2型糖尿病基层诊疗指南(实践版·2019).docx

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1、2型糖尿病基层诊疗指南（实践版 2019）2型糖尿病基层诊疗指南一、定义与分类糖尿病是一组由胰岛素分泌缺陷和/或其生物学作用障碍 引起的、以高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖导致多种 脏器多系统损害，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、 功能不全和衰竭。根据WHO （1999年）的糖尿病病因学分型体系，将糖尿 病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖 尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）,其中 2 型糖尿病 占糖尿病的85%90%。二、识别、诊断与转诊（一）识别2型糖尿病多见于成人，常在40岁以后起病；多数起病 隐匿，症状相对较轻，半数

2、以上无任何症状，不少患者因慢性 并发症、伴发病就诊或健康体检时发现。常有家族史。很少自 发糖尿病酮症酸中毒，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因 下也可发生。临床上常与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同 时或先后发生。一般经较大剂量多种口服降糖药物联合治疗后仍12HbAlc7.0%o糖尿病过程中，出现无明显诱因的体重显著下降。(2)胰岛素起始治疗方案：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗3个月 后，若血糖仍未达到控制目标，应及时开始胰岛素治疗。起始 12次&基础胰岛素起始：在睡前用中效/长效胰岛素类似物 0.1-0.3 U-kg-1-d-l,当仅使用基础胰岛素治疗时，可保留 原有各种口服降

3、糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。预混胰岛素起始：根据患者血糖水平，可选择12次/d 的注射方案。当HbAlc比较高时，2次/d注射，通常需停用 胰岛素促泌剂。海日1次方案：晚餐前注射，起始剂量0.2 Ukgl.d 1,根据空腹血糖调整胰岛素用量。每日2次方案：起始剂量0.20.4 U-kgld1,按1 ： 1的比例分配到早餐前和晚餐前，根据空腹和晚餐前血糖 分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，直至血糖达标。(3)胰岛素多次注射方案:多次皮下注射胰岛素：在胰岛素起始治疗基础上，经充 分剂量调整，若血糖水平仍未达标或反复出现低血糖，可采用 餐时+基础胰岛素（24次/d）或预混胰岛素（23次13/d）

4、进行胰岛素强化治疗。值港时+基础胰岛素：开始使用本方案时，可在基础胰岛 素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素，之后 根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。根据 睡前和餐前血糖水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量。6预混胰岛素：23次/d,根据睡前和三餐前血糖水平进 行胰岛素剂量调整。持续皮下胰岛素输注（csn） ： csn是胰岛素强化治疗 的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施。短期胰岛素强化治疗：对HbAlcN9%或空腹血糖N11.1 mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可实施短 期胰岛素强化治疗。3. GLP-1受体激动剂：该药能有效降低血糖，并有显著降低体重

5、和改善甘油三酯、 血压的作用。单独使用无明显增加低血糖发生的风险。目前常用的有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射，见表6。141 .使用降糖药的主要注意事项：在使用降糖药物前须详细 阅读药品说明书。避免同时应用同一作用机制药物，不同作用 机制的药物可2种或3种联合应用。(1)双胭类药物：禁用于肾功能不全血肌酎水平男 性132.6国nol/L,女性123.8国nol/L或估算的肾小球滤过率 (eGFR) 45 mbmin-1 (-1.73 m2) -112,13,肝功能不全、 严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等；如患者进行造影检 查，需使用碘化对比剂(造影剂)时，应暂时停用二

6、甲双胭； 长期服用者注意维生素B12缺乏的可能性。主要不良反应： 胃肠道反应。(2)胰岛素促泌剂(磺腺类和格列奈类)：禁用于已明 确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、 外伤、重大手术等应激情况、严重肝肾功能不全、对该类药物 过敏或有严重不良反应者。主要不良反应：低血糖和体重增加。(3)嘎嗖烷二酮类药物：禁用于有心力衰竭(纽约心脏 协会心功能分级II级以上者)、活动性肝病或转氨酶升高正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者。主要不良反应：体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险。(4) a-糖昔酶抑制剂：禁用于有明显消化和吸收障碍的 慢性胃肠功能紊乱患者、有因肠胀气

7、可能恶化的疾患(如严重15疝气、肠梗阻和肠溃疡)者、对该类药物过敏者等。使用 该药若出现低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜，而蔗糖或淀粉类食 物纠正低血糖的效果差。主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、 排气等。(5)肾功能不全者，有条件时使用胰岛素；若用口服药, 注意选择使用经肾脏排泄少的种类，如格列喳酮、利格列汀、 瑞格列奈等。(6)胰岛素注射：注射时间一般建议餐前30 min注射， 而胰岛素类似物起效时间较短，一般推荐注射毕即进食，必要 时也可餐后即刻注射。基础胰岛素通常在睡前注射。注射部位 要经常轮换，避免1个月内重复使用同一注射点。(7)低血糖的诊治：糖尿病低血糖是指糖尿病患者在药 物治疗过程中发

8、生的血糖过低现象，可导致患者出汗、饥饿、 心慌、颤抖、面色苍白等不适，甚至危及生命，需紧急转诊， 应引起重视。低血糖诊断标准：非糖尿病患者，血糖2.8 mmol/L；接 受药物治疗的糖尿病患者，血糖03.9 mmol/L。其临床表现与 血糖水平和血糖下降速度有关。需注意的是，少数高龄糖尿病 患者低血糖的临床表现与血糖值并不成正比。低血糖的诊治流程见图2。16图2低血糖的诊治流程图（四）其他相关疾病的治疗2型糖尿病患者大多合并有高血压、血脂异常等，因此在 降糖治疗的同时，要关注血压、血脂、蛋白尿等的治疗，综合 控制，联合达标。对糖尿病合并高血压者的血压控制比非糖尿 病高血压者控制更严格，对糖尿病

9、合并动脉粥样硬化性心血管 疾病者的血脂控制比未合并者更严格。四、疾病管理17（一）管理流程基层医疗卫生机构可承担2型糖尿病的筛查、诊断、治疗 和长期随访，建立糖尿病管理档案。管理流程见图3。图3基层糖尿病患者健康管理流程图（二）筛查具有下列任何1个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群：18对发现的2型糖尿病高危人群，建议每年至少检测1次空 腹血糖，并进行针对性的健康指导。最好进行OGTT以了解 糖负荷后2h血糖情况，这样可以最大限度地避免2型糖尿病 的漏诊。OGTT方法如下：19（三）预防1 . 一级预防：在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知 晓度和参与度，倡导合理

10、膳食、控制体重、适量运动、限盐、 控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危 险因素，预防2型糖尿病的发生。2 .二级预防：在高危人群中开展疾病筛查、健康干预等，指导其进行自 我管理，以便早发现、早诊断和早治疗；对已诊断的糖尿病患 者预防并发症的发生。20.三级预防:延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率, 并改善患者的生命质量。特别是糖尿病足的防治，要注意鞋子 的舒适度，洗脚水的温度等。对已出现严重糖尿病慢性并发症 者，推荐至相关专科治疗。3 .随访评估：强调血糖自我监测，查看患者记录手册，分析化验结果。询问症状及体征变化、生活方式改变、药物使用剂量、方法及 不良反应

11、。讨论确定下一步要达到的目标和治疗方案。随访方 案见表7。11 .临床症状和体征：由血糖升高导致的严重代谢失调，其 典型症状为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和不明原因的体 重下降，伴乏力。但许多患者缺乏特异表现，仅于健康体检或 因各种疾病就诊化验时发现高血糖；有的患者可表现为视力模 糊、外阴瘙痒、皮肤瘙痒和易感染；如有并发症时，可出现视 力下降、水肿、贫血、对称性的手指、足趾感觉减退、疼痛、 麻木或异样感，亦可有足背动脉搏动减弱。2 .病史询问还需注意以下方面：(1)既往史：患者初次就诊需询问是否有高血糖及其出 现时间、是否有胰腺疾病；是否有高血压、血脂异常、心脑血 管疾病史；是否有重大精神

12、创伤史；女性是否有妊娠期糖尿病 以及巨大胎儿生育史、多囊卵巢综合征病史。(2)药物应用史：是否服用糖皮质激素类药物、抗精神 病药物和平喘药物。(3)饮食习惯：是否有高糖、高脂、高盐的饮食习惯。(4)个人史：是否吸烟、饮酒。(5)家族史：直系亲属是否有糖尿病病史。(6)其他：患者家庭和社会支持度、睡眠情况等。3 .辅助检查:2(1)静脉血浆葡萄糖：空腹血糖、75 g OGTT后2 h血 糖升高是诊断糖尿病的主要依据。(2)尿糖：尿糖阳性是发现糖尿病的重要线索，需进一 步检测血糖以确诊。(3)糖化血红蛋白(HbAlc)：是评估长期血糖控制状 态和是否需要调整治疗方案的病情监测关键指标，但在我国尚

13、未用于诊断糖尿病。(4)其他：常规检测血脂、肝肾功能、尿常规、尿白蛋 白/肌酎值(UACR)；有条件时可行心电图、眼底和周围神 经病变相关检查等6,7。可做胰岛素释放试验、C肽释放试验 以评估胰岛B细胞功能，查谷氨酸脱竣酶抗体(GADA)、胰 岛细胞抗体(ICA)、人胰岛细胞抗原2抗体(IA-2A)等以 明确糖尿病分型。出现急性严重代谢紊乱时还应当检查酮体、 电解质、酸碱平衡等。(二)诊断1 .高血糖状态：正常血糖指空腹血糖为3.96.1 mmol/L, OGTT 2 h血糖7.8 mmol/Lo高血糖状态可分为空腹血糖受损 (impaired fasting glucose , IFG )、

14、糖耐量异常 (impairedglucose tolerance, IGT)和糖尿病，其中，IFG 和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。高血糖状态的分类 见表lo3.糖尿病诊断标准（WHO 1999）注意：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指 不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断 IFG 或 IGToa如无典型糖尿病症状，须改日复查空腹静脉血糖或 OGTT葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增 高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评 定糖代谢状态。（三）鉴别诊断4需与以下常见的可致血糖升高的疾病鉴别：1

15、.内分泌疾病：最常见的是甲状腺功能亢进症（甲亢）， 甲亢可导致血糖升高，但甲亢具有高代谢症状和体征，血清游 离T3、游离T4水平增高。2 .肝脏疾病：肝病所致的高血糖常继发于慢性肝实质损 害，如肝硬化、慢性丙型肝炎、肝移植术后，多数患者有营养 不良的表现8。3 .其他：可以引起血糖异常的因素，如应激性因素或药 物因素，抗精神病药物等。（四）基层医疗机构转诊建议以下情况应及时转诊至上级医院：1 .诊断困难和特殊患者：2 .治疗困难：5.严重并发症：上述严重并发症的第（1）（3） （4）类情况需紧急转诊, 第（1）类情况转诊前应建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐 水补液治疗（低血糖的具体处理见后）。

16、3 .其他:医生判断有需上级医院处理的情况或疾病。三、治疗62型糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖、纠正代谢紊乱, 消除症状，防止出现急性代谢并发症；远期目标是预防各种慢 性并发症，提高糖尿病患者的生命质量和延长寿命。患者的综 合治疗包括降血糖、降血压、调血脂、抗血小板、控制体重和 改善生活方式等。降糖治疗包括：控制饮食、合理运动、监测 血糖、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。须注意, 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病 治疗的始终。（一）治疗目标基层医生不仅要努力提高糖尿病患者的血糖管理达标率， 还应强调血压、血脂、蛋白尿等多种危险因素的综合控制，争 取联合达标。综

17、合控制目标见表2。建议根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症 的病情严重程度等制定个体化的控制目标。HbAlc分层目标7建议见表3。（二）非药物治疗.医学营养治疗：医学营养治疗是糖尿病的基础治疗。合理膳食模式是以谷 类食物为主，高膳食纤维、低盐、低糖、低脂肪摄入的多样化 膳食。建议主食定量，粗细搭配，减少精制碳水化合物、酒精和含糖饮料的摄入。定时定量进餐，控制进餐速度，养成先吃 蔬菜、最后吃主食进餐顺序的习惯。注意维持理想体重(kg)=身高(cm) -105；每日摄入总 热量：休息时2530kcal/kg,轻体力劳动时3035kcal/kg,中 体力劳动时3540 kcal/kg,重体

18、力劳动时40kcal/kg；脂肪占 总热量30%,碳水化合物占总热量的50%65%,蛋白质占总 热量的15%20%4,10。实践中需要根据患者具体情况予以适 当调整，超重、肥胖者可以适度减少摄入总热量。具体建议：(1)谷薯类粗细搭配，成人每日摄入250400 g为宜， 其中全谷物和杂豆类50150g,薯类50100g。8(3)肉蛋鱼禽类每日120200g,优先选择鲜活的鱼和禽, 吃鸡蛋不弃蛋黄，少吃肥肉、烟熏和腌制肉等加工肉类制品。(4)烹调油每日2530g (约3小汤勺)。(5)食盐6g/d (约一啤酒瓶盖)，限制含盐量高的酱油、咸菜、酱豆腐等。2.运动治疗：运动锻炼建议以中等强度50%70

19、%最大心率(220-年 龄)，运动时应使心率和呼吸加快但不急促的有氧运动(如 快走、骑车、打太极拳等)为主，每周至少150min。当空腹血糖16.7 mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、 有严重急慢性并发症等情况时，应禁忌运动，病情控制稳定后 可逐步恢复运动。(三)降糖药物治疗如果单纯生活方式干预3个月不能使血糖控制达标，应开 始药物治疗。降糖药物分口服类和注射类，注射类包括胰岛素 和胰高糖素样肽-1 (GLP-1)受体激动剂。2型糖尿病患者治疗简易路径见图lo如无禁忌证，二甲 双胭应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胭治9疗者可选择心糖昔酶抑制剂或胰岛素促泌剂。注：a血糖控制目标

20、见表2图1 2型糖尿病高血糖治疗简易路径1 . 口服降糖药：常用口服降糖药主要为双胭类、磺腺类、 格列奈类、嘎嗖烷二酮类、a-糖甘酶抑制剂、二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2 (SGLT2)抑制 剂等。其剂量、范围和作用时间见表4。10.胰岛素：胰岛素是控制高血糖的重要手段。根据作用特点的差异可分为：超短效胰岛素类似物、常规 (短效)胰岛素(RI)、中效胰岛素(NPH)、长效胰岛素 (PZI)、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似 物，见表5。11胰岛素的治疗方案包括：起始治疗方案和多次注射方案。 根据血糖水平调整用量，每35天调整1次，每次调整14U, 直至血糖达标。(1)胰岛素启用原则：新发2型糖尿病如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮 症酸中毒、高渗高血糖综合征。新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时。2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3 个月，若血糖仍未达到控制目标。对于HbAlcN9.0%或空腹血糖Nll.lmmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期(2周至3个月)胰岛素强化治疗。