医院病区“青年文明号”创建制度建设工作制度.docx

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1、医院病区“青年文明号”创建制度建设工作制度 6护理质量管理委员会职责一、坚持质量方针，树立以患者为中心和以患者 满意为宗旨的质量管理理念，负责护理服务质量管理工作。二、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方 案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进 行护理质量检查和评比。三、认真落实督查分析讲评一整改一一督 查的循环监控制度，负责护理综合考评成绩纳入各科室护理 绩效考核。四、对重大护理安全责任事故争议应及时进行讨论和处 理，并及时总结经验教训。五、每季度召开护理质量管理会议，总结季度护理质量 情况并反馈临床，研究部署下阶段质量改进方案。六、建立护理质量管理信息网络，完善护理质

2、量信息管 理。医院感染管理委员会职责一、制度医院感染管理工作的计划、制度、实施措施。二、管理监督、评价感染控制效果，发现问题提出来对策。院内感染暴发报告制度1、按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本 医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑 有相同感染源感染的，临床医院感染管理小组必须立即报告 院感科。2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院 长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救 治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时 内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患 者进行隔离并采取相应消毒措施，

3、切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规 定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理， 证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的 原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调 查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施， 降低医院感染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。医院感染监测管理制度1 .医院感染管理科必须对患者开展医院感染监测，以掌 握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、 病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2

4、.医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合 性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、 医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3 .每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查, 调查样本量不少于每年应监测人数的10% ,漏报率低于 20%o4 .对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行 监测，定期向全院反馈。5 .有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本 院的特点、医院感染的重点和难点决定。6 .医院感染现患率调查实查率26% ,医院感染现患率W 10% ;清洁手术切口感染率琪.5%。7 .消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合 格率必须

5、达到100% ,不合格物品不得进入临床使用部门。 监测方法执行消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗 用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水 平消毒，符合医院消毒卫生标准。8 .环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手 的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿 病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌 区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有 医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行 监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。医院感染病例监测报告制度1 .医院感染管理科应对住院患者开展医

6、院感染病例感染 监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供 科学依据。2 .医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准 进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病 例病原微生物检测率 50%。科室监控医生认真如实记录本 科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3 .诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报医 院感染病历报告卡报告医院感染管理科，同时在出院病历 首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4 .医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。5 .确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和 国传染病防治法的有关规定进行报告。6 .临床医

7、护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医 院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径, 控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按 照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。医院消毒隔离制度1 .医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽 和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿 工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。2 .正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用 医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处 理。3 .进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。 凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。4 .抽出的药液放置不得超过2小时，

8、开启的无菌溶液须 在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启 时间。5 .碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭 菌2次。无菌器械保存液每周更换1次容器每周灭菌1次。.置于容器中的灭菌物品（棉签、棉球、纱布）一经打开，保存 时间不超过24小时。6 .特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等, 每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点 部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测, 要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明 显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。7 .病床湿扫（一

9、床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾）， 使用后浸泡消毒。患者出院、转院、转科、死亡后应对患者 的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消 毒处理备用。8 .洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应 分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消 毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体 液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明 原因传染病、肮毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要 先消毒后清洗。9 .化验报告单应实行近端或远端打印方式。10 .疑似传染患者应单间隔离，患者的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。医院感染管理培训制度1 .医院感染管理

10、科专职人员必须加强在职教育，提高自 身的业务素质，科内定期组织业务学习，每年外出学习一次。2 .临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心 强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由 医院感染控制科每年对其组织23次业务培训。3.医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行 医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式 有：Q)专家讲课。(2)医院感染管理科组织学习班。试卷问答。(4)科室组织学习和自学相结合。4 .新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培 训，未经培训不得上岗。5 .有针对性地开展各种专业培训| ,如医生参加抗菌药物 合理应用学习班、护士参加消毒

11、灭菌学习班、行政人员参加 医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。6 .各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。医务人员医院感染防护制度一、根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技 术规范（2009版）及消毒技术规范，要求如下：1 .工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必 要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面 罩）。2 .锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应 及时报告医院感染管理科。3 .在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4 .凡新来医院的医、护、技人员，

12、必须检测肝功及乙 肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙 肝疫苗。5 .从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员 和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口 罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意 清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进 行免疫，防止其健康受到损害。6 .各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个 人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时 摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环 境。7.医务人员对患者的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾 病的主要传播

13、途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的 隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则1、基本防护（一级防护）适用对象：在医院传染病区、发热门（急、）诊以外的从 事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则。2、加强防护（二级防护）防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可 视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护 技工作人员专染病流行期间的发热门诊等。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使 用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进 入传染病区时，进行可能

14、被体液喷溅操作时）、医用口罩（进 入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血 液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、 鞋套（进入传染病房或病区）。3、严密防护（三级防护）防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。!院感染管理奖惩制度一、奖励 科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体 规定给予精神及物质奖励。1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行 操作，科室全年医院感染漏报率20% z医院感染病例24 小时之内报医院感染管理科。2、

15、科室全年清洁手术切口部位感染率1.5%o3、科室监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登 记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。4、积极配合感染科、开创性的开展医院感染工作。5、科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织 学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控 制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。二、罚则科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给 予经济处罚。1、科室医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感 染管理科，全年漏报率 20 %。2、按卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求， 使用不合理高于50 % o3、科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用， 发生医院

16、感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不 良后果的。接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影 响的。医院消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药 械进行监督管理。二、医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购 入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时 向医院感染管理委员会汇报。三、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监 测。四、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件 是否齐全及是否在有效期使用。五、药剂科、设备处应根据临床需要和医院感染管理委 员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证 件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。

17、三、对医院新建设设施进行卫生学审定，按其标准提出 审定韶山。四、负责医院感染管理有关人员的业务培训并提供技术 咨询。五、每半年或一年召开一次委员会会议，讨论研究有前 院内感染问题，听取专职人员工作汇报，针对医院情况提出 对策。六、医院发生感染流行或较大事件，立即组织处理，逐 级汇报并上报主管卫生行政部门。组织追踪抽查、写出调查 报告。组织落实和评价医院感染管理知识普及教育和技术咨 询。药事管理委员会职责一、监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。二、负责制订和定期修改本院的基本用药目录和处方手 册。确定本院用药的品种范围。三、审议和监督本院的用药计划和药品年度预算、决策 及执行情况。四、审核本院新

18、制剂并按有关规定上报。五、监督检查本院新用的药品、制剂的质量情况。六、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技 术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、 配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一 次。七、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方 法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、 更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题, 及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理 科每季度检查一次。医院消毒灭菌管理制度一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注 射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触 皮肤粘膜的器械和用

19、品必须消毒。二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。1、耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭 菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。2、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷 或低温等离子灭菌器消毒、灭菌3、器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。4、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可 选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔 材料表面可采用喷雾消毒法。(1 )选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、 械，并按照批准使用的范围和方法使用。(2)消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书 进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、

20、配制方法、 应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生 产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。(3)医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒 剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使 用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基 本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。三、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。1、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。2、中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选 用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并 不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高 水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。3、低度危险

21、物性品，一般可用低水平消毒方法。或只 作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒 要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原 微生物的种类选用有效的消毒方法。四、根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择 消毒、灭菌的方法。1、对受到细菌芽泡、真菌泡子、分枝杆菌和经血传播 病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒)污染 的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。2、对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体 和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。3、对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用 中水平或低水平消毒法。4、对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒

22、药剂 的使用剂量和/或延长消毒作用时间。感染性疾病科隔离与预防控制制度1、布局流程合理，做到有效分区(三区、两道)，三 区为：污染区、半污染区、清洁区；两道为：医务人员通道、 患者通道。2、门诊接诊患者预防控制措施(1)按标准预防措施执行；(2)接诊呼吸道疾病患者时应戴防护口罩；（3）疑似传染病，按下列途径管理：发现甲类传染 病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、 医院感染管理科等）；根据传染源的性质，立即采取相应 的隔离措施；收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转 院治疗。3、留观患者预防控制（1）普通患者按标准预防措施执行；（2）患者诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救 或

23、病情危重，暂无法转传染病院的：1）患者安置单人房间，就地隔离一一除特护、医生必 要检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入。2）避免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以 防在转送过程中造成感染的播散。3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对其它用品相对定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等,不得与他人共用。4）医疗器械消毒处理：严格按消毒技术规范进行 操作。5）病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用 1000-2000mg/L的含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。患者出院、转院、死亡后，患者用过的被单、床单、枕 套等必须全部更换，经消毒后再清洗；患者污染的环境必须 作终末消毒处理

24、。医务人员的防护医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等）， 每诊治一位患者均应洗手或手消毒。个人防护用品应定期更 换消毒，严重污染时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋 套。医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手, 并使用手消毒剂。严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、 戴口罩，有条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。非该病 区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消 毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。医疗废物处理：患者产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等） 应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当 使用双层包装物包装。患者房间的台面、门把手、地面

25、、诊疗用品、废弃物、 便器等必须由专人负责严格消毒。排泄物、呕吐物及分泌物的处理：用1000-2000mg/L 的有效氯消毒液静置30分钟后倒入病房卫生间便池冲水。医疗废物暂存点医院感染控制制度1、医院总务处（科）设专人负责。2、严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物，回收时 做到不遗漏、不污染周围环境。3、锐器放入周转箱内密闭运送。4、每周对房间大清扫一次。5、暂存点每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒, 定期进行喷药，防止蚊蝇孳生。6、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。7、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。8、医疗废物收据三联单保存三年记录。9、具体操作细节按卫生部医疗废物管理办

26、法执行。多重耐药菌医院感染预防控制制度 多重耐药菌（MDRO ）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、产生超广谱3内酰胺酶（ESBL）的细菌、多重耐药（泛 耐药）的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，产碳青霉烯酶KPC 的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）,以及新出现的万古霉素中介（耐药）金黄色葡萄球 菌（VISA或VRSA ）等，为加强MDRO的医院感染管理, 有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全， 特制定本制度。一、加强多重耐药菌的医院感染管理当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应 及时组织调查，临床

27、科室、微生物实验室必须密切协作，并 在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌 药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性 生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。二、多重耐药菌的监测（-）开展多重耐药菌的目标性监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）、耐万古霉素肠 球菌（VRE ）、产超广谱如内酰胺酶（ESBLs ）细菌、多重 耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。（二）早期检出带菌者、严密监测高危人群加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药 菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药 菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对

28、年 老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检 查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌 药物治疗的患者等高危人群要严密监测O三、诊断与报告诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患 者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。（-）临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染 管理科。（二）各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染 管理科。（三）医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现 与诊断。（四）确诊为医院感染的必须在24小时内填卡上报医 院感染管理科。四、预防和控制多重耐药菌的传播措施 （-）遵守无菌技术操作规

29、程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置 尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危 险因素。（二）加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用 专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、 医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦 拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似 有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。（三）加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办 公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求, 严格执行抗菌药物分级使用管

30、理制度和抗菌药物临床应用 预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时 严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头 胞菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗 菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。（四）严格遵循手卫生规范在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前 后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者 的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。 手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速 干手消毒剂进行手部消毒。（五）严格实施消毒隔离措施1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离 标识。2、首选单间隔离

31、（如VRE ），也可同种病原同室隔离， 不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔 离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。3、尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对护人员相对定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便 时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气 溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩 和防护眼镜。5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及

32、时脱去手套 和隔离衣至黄色垃圾袋中。6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后 及接触患者前后必须洗手和或手消毒。7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。 其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L含氯消毒剂）。8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完 成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。六、组织评价新老药物的临床疗效和不良反应，提出淘 汰药品的意见。七、及时研究处理药疗事故，并提出预防措施。八、对医、护、药剂人员合理用药的情况进行培训和考 核。病案管理委员会职责一、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括：病 案编号系统

33、，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的 选定，病案管理工作必须实现的计划目标等。二、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。三、督促检查病案管理制度的执行情况。四、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。五、提出审核有关改革病案管理工作的建议。六、每月对归档和运行病历进行检查，并评议病案书写 质量和病案管理质量。运用各种检查评比模式持续改进病历 质量。七、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。八、处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的 确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定， 以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种 争议。9、离开隔离室进行诊疗时

34、，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该患者应使用 接触传播预防措施。10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间 隔24小时）方可解除隔离。（六）医疗废物管理锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中,置入转运箱中，集中收集后送废处置中心无害化处理。（七）培训宣教1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感 染的预防与控制知识等。2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫 生、消毒隔离知识。3、患者与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒 隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。抗菌药物合理使用管理制度1、医院抗菌药物

35、使用率力争低于50% （医院感染管理 规范要求）。2、限制无指征使用抗菌药物，即非感染性疾病和单纯 病毒性感染不用抗菌药物。3、应用抗菌药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治 疗用药的病例中细菌培养送检率达到60%以上（特别是血液 感染、导管相关性感染、尿路感染）。4、掌握好抗菌药物应用指征，根据病原学特点及患者 情况制定出合理的个体给药方案（包括药物种类、剂量、用 法及疗程、毒副反应观察指标）。5、尽量避免皮肤黏膜局部用药，是预防耐药菌株产生 的重要措施。但当局部感染灶的药物难以达到有效治疗浓度 时，局部可选用临床上不常用或不吸收的一些药物，如：味 喃西林、新霉素、磺胺喘咤等药物。6、按照抗菌

36、药物临床合理应用管理细则，进行分线使 用，并要有审批资格的高级职称医师审批签名后方可使用。加强抗菌药物临床合理应用的管理细则（草案）为加强我院抗菌药物应用管理，促进临床安全、合理、 有效地使用抗菌药物，遏制不合理使用和减少不良反应。根 据2004年卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则以 及卫生部于2009年3月23日就抗菌药物临床应用管理有 关问题颁发卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发2009 38号)。结合本院实 际，特制定抗菌药物临床合理应用的管理细则：(-)严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、 疗程。1、单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。F列情

37、况时可联合用药:(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的 严重感染。(2)单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染, 二种或二种以上病原菌感染。(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、 败血症等严重感染。(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、药性的感染，如结核病、深部真菌病。(5)为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性 较大的抗菌药物的剂量和毒性反应，使用联合用药。(6)联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及 三种以上药物联合必须有科以上的集体会诊确定并在病历 中注明用药原因(结核病除外)。(7)门诊患者使用抗菌药物以单用为主，严格控制联

38、 合用药8.抗菌谱相同或基本相同的药物不得联用或交替使用2、预防性抗菌药物使用原则:(1)内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药 物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中 毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。(2)外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局 部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等 人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用 抗菌药物。若要预防用药，按卫生部2009年38号文规定 应该在术前，0.5-2小时内使用，抗菌药物的使用一般不超 过24小时。(3)下列情况时可考虑预防性用药：手术范围大、手术时间长，污染机会增加；手术涉及重

39、要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者, 如头颅手术、眼内手术等；异物植入性手术；高龄或免疫缺陷等高危人群；(4 )清洁-污染手术,如上呼吸道、上、下消化道、泌 尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤 等手术需预防性应用抗菌药物，疗程按卫生部2009年38 号文规定。3、抗菌药物使用疗程:(1)门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多 不超过七日量(结核病除外)，特殊情况需要较长疗程的， 经治医师必须在病历上予以记载。(2)住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用 至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况妥善处理。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨 髓

40、炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病 等需较长的疗程治疗，以防复发。(二)抗菌药物的分线管理规定为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗 费用，根据其抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使 用安全性、毒性反应以及价格将其分为三线。1、抗菌药物分线原则：(1 )第一线抗菌药物，疗效肯定，不良反应少的药物， 依临床需要使用，处方不受限制。(2)第二线抗菌药物，疗效好，但价格较贵，或药物与 其他药物可以发生药物相互作用，或不良反应较明显，应控 制使用。(3)第三线抗菌药物，疗效好，但易致菌群失调，价格 昂贵，不良反应大或新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。2、抗菌药物的三线分

41、类(见医院抗菌药物分级分类 使用管理办法)。3、抗菌药物分线使用规定(1 )临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程 度、致病菌以及细菌耐药情况、药品价格等因素加于综合分 析考虑，参照各类细菌感染的治疗原则及病原治疗，一 般对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗；严 重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二线抗菌 药物敏感时，可选用第二线抗菌药物；第三线抗菌药物的选 用必须从严掌握。(2)临床医师可根据诊断和患者病情使用一线抗菌药 物；患者需要应用第二线抗菌药物治疗时，必须经主治医师 以上职称的临床医师会诊并签字方可使用。需要应用第三线 抗菌药物，应具有严格临床用药指征，并经相

42、关科室医师会 诊或经科主任或治疗组组长签字后方能使用。4、选用二线、三线抗菌药物原则(1 )感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神 经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。(2 )免疫功能低下并发感染者。(3)细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。5、违反以上抗菌药物分线原则和使用规定，确定为不合理使用抗菌药物的。（三）抗菌药物合理应用的评价标准见医院抗菌药物 分级分类使用管理办法以及卫生部抗菌药物在围手术期 的预防应用指南即卫生部2009年38号文。（四）检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切 实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分 离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，

43、为临床 医师选用抗菌药物提供依据。临床医师对住院患者在使用或 更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和 药敏情况，力求做到有样必采。（五）医院感染管理科、医务科、质管科和药剂科应进 一步加强对抗菌药物使用的指导和督查，从抗菌药物使用的 适应症、禁忌症、用药原则、配伍、采样及有关病程记录等 方面进行考核，考核结果按住院病历质量的有关规定处理。抗菌药物合理使用奖罚措施以病区为单位，以病区主任为责任人，建立病区抗菌药 物合理使用指导监督小组指导本病区合理使用抗生素。为能 落实好抗菌药物合理使用细则，特制订以下奖罚措施：1、对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详 细的相应级别的医生查

44、房分析记录。并纳入质量考核与奖金 挂钩。2、提倡使用抗菌药物之前采集标本做病原学检查，力争做到有样必采，使住院患者有样必采送检率达70%以上。对执行较差的科室、个人与奖金挂钩。3、各级医生应按分线使用抗菌药物，如发现没有按规 定审批使用者，与当月质量奖挂钩（紧急情况下先使用并在 病程录中详细记录使用原因，于24小时内由上级医师补审 批签字）。4、手术室及外科系统病房要做好手术当天患者的自身 清洁准备工作和环境清洁工作。5、药房应建立各类抗菌药物的消耗登记制度，对某些 价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，必要 时给予停用。手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

45、2、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置 流动水洗手，重点部门应配备非手触式水龙头，提倡用洗手 液洗手，盛放皂液的容器为一次性使用，应配备干手物品或 设施，避免二次污染，应配备合格的速干手消毒剂。3、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。4、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微 生物污染的物品后，b直接为传染病患者进行检查、治疗、 护理或处理传染患者污物之后。5、禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至 少15s ,应注意清洗双手所有皮肤。6、手

46、术室、产房配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品, 用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或 一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。手消毒剂采 用一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器。7、配备干手物品，干手巾应一人一用一灭菌，盛装消 毒巾的容器应每次清洗、灭菌。配备计时装置。8、外科手消毒应遵循的原则：a先洗手，后消毒。b不 同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手 消毒。9、严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整 个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手 流向肘部。10、每季度对重点部门工作的医务人员

47、手进行消毒效果 的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应 及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。11、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的 细菌菌落数应W10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落 数应 W5cfu/cm2。一次性使用医疗卫生用品感染管理制度1、医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购， 临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只 能一次性使用。2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用 品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应 具有中华人民共和国医疗器械产品注册证、生产企业 产品许可证及医疗器械生产/经营企业许可证等相关证 件。4、建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采 购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及 货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检 验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好 无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌 医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。5、严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房， 建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通