河南省社会保障卡业务申办表.docx
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河南省社会保障卡业务申办表受理机构:基 本 信 息申请人姓名性别出生日期粘贴照片或照片文件名证件类型身份证口户口本口护照有效期至证件号码国籍中国 外国：民族户口地址通讯地址邮政编码联系方式固定移动电子邮件人员类别口城镇职工口城镇居民口农村居民其他户口性质本省农业口本省非农业口外省农业口外省非农业口港澳台外籍所在地市县（市、区）乡镇（街道办）社区（村）单位名称单位编码监 护 人监护人姓名监护关系联系电话身份证号业 务 类 型新申领口补卡口换卡（个人基本信息错损坏期满其它：）口挂失口解挂口密码解锁口密码重置注销（报废转移出国定居死亡其它：）代 理 人代理人姓名代理关系联系电话身份证号签 名 确 认本人已认真阅读河南省社会保障卡申领须知和河南省社会保障卡管理办法，自愿遵守社会保障 卡管理机构和联名发卡银行相关规定，保证本表填写资料真实、有效。申请人（代理人）签名：日期：经 办 信 息经办人（签章）卡管机构签章受理日期
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