内MWA范 围更大。分析其原因可能是MWA受热沉积效应影响较小所致，故对于直 径

10、2 cm的结直肠癌肺转移瘤优先选择MWA。此外，RFA不可应用于植 入起搏器的患者，但MWA无影响。三、局部放疗1.立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy , SBRT ):SBRT是一种无创的治疗方法，用小野集束单次大剂量非共面旋转照射靶区，致使病变组织坏死26 L SBRT区别于传统分次放射治疗的关键在于 每次照射均使用较大剂量的射线，达到烧蚀肿瘤效果，虽然这种效果对于 恶性肿瘤组织是可取的，但对于周围的正常组织可能造成损伤27 1故SBRT的关键是放疗范围与靶区的精确重合，避免损伤正常肺组织28 ,适用于体积较大的肿瘤或位于血管附近的病变

11、21 L Osti等29 回顾性研究了 2008年12月至2016年4月接受SBRT单剂量30 Gy的129例结直肠癌肺转移患者，3年和5年的无进展生存率分别为80.1%和79.2% ,显示SBRT对于不靠近胸膜的病变是一种安全有效的治疗选择,具有很好的局部控制率，但SBRT最佳的正常组织限制和可接受的毒性目前尚未达成共识。2. 1251粒子近距离放射治疗：放射性粒子植入是一种近距离放射治疗, 1251粒子是最常见的永久性植入粒子，通常在CT引导下经皮植入，通过 1251粒子释放的丫射线持续杀伤肿瘤细胞30 1，与SBRT相比，1251粒子近距离放射治疗耗时少，创伤小，辐射对正常肺组织损伤更低

12、。Li 31 等回顾性研究了 30例结直肠癌肺转移的患者，其中1251粒子植入组纳入 16例，SBRT组14例，结果显示粒子组和SBRT组的中位生存时间分别为15.0个月和11.5个月，差异有统计学意义，治疗后第1、3、6、12 个月的局部控制率均80%，证明1251粒子治疗和SBRT均能有效控制肺 转移，但前者对肺组织损伤小，可重复性强。另一项回顾性研究报道了 6例结直肠癌肺转移患者，共13个肺转移病灶，转移灶平均计划靶体积(planning target volume ,PTV )为(32.130.1 )cm3，平均植入(28.0 14.4 ）颗粒子。6个月后随访发现4个病灶达到完全缓解，

13、8个病灶达到部分缓解,1个病灶进展，局部控制率为92.3% 32 1由此可见，1251粒子植入是治疗结直肠癌肺转移的一种安全、微创的方法，也是术后复发、 消融后残留以及放疗后局部复发的有效补救手段，适用于双肺多发转移和 毗邻重要脏器的肺转移瘤。但1251粒子治疗结直肠癌肺转移瘤目前报道 病例较少，循证医学证据尚不充足，仍需大样本临床研究证实其远期疗效。本中心近年来开展1251粒子治疗结直肠癌肺转移瘤30余例，主要应用于 不可手术或消融的多发肺转移，大部分病例为姑息治疗，目的是控制肿瘤 局部进展。临床实践证实粒子植入安全可靠，无严重并发症发生，而且可反复操作。四、应用前景目前，手术切除仍然是主要

14、的局部治疗手段，随着胸腔镜下切除技术的不 断进步，相信今后能实现对正常肺组织切除更少和创伤更小的手术目标。 随着SBRT、局部消融等其他局部治疗方式的兴起，将会为不能或不愿接 受手术切除患者提供更多的治疗选择，并且凭借其创伤小、操作难度低、 可重复性高等优势，会更有利于临床广泛应用，也更有利于基层医院的推 广和开展。同时，结直肠癌肺转移的治疗逐渐向多学科综合治疗的模式发/PC f系统治疗联合多手段局部治疗是患者能长期生存的重要措施。虽然非手术局部治 疗取得了一定的进展，但仍缺乏高级别的指南和共识，仍需临床医师开展 大量临床研究提供有力证据。相信未来在多学科诊疗模式的指导下，为患 者制定规范和个体化的治疗方案，使局部治疗手段发挥更大作用，让更多 患者获益，有力提高患者5年生存率。