卫生系列高级职称专业理论考试报名表.docx
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卫生系列高级职称专业理论考试报名表基本信息姓名性别身份证号出生年月参加工作时间职称信息现有专业技 术职称现有职称取得 时间年月现有专业技术职称聘任时间年月报考职称报考专业执业资格所取得医师资格证书上的执业类别（报 考医师类职称人员填写）医师资格证 书取得时间医师执业证书执业范围医师执业证 书取得时间教 育 情 况参评学历参评学历毕业学校参评学位参评学历毕业专业联系方式手机固定电话单位地址邮编本人承诺本人所填信息真实无误。专业理论考试成绩合格后，若本人因自身原因导致不能申报 参评职称的，后果完全由本人承担。若有虚假，愿意按照人力资源和社会保障部职称 评审管理暂行规定相关规定，接受处理。无论什么时候，经核查发现存在有违规取得 职称的行为，同意撤销该职称，并同意将据此获得的后续职称或其他权益也一并取消。 报考人签名： 年 月曰以下由申报单位填写盖章单位意见事业单位意见：本单位已完成岗位设置工作, _专业副高/正高口级职称 核 符合卫生系列专N 高口级职称申报条件,同意 专业理论考试。审核人签名：单位公章年 月 日尚有_职数，/审|/ 亘 | 言 |I/7P非事业单位意见：同意参加卫生系列高级职称专业理论考试。:其参加本次审核人签名：单位公章年 月曰审核人签名：档案管理机构公章 年 月曰报名序号:工作单位:
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