健康申报表个人填写.docx

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寺康申报表（个人填写）姓 名： 性别： 年龄： 参展商/嘉宾/工作组：居住地：省 市 县（区）乡（街道）村（小区）联系电话：申报内容有/是无/否1 .有境内中高风险区或境外疫情严重国家或地区的旅行史和 居住史，按照相关要求尚未解除隔离医学观察2.被判定为新冠肺炎感染者（确诊病例及无症状感染者）密 切接触者，按照相关要求尚未解除隔离医学观察3.已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔离医学观 察的无症状感染者，尚在随访及医学观察期内4.近三天内有无发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、呕 吐、腹泻、肌肉酸痛等症状5.是否全程完成新冠疫苗免疫接种注：1.此表必须如实填报；2.请在表格空白处打，如有相关情况请在该项内注明详细情况，有上述1-4情况 者不得参会；3.按照填表日期当天居住地所在省级人民政府公布的高中低风险地区。