四川省职业健康检查机构备案表、开展外出职业健康检查项目备案申请表、申请备案质量管理文件主要内容、设备（仪器、车辆）配置条件.docx

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1、附：1.四川省职业健康检查机构备案表.四川省职业健康检查机构备案变更表2 .四川省职业健康检查机构开展外出职业健康检查 项目备案申请表.职业健康检查机构申请备案质量管理文件主要内容3 .职业健康检查机构申请备案设备（仪器、车辆）配 置条件.四川省职业健康检查机构备案回执4 .四川省职业健康检查机构备案信息表职业健康检查项目备案不备案3. 1噪声3.2手传振动3.3高温3.4高气压（参见GB 20827）3.5紫外辐射（紫外线）3.6微波3. 7低温3.8激光4有害生物因素4. 1布鲁氏菌4.2炭疽杆菌4. 3森林脑炎病毒4. 4伯氏疏螺旋体4. 5人免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）5特殊作业5. 1

2、电工作业5.2高处作业5.3压力容器作业5.4职业机动车驾驶作业5.5视屏作业5.6高原作业5.7航空作业5.8刮研作业6.电离辐射6. 1内照射作业6.2外照射作业四J11省职业健康检查机构申请备案信息报告条件单位名称项目名称信息数据报告备案本件 基条建立职业健康检查信息系统，配置信息化管理人员，制定信息化管理 制度，有专人负责职业健康检查数据信息报告工作。信息系统要 求职业健康检查信息系统能与四川省重点职业病监测及职业病报告系 统平台实现互联互通和数据完整对接。信息报告 上传内容可及时完整的上传职业健康监护数据、职业健康监护报告卡信息、重 点职业病监测数据以及疑似职业病人的台账信息等。职业

3、健康检查机构备案变更表机构名称（公章）：填表日期： 年 月 日四川省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案变更表机构名称机构地址联系人联系电话邮政编码通讯地址单位主要负责人职务/职称执业情况是否继续开展职业健康检查工作是（） 否（）变更日期年月 日变更事项项目变更前变更后机构名称机构地址检查类别1 .接触粉尘类（）2 .接触化学因素类（）3 .接触物理因素类（）4 .接触生物因素类（）5 .接触放射因素类（）6 .其他类（特殊作业等）（）1 .接触粉尘类（）2 .接触化学因素类（）3 .接触物理因素类（）4 .接触生物因素类（）5 .接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）其他事项所附资料

4、机构名称、机构地址变更的，请提供医疗机构执业许可证及副本复印件；增 加职业健康检查类别和检查项目的，请详细说明具备开展职业健康检查工作所 需的工作场所、专业技术人员和仪器设备等条件。省级卫生健康行政部门提出的有关要求（请注明）。本单位保证上述资料属实。备案单位主要负责人： （签字） 备案单位：（公章）职业健康检查机构检查项目变更申请表职业健康检查变更项目增项减项1有害化学因素1.1铅及其无机化合物1.2四乙基铅1.3汞及其无机化合物1.4镒及其无机化合物1.5被及其无机化合物1. 6镉及其无机化合物1.7格及其无机化合物1. 8氧化锌1.9碑1. 10碑化氢（碑化三氢）1.11磷及其无机化合物

5、1. 12磷化氢1. 13领化合物1. 14锐及其无机化合物1. 15三烷基锡1. 16箱及其无机化合物1. 17覆基银1. 18氟及其无机化合物1. 19 苯1.20二硫化碳1.21四氯化碳1.22甲醇1.23汽油职业健康检查变更项目增项减项1.24澳甲烷1.25 1, 2-二氯乙烷1.26正己烷1.27苯的氨基与硝基化合物1.28三硝基甲苯1.29联苯胺1.30氯气1.31二氧化硫1. 32氮氧化物1.33 氨1.34光气1.35甲醛1. 36 一甲胺1.37 一氧化碳1.38硫化氢1.39氯乙烯1.40三氯乙烯1. 41氯丙烯1.42氯丁二烯1.43有机氟1.44二异氟酸甲苯酯1.45二

6、甲基甲酰胺1.46氟及盾类化合物1.47酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二 酚等参照执行）1. 48五氯酚1.49氯甲醛、双氯甲酬1.50丙烯酰胺职业健康检查变更项目增项减项1.51偏二甲基肺1.52硫酸二甲酯1.53有机磷1.54氨基甲酸酯1.55拟除虫菊酯类1.56酸雾或酸肝1.57致喘物1.58焦炉逸散物1.59甲苯（二甲苯参照执行）1.60澳丙烷（1-澳丙烷或丙基澳）1.61碘甲烷1.62环氧乙烷1.63氯乙酸1.64锢及其化合物1. 65煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青1.66 蔡胺1.67其他化学毒物（填写具体名称）2粉尘危害2. 1游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘）

7、2.2煤尘2.3石棉粉尘2.4其他致尘肺病的无机粉尘2.5棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）2.6有机粉尘2.7金属及其化合物粉尘（锡、铁、睇、专贝及其化合物等）2.8硬金属粉尘2.9毛沸石粉尘职业健康检查变更项目增项减项3有害物理因素3. 1噪声3.2手传振动3. 3高温3.4高气压（参见GB 20827）3.5紫外辐射（紫外线）3. 6微波3.7低温3.8激光4有害生物因素4. 1布鲁氏菌4.2炭疽杆菌4. 3森林脑炎病毒4. 4伯氏疏螺旋体4.5人免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）5特殊作业5. 1电工作业5.2高处作业5.3压力容器作业5.4职业机动车驾驶作业5.5视屏作业5. 6高原作业5.

8、7航空作业5.8刮研作业6.电离辐射6. 1内照射作业6.2外照射作业四川省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表单位名称 1.接触粉尘作业人员职业健康检查申请项目 2. 3. 4. 5. 6.接触化学因素人员职业健康检查 接触物理因素人员职业健康检查 接触生物因素人员职业健康检查 接触放射因素人员职业健康检查其他（特殊作业等）人员职业健康检查人员配置情况外出职业设备（仪器）健康检查配置情况人：设车辆配置情况备（仪信息化体检系统情况本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。申请单位主要负责人：（签字） 申请单位：（公章）职业健康检查机构申请备案质量管理文件主要内容

9、质量管理体系1质量手册2程序文件（包含但不限于以下内容）(1)职业健康监护资料收集和应用规程(2)职业健康监护目标疾病规程(3)职业病危害因素及检查周期界定规程(4)职业健康检查合同审核程序(5)职业健康检查方案编制规程(6)职业健康体检工作程序(7)职业健康监护报告编制规程(8)职业性健康检查报告管理程序(9)职业健康检查信息报告规程(10)职业健康检查异常结果告知程序(11)医疗废弃物处置规程(12)外出开展职业健康检查工作规程3作业指导书4质量记录职业健康监护记录格式一览表：疑似职业病报告/告知卡、职业禁忌告知卡、有毒有害作业职业健康监护报卡、企业领 取职业健康检查结果签收、劳动者领取职

10、业健康检查表签收、职业健康检查信息表、放射工作人员职业健康检查信息表、现场职业卫生学调查表和职业健康检查资料汇总表、职业健康 检查个体结论报告书格式、职业健康检查结果总结报告书格式、职业健 康监护评价报告书格式、年度职业健康检查结果汇总表等-管理制度职业健康检查技术服务合同制度、报告审核制度、授权签发制度、 专用章使用制度、实验室管理制度、仪器使用制度、人员培训制度、档 案管理制度、安全与环境管理制度及机构的其它管理制度等职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期： 年 月 日四川省卫生健康委员会制职业健康检查机构申请备案设备（仪器、车辆）配置条件单位名称项目名称设备（仪器、车辆）配

11、置备案职业健康检查基本设 备（仪器）要求身高体重仪、血压计、听诊器、叩诊锤、眼底镜、音叉、显微镜、 分光光度计、离心机、电泳仪、水浴箱、干燥箱、尿常规分析仪、 血球计数仪、电解质分析仪、生化分析仪、心电图仪、彩色B超 仪。各职业健 康检查类 别需配备 的设备 （仪器） 要求粉尘类高千伏X射线机或数字化X射线机（DR）、肺功能仪等。化学因 素类具备离子计或精密酸度计（带氟离子选择电极）、分析天平、分 光光度计、原子吸收分光光度仪、原子荧光光度计、测汞仪、微 波消解仪等。物理因 素类纯音电测听仪、声导抗仪、隔音测听室、裂隙灯等。生物因 素类光学显微镜、恒温培养箱、二氧化碳培养箱、净化工作台、高压

12、蒸汽灭菌器、电热鼓风干燥箱、高速离心机、恒温水槽或水浴锅、 分析天平等。放射因 素类具备染色体畸变分析及微核分析能力，光学显微镜（满足染色体 微核阅片要求）、恒温培养箱、二氧化碳培养箱、净化工作台、 裂隙灯、化学发光仪、高压蒸汽灭菌器、电热鼓风干燥箱、高速 离心机、恒温水槽或水浴锅等。其他类 （特殊 作业 等）视力计、视野计、色觉图谱等。设备（仪器、车辆） 的计量检定要求有计量检定规程的仪器设备，应定期进行计量检定，并贴有明显 标志；无计量检定规程的仪器设备，应自行编制校验和检验的资 料。设备（仪器、车辆） 的使用、维修保养要 求建立健全仪器设备的使用、维修保养档案。仪器设备档案内容至 少包括

13、：购置申请、招标文件、验收材料、有效的检定证书、作 业指导书，使用、维护、维修记录，自校记录及期间核查等资料。 仪器设备的放置妥当，温度、湿度等环境条件适宜，精密仪器和 加热设备隔离放置等内容。生物监测能力要求开展化学因素、放射因素类职业健康检查的，应按照相关规定设 置职业卫生、放射卫生生物样本分析实验室。四J11省职业健康检查机构备案回执您单位上报的职业健康检查机构备案资料：一、四川省职业健康检查机构备案表口二、职业健康检查项目申请表口三、证书复印件：医疗机构执业许可证正副本口民办非企业单位登记证正副本口公司营业执照正副本口四、职业健康检查、检验布局图口五、医疗卫生技术人员材料口六、仪器设备

14、材料口外出仪器设备及专用车辆材料口七、质量体系文件资料口八、职业健康检查信息报告材料口九、光盘1份口以上相关备案资料收到，检查类别及项目见四川省职业 健康检查机构备案信息表。（盖章）年 月 日四J 11省职业健康检查机构备案信息表备案单位名称备案单位地址登记号主要负责人联系电话电子信箱是否具有开展外出 职业健康检查能力是口否口开展职业健康检查 类别及项目一、接触粉尘类（项）二、接触化学因素类（项）三、接触物理因素类（项）四、接触生物因素类（项）五、接触放射因素类（项）六、其他类（特殊作业等）（项）职业健康检查项目一粉尘类123二化学因素类123三有害物理因素123四有害生物因素123五放射因素

15、类12六 其他类（特殊作业）12附件2备案办理具体信息1 .备案材料接收窗口地址：成都市中学路6号 省疾病预防 控制中心预防医学门诊部.咨询电话：028-855877682 .窗口服务时间：上午9:00-12:00下午14:00-17:00职业健康检查机构备案表备案单位名称备案单位地址电话传真邮政编码电子邮件单位主要负责人职务/职称请查目别 申检项类1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类 （）4.接触生物因素类（）5.接触放射因素类 （）6.其他类（特殊作业等）（）所附资料清单1 .医疗机构执业许可证（涉及放射检查项目的其医疗机构执业许可证 副本需备注有放射诊疗许可）；（）

16、2 .具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400 平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；（）3 .与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生 技术人员，鼓励职业健康检查机构配备公卫医师；（）4 .至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师。开展粉尘类职业健康检查的 机构应具有职业性尘肺病诊断资格的执业医师；（）5 .与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出职 业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件；（）6 .备案开展的职业健康检查项目；（）7 .具有与职业健康检查信息报告相应的条件；（）8 .职

17、业健康检查质量管理制度有关资料；（）9 .四川省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表（申请外 出职业健康检查备案的提供）；（）10 .省级卫生健康主管部门规定提交的其他资料（详细列出）：（）本单位保证上述资料属实。备案单位主要负责人：（签字） 备案单位：（公章）年 月 日职业健康检查机构备案医疗卫生技术人员情况表姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断 等相关资格日期填报单位（盖章）：填报人：日期： 年 月 日注：开展粉尘类职业健康检查的机构，应至少具有1名职业性尘肺病诊断医师资格的执业医师。鼓励职业健 康检查机构配备公卫医师。职业健康检查机构备案仪器

18、和设备清单序号仪器、设备名称型号数量用途工作状态购置日期检定证书号填报单位（盖章）：填报人:日期： 年 月 日职业健康检查机构检查项目备案申请表职业健康检查项目备案不备案1有害化学因素1.1铅及其无机化合物1.2四乙基铅1.3汞及其无机化合物1. 4镒及其无机化合物1.5锁及其无机化合物1.6镉及其无机化合物1.7辂及其无机化合物1. 8氧化锌1.9种1. 10碑化氢（碑化三氢）1.11磷及其无机化合物1. 12磷化氢1. 13钦化合物1. 14锐及其无机化合物1. 15三烷基锡1. 16鸵及其无机化合物1. 17戮基锲1. 18氟及其无机化合物1.19 苯1.20二硫化碳1.21四氯化碳L2

19、2甲醇1.23汽油1.24谟甲烷1.25 1, 2-二氯乙烷职业健康检查项目备案不备案1.26正己烷1.27苯的氨基与硝基化合物1.28三硝基甲苯1.29联苯胺1.30氯气1.31二氧化硫1.32氮氧化物1.33 氨1.34光气1. 35甲醛1.36 一甲胺1.37 一氧化碳1.38硫化氢1.39氯乙烯1.40三氯乙烯1. 41氯丙烯1.42氯丁二烯1.43有机氟1.44二异氟酸甲苯酯1.45二甲基甲酰胺1.46氟及庸类化合物1.47酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚 等参照执行）1. 48五氯酚1.49氯甲醛、双氯甲醍1.50丙烯酰胺1.51偏二甲基肺1.52硫酸二甲酯职业健

20、康检查项目备案不备案1.53有机磷1.54氨基甲酸酯1.55拟除虫菊酯类1.56酸雾或酸酎1.57致喘物1.58焦炉逸散物1.59甲苯（二甲苯参照执行）1.60滨丙烷（1-漠丙烷或丙基澳）1.61碘甲烷1.62环氧乙烷1.63氯乙酸1.64锢及其化合物1. 65煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青1.66 蔡胺1.67其他化学毒物（填写具体名称）2粉尘危害2. 1游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘）2.2煤尘2.3石棉粉尘2.4其他致尘肺病的无机粉尘2.5棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）2.6有机粉尘2.7金属及其化合物粉尘（锡、铁、睇、钢及其化合物等）2.8硬金属粉尘2.9毛沸石粉尘3有害物理因素