幼儿园：机关幼儿园教职工健康申报表.docx
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浦江县机关幼儿园教职工健康申报表一、基本情况姓名:性别：口男口女出生日期:身份证号:现住址:县（区）所在学校:乡（镇、街道）村（小区）联系电话:本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人口是口否如是，请提供诊治医院康复证明口有口否本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）口是口否如是，请提供解除隔离观察证明有口否二、流行病学史返校前14天，您是否有以下情况（打J表示）1 ,是否曾出国或出境?口是口否如是，请具体填写什么时候到过哪些国家和地区:2 .到过湖北省等重点疫区或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区?例持续传播的地区?口是口否3 .曾接触过来自湖北省等重点疫区或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者?的发热或有呼吸道症状患者?口是 口否4 .周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？口是 口否5 .家人/同住人员有无发热、干咳等症状口有 口否如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：三、返校前本人健康监测情况（自接到申报通知之日开始填 写）日期体温测量记录咳嗽健康码上午下午有无申报人签名:日期:
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- 幼儿园 机关 教职工 健康 申报
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