北京市高新技术成果转化项目申请书.docx

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1、北京市高新技术成果转化项目申请书企业名称：项目名称：技术领域：填报日期：年 月 日北京市科学技术委员会编制二o 一九年十、项目经济社会效益情况（请按以下提纲填写：1.项目实施取得的销售收入、净利润、缴纳税费、创汇或替代进口情况。 2.项目实施对促进全国科技创新中心建设、疏解非首都功能、构建高精尖经济结构、推动供给侧结构 性改革等的作用。）H下一步工作计划（请按以下提纲填写：L下一步围绕项目实施拟采取的技术创新、产学研合作、市场推广措施。2.项目在今后3-5年内预期取得的技术突破及经济社会效益）十二、企业承诺我公司已了解申报北京市高新技术成果转化项目的相关要求，本表所填报内容及所附证明材料 真实

2、、完整，本项目未获得过北京市财政资金支持。我公司对上述承诺内容的真实性承担法律责任。特此承诺。企业法定代表人（签章）：（企业公章）年月 日填报说明一、企业应如实填写本申请书的各项内容，填写内容应与 证明材料口径一致。企业对填报内容及所附材料的真实性、准确 性负责。二、本申请书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数 据时填写“无”或“0”。三、本申请书数据有小数时，按四舍五入保留到小数点后 两位数字。四、本申请书中“注册类型”根据国家统计局与国家工商行 政管理局联合制定的关于划分企业登记注册类型的规定，按 本企业在工商行政管理部门登记注册的类型填写。如：（1）国有 及国有控股企业；（2）集体企业

3、；（3）私营企业；（4）股份制企 业；（5）联营企业；（6）有限责任公司；（7）外商投资企业；（8） 港、澳、台投资企业等。五、本申请书中涉及地址的均应具体到门牌号。六、项目名称应规范为：XXX （高新技术成果名称）转化 （或产业化）项目。七、技术领域按照新一代信息技术、集成电路、医药健康、 智能装备、新能源智能汽车、新材料、人工智能等高精尖产业填 写。八、项目知识产权类别包括：发明专利、实用新型、外观设 计、软件著作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种、国家 新药、国家中药保护品种、国家级农作物品种、国防专利、技术 秘密等。、企业基本信息企业名称注册地址通讯地址邮编法人代码注册时间注册资本

4、（万元）注册类型企业职工总人数科技人员人数企业是否上市口是 口否企业上市代码股权结构（前三位）股东名称投资比例是否外资企业获投资情况投资机构名称获投资金额获投资时间企业法定代表人姓名电话项目负责人姓名电话手机E-mail联系人姓名电话手机E-mail二、企业开展技术创新情况企业近三年研究开发费用总 额（万元）占近三年销售收入总额 比例%企业有效知识产权数是否经认定的国家高新技术 企业口是认定时间证书编号口否企业人员入选千人计划、海 聚工程、高聚工程、科技北 京百名领军人才、创新人才 推进计划情况姓名入选计划名称入选时间企业获国家和北京市重点实 验室、工程技术研究中心、 工程实验室、工程研究中

5、心、企业技术中心认定情况获认定名 称认定部门认定时间企业参加产业技术创新联盟 建设情况联盟名称参加时间担任职务企业与高校院所合作开展科 研开发、成果转化情况（包括 与高校院所共建企业技术中 心、重点实验室、工程技术中 心、中试熟化基地、技术转移 平台等）三、企业承接高校院所科技成果情况获得成果原 始名称成果来源单 位名称来源单位所 在地获得成果投 入费用（万 元）成果获得方式成果获得 年度许可/转让/ 作价入股其他（请说明具 体方式）近三年承接来自高校院所成果总计项近三年承接来自高校院所成果总投入万元、企业近三年财务状况（单位：万元）年度总收入总产值销售收入研发投入缴纳税 费净利润人均产值地均

6、产值2016 年2017 年2018 年五、项目基本情况项目名称项目建设地点是否在“三城一区”（中关村科学城、 怀柔科学城、未来 科技城、北京经济 技术开发区）口是 否技术领域新一代信息技术口集成电路口医药健康口智能装备 口新能源智能汽车口新材料口人工智能项目是否属于北京市新增产业的禁止和限制目录（2018年版）口是口否项目成果来源方高校1 2院所1 2项目成果获得方式许可，许可价格万元口转让，转让价格万元口作价入股，作价金额万元,占比比例一%口其他 （请说明具体方式）项目成果在企业转 化落地时间 （从开展成果转化到 产生经济效益的时 间）年项目成果技术水平国际领先国际先进口国内领先项目成果

7、原始形式口发明专利口实用新型口外观设计口软件著作权口集成电路布图设计专有 权口国家级新药口国家中药保护品种口植物新品种口农作物品种口非专利 技术口其他项目获知识产权情 况（本表可续加）知识称类别权号授权时间项目计划投资 总额（万元）已完成的实际投资额（万元）其中：固定资产投资额（万元）吸引社会资金投资额（万元）项目近三年研发投 入及实现效益情况 （万元）年度研发 投入总收 入总 产 值销售 收入缴纳 税费净利润人均 产值地均 产值2016 年2017 年2018 年项目获国家和北京市 科技奖励情况获奖 励项 目名 称奖项类别奖励部门获奖励时间项目产品获北京市新技术新产 品（服务）认定情况新技术

8、新产品（服务）名称认定时间六、项目技术原理和创新点（请按以下提纲填写：1.关键技术及创新点。2.项目技术指标与国内外同类技术的综合对比情况）七、项目开展产学研合作情况（请按以下提纲填写：1.企业围绕项目成果产生与高校院所开展委托研发、合作研发等情况。2,企业 在项目成果转化落地过程中与高校院所合作开展中试熟化、工艺改进、技术改进、工装准备等情况）.八、项目成果转化投入情况（请按以下提纲填写：1.企业自筹资金、获得政府资金以及吸纳社会资金投入项目成果转化情况。2.资金投入主要用途及取得效果）九、项目市场需求（请按以下提纲填写：1.项目是否符合国家和本市产业政策。2.国内市场需求状况，在国内市场 的竞争能力和市场占有率。3.国际市场需求状况，在国际市场的竞争能力）