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1、36个典型焦化事故案例目录1 .电捕焦油器燃爆事故报告51.1. 事故经过51.2. 事故基本情况61.3. 1.事故单位基本情况61.4. 2.生产设备设施及工艺流程61.5. 3.电捕焦油器情况61.6. 4.事故现场勘验情况71.7. 5.公司安全管理机构设置情况71.8. 事故发生经过、事故报告、抢险救援及善后处理情况81.3. 1.事故发生经过81.4. 2.事故报告情况91.5. 3.抢险救援及现场处置情况91.6. 4.善后处理情况101.7. 事故造成人员伤亡和直接经济损失101.8. 事故原因分析和性质101.5. 1.直接原因101. 5. 2. 间接原因111. 5. 3
2、.事故性质121.6.对事故有关责任人员和责任单位的处理建议121.6. 1.对事故有关责任人员处理建议121.6. 2.对事故有关责任单位的处理建议141.7. 防范措施及建议142 .熄焦车与电机车脱节事故162. 1.事故经过:163. 2.事故原因:164. 3.预防措施:163 .煤塔空仓影响出焦的事故163. 1.事故经过:164. 2.事故原因:175. 3.预防措施:174 .掉炉门事故17 行处理,明火于9时10分左右扑灭,确认无隐患后,大队参战民警佩戴空气 呼吸机进入现场进行搜救被控人员,于11时20分,将被困4名人员被全部救 出。为防止次生事故发生,大队安排人员24小时现
3、场备勤。鄂托克旗公安局 蒙西镇派出所接到110指令后,迅速出警,采取疏散周边人员、划定警戒区域 等措施,保护事故现场痕迹物证,同时对事故企业相关人员进行管控。乌海市 人民医院和蒙西镇中心卫生院于9时10分接到急救电话,9时30分同时抵达 事故现场开展救治工作,经医护人员现场查看,一人已无生命体征,一名伤者 (王新业)被救护车送往乌海市人民医院进行救治,另两名伤者在救护车送往医 院途中死亡。伤者王新业经全力抢救无效于5月2日19时26分死亡。图片事故发生后,蒙西管委会迅速启动园区事故应急救援预案,调度消防、医 院、公安、应急管理等部门抵达现场开展应急处置,同时协调园区企业行业专 家进行技术指导。
4、期间,自治区应急管理厅、市人民政府、旗人民政府有关领 导相继赶到现场对人员救治、应急处置等工作进行指导,紧急召开现场办公会 议,成立事故应急处置领导小组,全面开展事故处置和善后工作。现场救援处 置措施得当,信息发布及时,善后工作有序,在事故应急处置中未发生次生事 故。1.1.4. 善后处理情况事故发生后,鄂托克旗委、旗政府立即成立事故善后处置组,第一时间联 系死伤者家属,采取“一对一”工作方式,督促事故企业与死伤者家属对接, 安抚家属情绪,协商赔偿事宜,并按照国家政策,妥善处理了 4名死亡人员善 后和赔偿事宜。1.4. 事故造成人员伤亡和直接经济损失事故造成4人死亡,直接经济损失843.7万元
5、人民币。1.5. 事故原因分析和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查,并查阅了有关资料,对事故 涉及的相关人员进行了询问,经调查分析,查明了事故原因及性质。1.6. 1.直接原因作业人员违反安全作业规定,在2#电捕焦油器顶部进行作业时,未有效切断煤气来源,导致煤气漏入2#电捕焦油器内部,与空气形成的易燃易爆混 合气体,作业过程中产生明火,发生燃爆,造成事故发生。1 .未有效切断煤气来源。华冶公司化产车间冷鼓工段的三台电捕焦油器为 并联操作的电捕焦油器,2#电捕焦油器因故障停用,仅靠阀门切断,未加盲板 隔离,煤气从阀门漏入2#电捕焦油器内部。2 .形成易燃易爆混合气体。检维修前使用蒸汽对2
6、#电捕焦油器进行吹扫置 换后,未关闭放散阀门,致使2#电捕焦油器内外联通,漏入的煤气与空气形 成易燃易爆混合气体。3 .产生明火。作业人员携带砂轮、铁锹、锯条、钳子等非防爆工具在2#电 捕焦油机顶部进行作业时,产生明火,遇达到爆炸极限浓度的易燃易爆混合气 体后发生燃爆。1.5. 2.间接原因1 .华冶公司方面(1)安全意识淡漠,安全管理混乱。企业重效益、轻安全,不能正确处理安 全与效益的关系。企业管理人员变动频繁,且文化素质较低,安全生产责任 制、安全生产规章制度和操作规程不健全、落实不到位,存在有章不循、有令 不行、有禁不止的违法违规行为。(2)现场作业管理不到位。企业违反化学品生产单位特殊
7、作业安全规范 (GB30871-2014)工业企业煤气安全规程(GB6222-2005)要求,不能严格执 行企业内部安全生产规章制度和操作规程,违章指挥、违章作业问题突出。对 煤气设备(2#电捕焦油器)组织检修前未制定检维修方案、未进行风险评价、未 制定安全措施、未对检维修作业人员进行安全技术交底和安全教育;检维修过 程中涉及动火作业,未进行风险辨识和安全措施制定、未办理特殊作业审批手 续、未进行气体检测、未安排专人监护;检维修工作安排不合理,变压器安装 与玻璃钢堵漏防腐同时进行,形成交叉作业。(3)安全设备形同虚设。电捕焦油器顶部安装的两台固定式一氧化碳监测报 警装置未接线,不能正常使用。(
8、4)隐患排查治理流于形式、走过场。公司、车间、班组未按危险化学品 企业事故隐患排查治理实施导则华冶公司安全检查和隐患排查治理制度 有关要求开展隐患排查治理,隐患排查不深入、不细致,没有及时发现并制止 工人违反安全管理规定作业的行为。(5)落实安全培训教育不到位。企业检维修、特殊作业安全培训教育不深 入,从业人员安全素质不高、安全操作技能不强、管理人员和工人对动火等特 殊作业的安全风险认知不足。(6)未吸取之前事故教训,事故防范和整改措施落实不到位。调查发现,该 企业于2020年4月19日上午10时;就有不办理有关动火作业票证手续,在 2#电捕焦油器顶部进行焊接打磨防腐时,导致2#电捕焦油器顶部
9、发生火灾事 故。本次事故发生原因依然涉及上述问题,充分暴露出企业安全意识淡漠、整 改落实不彻底,制度执行不到位,导致事故重复发生。1. 5. 3.事故性质经调查认定,内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司“430”电捕焦油 器爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。1. 6.对事故有关责任人员和责任单位的处理建议2. 6.1.对事故有关责任人员处理建议1 .免于追究责任的人员(4人)华冶公司电工常军、电工王新业、保温防腐工张永生、保温防腐工付长河 已在事故中死亡,免于追究责任。2 .公安机关已采取强制措施人员(4人)(1)陈吓标又名陈依标,华冶公司机修管理人员。负责公司设备设施检维修 管理工作。因涉嫌
10、重大责任事故罪,于2020年5月5日被鄂托克旗公安局取 保候审。(2)黄新仓,华冶公司防腐保温工班长,负责公司设备设施防腐保温工作。 因涉嫌重大责任事故罪,于2020年5月4日被鄂托克旗公安局取保候审。(3)董怡政,华冶公司总经理兼生产副总,负责公司日常管理。因涉嫌重大 责任事故罪,于2020年5月5日被鄂托克旗公安局取保候审。(4)刘小平,华冶公司董事长,公司安全生产第一人责任人。因涉嫌重大责 任事故罪,于2020年5月5日被鄂托克旗公安局取保候审。3 .建议给予行政处罚人员(5人)(1)刘星宇,华冶公司电仪车间副主任。协助主任负责电仪车间管理工作。 履行安全管理职责不力,在未制定检维修方案
11、和安全措施、未办理特殊作业审 批、未进行风险辨识、未进行气体检测、未有效切断煤气来源的情况下,违章 指挥工人进行变压器安装作业。对事故发生负有管理责任,依据安全生产违 法行为行政处罚办法第45条第1项的规定,建议罚款人民币9000元。(2)郭磊,华冶公司电仪车间主任,负责电仪车间全面工作。履行安全管理 职责不力,在未制定检维修方案和安全措施、未办理特殊作业审批、未进行风 险辨识、未进行气体检测、未有效切断煤气来源的情况下,违章指挥工人进行 变压器安装作业。对事故发生负有管理责任,依据安全生产违法行为行政处 罚办法第45条第1项的规定,建议罚款人民币9000元。(3)柴宝仓,华冶公司化产车间冷鼓
12、工段工段长、兼职安全员,负责化产车 间安全生产工作和冷鼓工段管理工作。履行安全管理职责不力,隐患排查工作 流于形式,对车间管辖区域内工人违反安全管理规定作业行为失察失管。其行 为违反了中华人民共和国安全生产法第22条的规定,对事故发生负有管 理责任,依据中华人民共和国安全生产法第93条的规定,建议撤销其与 安全生产有关的资格。(4)王成连,华冶公司化产车间主任,负责化产车间全面工作。履行安全管 理职责不力,隐患排查流于形式,对车间管辖区域内工人违反安全管理规定作 业行为失察失管。对事故发生负有管理责任,依据安全生产违法行为行政处 罚办法第45条第1项的规定,建议罚款人民币8000元。(5)王玉
13、龙,华冶公司安全环保部专职安全员。负责现场安全管理。履行安 全管理职责不力,现场隐患排查流于形式,未及时发现并制止工人违反安全管 理规定作业行为。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第22条的规 定,对事故发生负有管理责任,依据中华人民共和国安全生产法第93条 的规定,建议撤销其与安全生产有关的资格。4 .建议企业内部处理人员(4人)(1)刘培龙,华冶公司设备部部长,负责设备部全面工作。履行安全管理职 责不力,对电仪车间和机修车间违反安全管理规定作业的行为失察失管。对事 故发生负有管理责任,建议依据企业内部管理规定严肃处理。(2)王国兴,华冶公司生产部部长,负责生产部全面工作。履行安全管理职
14、责不力,对化产车间安全生产工作督促、检查不到位。对事故发生负有管理责 任,建议依据企业内部管理规定严肃处理。(3)李东海,华冶公司安全环保部部长,负责安全环保部全面工作。履行安 全管理职责不力,组织隐患排查和安全培训工作不到位,未及时发现并制止工 人违反安全管理规定作业的行为。对事故发生负有管理责任,建议依据企业内 部管理规定严肃处理。(4)王清亮,华冶公司安全副总,协助董事长、总经理负责公司安全生产工 作。履行安全管理职责不力,组织隐患排查和安全培训工作不到位,未及时发 现并制止工人违反安全管理规定作业的行为。对事故发生负有领导责任,建议 依据企业内部管理规定严肃处理。1. 6. 2.对事故
15、有关责任单位的处理建议华冶公司安全意识淡漠,安全管理混乱;安全生产责任制、安全生产规章 制度和操作规程制定不健全;现场作业管理不到位;安全设备形同虚设;隐患 排查治理流于形式、走过场;落实安全培训教育不到位,导致发生生产安全事 故。上述行为违反中华人民共和国安全生产法第4条、第25条第1款、 第33条、第38条第1款,化学品生产单位特殊作业安全规范(GB30871- 2014)第4条、第5条,工业企业煤气安全规程(GB6222-2005)第10.2条 的规定。依据中华人民共和国安全生产法第109条第2项,建议对该公司 处以69万元罚款的行政处罚,同时纳入安全生产联合惩戒进行管理。.省略数字.1
16、. 7.防范措施及建议各级各部门和企业必须警醒和高度重视,深刻吸取“4 30”事故教训, 举一反三,切实加强本辖区、本行业的安全管理和安全监管,采取强有力措 施,防范事故发生。1)吸取事故教训,落实属地责任。鄂托克旗人民政府要深刻吸取 “430”事故教训,强化政治自觉,提升政治站位,牢固树立安全红线意 识。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安 全,管业务必须管安全,管生产必须管安全”和“属地监管”的原则,严格落 实地方党政领导干部安全生产责任制规定,部门积极主动履职,密切配 合,形成监管合力,以对人民群众生命财产高度负责的态度和钉钉子精神狠抓 安全生产责任的落实,严
17、防类似事故再次发生。2)从严从实从细,开展执法检查。要按照鄂尔多斯市委办公室市人民政 府办公室关于立即开展安全生产大检查的紧急通知(2020) 1号)要求,立 即组织开展安全生产大检查行动,尤其是加强危化品生产企业的安全检查,全 面摸排掌握辖区内安全生产条件和安全技术力量薄弱的企业名单,重点检查企 业主要负责人履责情况、企业安全生产规章制度和操作规程落实情况,特别是 隐患排查治理、安全生产教育培训、员工掌握生产操作规程、特种作业持证上 岗等情况,对发现的隐患问题,要开出清单责令相关单位立即整改,对短期内 不能整改的,要采取有效管控措施,并制定具体整改方案,明确整改时限,责 任到人,确保整改到位
18、。对无法整改或拒不整改的,要依法依规采取经济处 罚、吊销证照、停产整顿、取缔关闭等措施,保持高压态势,严防事故发生。3)强化企业安全生产主体责任的落实。企业要增强法治意识,牢固树立安 全发展理念,全面落实安全生产责任制,科学制定从主要负责人到一线从业人 员的安全生产责任制,做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到 位”。健全完善安全风险分级分类管控和安全隐患排查治理等管理制度,全力 开展安全生产标准化创建和持续运行工作。4)强化安全教育,提升安全管理素质。一要强化企业主要负责人和安全生 产管理人员的教育培训考核工作,强化企业主要负责人和安全生产管理人员安 全生产红线意识。二要督促企业完善
19、安全教育培训和考核制度,突出特种作业 人员的教育和培训,强化职工安全生产意识,提升职工专业技术水平,杜绝 “三违”行为。三要强化基层安全监管能力素质建设,加强基层安全监管力 量,切实提升基层安全监管水平。5)强化化工企业过程管控。督促企业加强现场安全管控,特别是要加强动 火作业、受限空间作业、临时用电等危险性较大作业的安全管控工作,严格落 实作业票签发审批工作,坚决杜绝“三违”行为,切实做好特殊作业前安全防 护措施,确保作业过程安全、可控。督促企业强化对停产检维修等特殊时段、 环节的管控,从方案制定、危险性分析、安全技术交底、作业票签发等各个环 节开展全面排查,严格按规范要求落实各项工作措施,
20、切实清除隐患,确保安 全。2.熄焦车与电机车脱节事故2. 1.事故经过:2006年11月16日早班(乙班),5:30分熄焦车出1#炉10#炭化室焦 炭,熄焦车司机王某开车行驶至熄焦塔正常熄焦,熄完焦后5:35分开车准备 出熄焦塔到晾焦台,熄焦车与电机车连接,接手脱节,造成熄焦车连接处三根 风管活结拉断,影响1#炉15#晚点2小时20分、20#晚点30分,2#炉33 #晚点2小时30分、38#晚点2小时、43#晚点30分,8:10分理完,出焦正 常。3. 2.事故原因:(1)新制作的熄焦车接手与电机车接手不配套,中心线高度相差30mm。(2)熄焦车钩头没有减震器弹簧、硬碰硬造成。(3)熄焦车与电
21、机车连接钩头闭锁装置失灵、没有达到闭锁效果。(4)操作工点检不及时没有及时发现。4. 3.预防措施:(1)熄焦车与电机车连接钩头全套备件,进行更换。(2)在熄焦车与电机车之间安装安全保护链,防止脱钩。(3)加强岗位设备点、巡检,对存在的问题或发现的问题及时处理。3.煤塔空仓影响出焦的事故4.1. 事故经过:2004年12月22日18:00至次日凌晨2:10,在炼焦一车间出现了煤塔空 仓,影响出焦的事故。炼焦一车间乙段配煤工,接班后按正常操作上煤, 18:00时左右,发现1#主焦仓下煤逐渐困难,便电话通知段长,段长随后电话 询问备煤1#主焦仓存煤,告知还有300多吨左右,先排除存煤少,压不下煤
22、的原因。18:10分段长调来其他岗位人员2人协助处理,用空气炮轰、钎子 透、大锤振的办法,但效果不明显,入仓煤始终少于出仓煤。至23:50分,煤 塔余煤用尽。导致丢焦3孔,乙段4点班共上煤108吨。24:00 丁段接班,段 长调来3人,积极组织上煤,但仍然采用上述办法,下煤情况依然时断时续,1:04分主任接到调度指挥中心电话,从值班室来到配煤现场,2:25分,副主任 接到电话从家中赶到。根据现场实际情况判断分析,认为蓬仓原因是煤块冻结 堆积所致,最好的解决办法是加热,决定采取用铁钎绑棉纱沾汽油,点燃伸入 仓内烘烤加温的办法处理。烘烤20分钟后,随着仓内温度逐渐升高,冻结的 煤块陆续下落。4:1
23、0分,下煤逐渐正常,已能满足生产需要。问题得到解决。 丁段零点班共上煤220吨。在这次煤塔空仓事故中,导致炼焦一车间12月22 日生产计划3孔没有完成,23日因结焦时间不够丢焦孔数10孔。生产秩序、 推焦系数被破坏。5. 2.事故原因:(1)工作现场温度过低,造成煤与仓壁冻结,煤块堆积。(2)操作工处理故障方法不灵活,没从根本上解决问题。6. 3.预防措施:(1)在配煤室内添置焦碳炉,提高室内温度。(2)交接班停皮带时间不宜过长,防止仓壁冻结。(3)车间领导及各位段长要随时掌握每天上煤情况,根据上煤量,及时采取 预防措施。焦妒煤牝防卡死、仿抱死蝶阀;高压氨水防 漏阀门;烟道包动阀门;焦化专用各
24、类阀门!联系电话:洪经理、洪经理董经理 4.掉炉门事故4. 1.事故经过:2008年9月4日中班20:45分推焦车司机接到摘门信号后进行摘门操 作,松丝、提钩回收移门机动车准备让出炉工清炉门框,行车过程中发现炉门 钩未钩住炉门提钩槽,遂向回打车想重新进行提钩操作;移动移门机时炉门由 于未挂好掉到机侧平台,后通知班长和调度进行处理。7. 2.事故原因:(1)操作不精心,晚上视线不好。(2)单独操作,出炉工未在现场调度。8. 3.预防措施:(1)加强操作,加灯以增加光亮度。(2)加强配合,摘门操作时出炉工必须在场进行确认,并摆手示意,司机方 可进行摘门操作。5.铲车撞人事故5. 1.事故经过:某日
25、凌晨,铲车司机在煤场西边推完瘦煤后,要去南侧推刚刚卸完的另一 车煤。发现电线杆处有装卸工,鸣笛警示,装卸工离开后,继续向南启动行 驶,约1-2米,听到有人喊:车下有人。赶紧倒车后跳下车查看,发现一人躺 在车下,头部受伤,经120急救中心现场紧急救护和送往医院抢救无效死亡。 经确认工亡者是制样室员工王某,铲车在行进过程中大铲左角碰到王某右后 脑,造成伤害。9. 2.原因分析:(1)带班班长李某点完名后,安排王某交接班。对王某未穿夜光服去交接班 不加以警告和要求,是此次事故的一个主要原因。(2)王某去煤场作业,未穿夜光服,现场未戴安全帽,造成自己受到机动车 辆伤害,是造成此次事故的重要原因。(3)
26、铲车司机,没有特种作业厂内机动车辆驾驶证,无证驾驶,在铲车行驶 时车铲距地面1米左右,违反了“铲车在行驶中,车铲距地面为30cm50cm” 的操作规程,也是造成此次事故的重要原因。(4)现场夜间照明不足是造成事故的客观原因。5. 3.防范措施:(1)各车间加强对员工的安全培训和管理,对劳保穿戴不合格的严格考核。(2)相关车间、部室定出方案,对煤场照明及现场状况进行整改。(3)加强对铲车司机等特种作业人员的管理,禁止无证上岗。(4)各岗位操作工在操作前后要注意机动车辆和有轨车辆行驶方向,严防车 辆伤害。(5)增加夜间值班人员巡检,及时排查各类隐患,杜绝类似事故的再次发 生。(6)各级管理人员严格
27、班中操作纪律。6.皮带运输责任事故6. 1.事故经过:某焦化厂运煤B030皮带全程长约340米,2008年11月25日10:10 分,备煤车间二系配煤工王某在B330皮带西侧由北向南巡检,当巡检到8# 仓观察现场仪表小皮带流量后,继续向南巡检,突然发现下层回程皮带上有 煤,便在8#仓南侧拉下拉线开关停机。停机后向南查找原因,在除铁器南侧 约20米处发现有一块铁板(20cm*40cm*0.5cm)扎在皮带上,铁板由小皮带落 下,斜插(如平躺在皮带上,会被除铁器整个吸起或直接进入粉碎机中)入大皮 带的煤中,在经过除铁器时,铁板上端被吸起并卡在除铁器边架角铁上,另一 端插在煤中顶住皮带,这时皮带继续
28、以2.5米/秒向前运转,此时铁板的底角已 划破皮带,铁板插入皮带的部分越来越多,由于皮带向前运转,经查已有约160 米皮带被划透。7. 2.直接原因:在B328机头溜槽、B330拐弯处等部位缺少防止划伤皮带的硬件设施。8. 3.间接原因:(1)备煤车间煤系统B330岗位工、班长、段长对在巡检过程中事故的发生 缺乏预见性,对事故防范意识不到位。(2)备煤车间相关领导管理不到位,相关制度不健全,应对皮带异物划伤的措施不完善,负领导责任。4. 1.事故经过:175. 2.事故原因:186. 3.预防措施: 185.铲车撞人事故185. 1.事故经过:185. 2.原因分析:187. 3.防范措施:
29、198. 皮带运输责任事故196. 1.事故经过:197. 2.直接原因:198. 3.I可接原因: 199. 4.防范措施:207.蒸汽烫伤207. 1.事故经过:207. 2.直接原因:207. 3.间接原因:2010. 4.防范措施: 218.炼焦车间钢板坠落伤害事故218. 1.事故经过:218. 2.直接原因:228. 3.间接原因:2211. 4.防范措施:229.炉门站卷扬机滚筒飞出事故229. 1.事故经过:229. 2.事故原因:2312. 3.预防措施:2310.变电站核相跳闸事故2410. 1.事故经过: 2410. 2.直接原因:2410. 3.间接原因:2413. 4
30、.预防措施:2414. 2#电捕配电柜起火事故2511. 1.事故经过:251.2. .直接原因:256. 4.防范措施:(1)制定配煤工巡检制度并加强在日常上煤过程中巡检。(2)在B22机头溜槽口加装铁杷,防止铁器进入配煤槽。(3)在B320皮带拐弯处加装压辐防止皮带再次划伤。(4)组织全体员工认真学习岗位巡检制度。7.蒸汽烫伤6.1. 事故经过:某焦化厂化产车间二系鼓冷工段根据工作计划于2008年11月12日对二 系鼓冷班3号初冷器进行清扫。11月12日18:45,由操作工王某先关闭3号 初冷器下液总阀门,后关闭顶部热氨水喷洒,打开3号初冷器下段热氨水喷 洒,19:15分王某关闭3号初冷器
31、下段喷洒,初冷器清扫完毕。赵某和董某发 现3号下段水封堵塞,然后打开水封伴热,开水封放空阀门8扣,在21:00发 现水封还没有吹透,于是就接入DN25临时蒸汽管,21:50分3号下段水封吹 透,撤DN25临时蒸汽管。放下液时董某发现3号初冷器下液管堵塞,关闭2 个下液分阀门,打开下液总阀门10扣,开DN80蒸汽管进行吹扫,蒸汽阀门 开度1/2后董某和郝某撤离水封到平台处等候,22:20下段水封液面突然升高 10cm,蒸汽夹带氨水从水封防爆口蹿出,喷到水封平台上站立的董某、郝某 身上,其中郝某被喷到背面,董某被喷到正面,脸部有灼热感,郝某立即打电 话通知调度员打120送往医院就医,同时赵某立即关
32、闭DN80蒸汽吹扫阀门, 到医院清洗面部后确诊为面部受刺激性液体灼伤。7. 2.直接原因:(1)初冷器下液管蒸汽阀门开度大、压力高,导致下液管冻堵消除后,下液 迅速急速落下并从防爆口喷出。(2)操作工董某站立位置距水封防爆口太近,对处理冻堵工作,清扫风险预 想不足,规程执行不到位。7. 3.间接原因:(1)夜间天气骤冷加之煤气中石墨较多,造成初冷器容易堵塞。(2)水封加热阀门开度较小,水封底部温度低。(3)带班长赵某安排工作不细,考虑不周,清理初冷器,安全措施安排不到位。(4)化产车间主任工程师董某初冷器清扫操作培训不到位,员工安全管理不 到位。(5)化产车间尤其对防冻堵工作培训不到位,安全培
33、训教育不到位,安全管 理有待加强。7.4.防范措施:(1)清扫安排在白班处理,必须夜间处理的车间派专人现场指导。(2)水封加热阀门增开到三扣,保障水封底部温度60度。(3)初冷器停用时下段水封内焦油排放干净,换成氨水。(4)强化员工安全意识,清扫水封时操作工应避开水封防爆口 3米。(5)清扫初冷器下液管道时,DN80蒸汽阀门开度不应该超过1/3o(6)组织广大员工认真学习冬季防冻堵措施及操作规程,提高员工防冻堵操 作及处理冻堵操作水平。8.炼焦车间钢板坠落伤害事故8.1.事故经过:某焦化厂2008年10月23日上午8:20左右(正在检修时间),炼焦车间二 系炼焦工段乙班班长赵某安排5号焦炉出炉
34、工王某、尹某、4号炉出炉工胡某 三人到5号推焦车一同安装焦炉护(钢)板。安排此项工作时,赵班长对三人把 注意事项进行了交待,随后又通知5号装煤车司机张某到5号推焦车一同进行 安装。因5号焦炉1号煤嘴不下煤,赵班长就过去协调处理捅煤。在四人开始 作业前,尹某站在顶部平台上钢板西侧中间,胡某站在顶部平台上钢板东南 侧,王某站在二层平台上。做业开始后,张某负责检查安装的具体位置,其他 三人负责安装。尹某指出最上面的钢板不符合要求,需要挪开用下面那块钢 板,胡某提出把钢板向南翻使之立起来从而把下面那块钢板拿出来,尹某指出 南侧空间不足,然后尹某让胡某向北挪位置,胡某从东南侧挪到东北侧,然后 尹某戴着手
35、闷将钢板从西侧向上掀起,意图使钢板在东侧树立起来,钢板在掀 起的同时,顺势从东侧栏杆下侧挡板底部滑落,将机动车间二系焦炉维修工郝 某(当时系某和郝某一同巡检返回途中)砸伤,随后尹某、胡某和王某等人将郝 某送往医院。8. 2.直接原因:尹某对作业环境认识不足,导致钢板滑落砸伤郝某是这起事故的直接原 因;胡某、王某二人安全意识淡薄,在尹某在高处从西向东掀钢板进行作业时 未及时制止,是这起事故发生的另一个主要原因。8. 3.间接原因:(1)作业过程中,张某背对作业场所,但互保意识比较淡薄。(2)机动车间郝某、李某在进入推焦车巡检时对发现高处有人作业的情况未 引起高度重视,安全防范意识淡薄。(3)班长
36、赵某在安排此项工作时安全工作及防范措施安排不细致,并对措施 落实情况检查不到位。8.4.防范措施:(1)各车间部门要利用班后或班前会时间组织全体员工认真学习,吸取本次 事故教训。同时要求各车间部门近期对员工进行一次关于安全生产规章制度、 安全规程的培训,进一步提高员工的遵章守纪意识和安全防范意识。(2)各车间部门进一步落实作业过程监护、互保制度,强化监护、互保人员 责任意识,同时加强对执行情况的检查,对于执行不到位的,给予严厉处罚。(3)各车间部门要提高对安全生产重要性的认识,强化各级领导干部的安全 生产责任,把不安全不生产,不安全不检修真正落到实处,把安全工作作为一 切工作的首要工作来抓,真
37、正把安全生产责任制落到实处。9.炉门站卷扬机滚筒飞出事故1. 1.事故经过:某焦化厂煤焦作业区准备检修机侧44#炉门,将机侧修理架上的炉门放平 进行检修,在放下1.5米左右突然停电,炉门无动作,通知检修。9:40分检修 来人后,发现控制柜总电源没电,焦炉配电室开关跳闸,将其合上,炉门修理 人员发现炉门卷扬机自动上升,立刻将电源切断,通知检修进行检查处理。检 查后发现接触器坏,在未通电的情况下已吸合,由于当时是检修时间,推迟到 下午13:00分处理。此时炉门卷扬机为倾斜状态,所以炉门修理人员(朱某等) 利用能够上升的状态将卷扬机立起来,将安全销挂上,但由于卷扬不能下降安 全销没有完全到位。将电源
38、开关断开之后,发现钢丝绳有点松、偏,拆开盖板 后将钢丝绳校正。下午13:00检修人员将接触器卸下发现三对主触头烧熔在一 起无法修复,准备换新的。他打电话后,挺长时间接触器也没换上来。这时一 名电工拿着卸下的接触器回去换新的,焦化库房无备件,到中心仓库去找。15:30左右,备件还没找回来,此时炉门修理人员急于修炉门,要求电工把炉 门放下即可。班长来了,看到这种情况就将线接到旁边的下降接触器上,接完 后叫操作工试车,这时操作工还问他是否安全,有没有危险?他说没事不要紧 的。然后进行试车,按下下降按钮,卷扬机没电(电机无声音),然后按了红色 停止按钮(检修人员说未按停止按钮),转身告诉说没电,这时检
39、修人员确认有 电。此时只听一声巨响,炉门就掉了下来,卷扬机齿轮也飞了出去。事出了后 五六分钟拿着一个新的接触器来了后将其换上,试验两次后电机能运转。事故现场情况:起落架落地,整体钢结构变形断裂,卷扬机钢丝绳滚筒从安装位置脱离, 两侧轴承座受外力拉拽而断裂。钢丝绳反向绕在滚筒上,部分钢丝绳绕在轴头 上,钢丝绳无断裂。9. 2.事故原因:在没有打开安全装置的情况下启动卷扬机,按炉门下落,钢丝绳滚筒顺时 针旋转,钢丝绳从滚筒脱离,而起落架无法下落。钢丝绳全部脱离滚筒后,电 机还依然在带动滚筒旋转,故钢丝绳反向绕在滚筒上。由于滚筒上的绳槽是正 向的,所以钢丝绳反向绕在滚筒上无法正确的固定到绳槽里,导致
40、部分钢丝绳 绕在轴头上并往上拉起落架。等打开安全装置后,按下降按钮,滚筒还是在收 紧钢丝绳,由于部分钢丝绳绕在轴头上,单向受力,导致滚筒的轴承座受外力 拉拽而断裂,滚筒脱离安装位置,起落架滑落。10. 3.预防措施:(1)卷扬机处于全封闭状态,不利于检修和操作人员观察设备的运行情况。 建议将其拆除,改为用栏杆进行隔离。(2)进一步落实“三方”确认制度和停送电的检查制度。检修后设备的试车过 程中,要落实危险预知措施。(3)加强岗位人员的素质教育,提高技术和操作技能。特别是特种设备的操 作要求持证上岗,并具备实际操作能力,作好操作前的检查,运行过程中设备 运转情况的观察和使用后的维护保养,确保安全
41、装置完好到位。10.变电站核相跳闸事故1. .1.事故经过:某焦化厂变电站10月18日按计划利用检修时间(14:00-20:00)进行10KV 合相工作。于14:10开始进行准备工作,按规定填完操作票,工作票,穿戴好 绝缘手套和绝缘靴。根据操作规程进行操作。先是进行了两次测量。第一次测 出的值A-A, B-B, C-C为9KV左右,对其他相为14KV左右。第二次测出的值 为A-A, B-B, C-C为6KV左右,对其他相为14KV左右。两次测量值均有异 常,于是第三次测量,当第一根测量杆刚与触头接触,即有弧光产生并伴有放 电声音。同时二段母线失电,导致2#鼓风机和2#低温水泵低电压跳闸 (15
42、:22)。马上分二段进线开关并将小车摇出,通知点检员到各低压配电室合母 联开关恢复供电,于15:40供电全部恢复。同时按照规定向有关领导和调度进 行了汇报,工艺操作人员于15:52启动1#鼓风机,全线恢复正常。在发生停 电跳闸事故后,2#煤气鼓风机停止运行,造成焦炉煤气放散,焦化厂及时启 动应急预案,仅用半小时左右时间恢复生产。10. 2.直接原因:核相仪内部出现短路是造成跳闸事故直接原因。11. 3.间接原因:对核相仪的使用没有经验,没有事先考虑到在核相过程当中核项仪内部会 发生短路故障。10. 4.预防措施:(1)要认真重视供电运行管理。树立供电无小事的观念。(2)对用于高压检测设备、绝缘
43、靴、绝缘手套必须定期送检。在使用前也要 进行必要的外观等质量的检查,确保其安全可靠。(3)在进行高压设备的检修、改造、检查前要通知操作方和相关部门,协调 好相关资源,做好应急准备。(4)对高压检测设备、绝缘靴、绝缘手套必须定期送检并妥善保管和使用确 保其安全可靠性。11. 2#电捕配电柜起火事故11. 1.事故经过:2007年8月26日凌晨2:50分,某焦化厂当班电捕操作工冯某从冷鼓泵 房出来进行巡检,发现电捕配电室照明灯已灭,马上过去检查,当打开门时, 闻到有烧焦味,立刻按紧急停车,但紧急停车键已不起作用,随即按门铃通知 当班班长李某,李某随即用干粉灭火器灭火。风机房控制室并用对讲机报告主
44、管陈某,陈某回来后和李某共同用灭火器灭火,这时当班调度长王某和电工也 赶到了现场,火扑灭后,王某安排切断电捕电源(电源空气开关已跳闸),关2 #电捕煤气进出阀门改走旁路。11.2. 直接原因:设计电源线及接触器连线规格小(原设计为2.5mm 2),电流较大,造成触 点温度过高,引起着火。11. 3.间接原因:(1)操作工巡检不到位,巡检时未及时发现电柜内接触器温度高、冒烟、着 火情况;(2)值班电工巡检不到位,值班电工每班只巡检一次,出现事故隐患后不能 及时发现。防护措施:(1)1 #配电柜内第六至九接触器上下电源线换成较大规格(改为4mm 2, 2 #配电柜内接触器电源线全部换成4mm 2;
45、(2)加强操作工与电工的巡检力度,操作工要保证每小时定点巡检到位;电 工在巡检时重点对容易产生高温的部位进行巡检。12. 红焦推到熄焦轨道事故12.1. 事故经过:2008年6月17日13:20左右,某焦化厂炼焦车间焦炉1班系统在准备出 42#炉时,熄焦车已对位42#炉,拦焦车摘门后开到间台炉门工开始刮炉门, 因拦焦车除尘罩正对熄焦车驾驶室,熄焦车司机李某感觉驾驶室内较热,便将 熄焦车向北开动了大约有2米左右。这时拦焦车回到原位通知推焦车对位完 毕,熄焦车司机李某回应42#炉对位完毕可以推焦。待推焦车推出红焦后,熄 焦车司机才发现红焦未落入熄焦车内,便立即用对讲机通知推焦车司机停止推 焦,此时
46、有部分红焦已落入熄焦车轨道,熄焦车无法通过,这时主管和调度长 已经来到现场开始组织人员处理红焦。12.2. 事故原因:通过当班熄焦车司机李某的回忆,当时已对准了 42#炉,但由于焦侧炉门 工刮炉门,他将车向北侧移动了,等推焦车推焦时,未再次确定对位情况(推 焦车司机和拦焦司机均在对讲机内听到熄焦车到位的回答)便开始推焦,致使 红焦落入熄焦车轨道。13. 3.防范措施:(1)加强内部管理,认真组织学习岗位操作规程。(2)焦炉出炉系统用对讲机讲话时,必须讲清xx号拦焦车到位,XX号熄焦 车到位,xx号推焦,以得到三方确认。避免再次出现类似的错误。(3)由生产部组织相关人员制定措施,便于在熄焦车未对
47、正位的情况下,能 够及时发现。(4)发生事故后应立即逐级汇报,以防事故进一步扩大。13.烫伤事故13.1. 事故经过:2000年1月1日12:00某焦化厂粗苯操作工杨某下去巡检,值班室留有 操作工赵某和王某。12:05赵某和王某听到杨某在下边喊叫,赵某便赶到终冷 值班室,看见杨某已脱下裤子,腿和脚被烫伤。赵某给主任汇报,说:“杨某被 水烫伤”,主任问及原因,赵某答:被水烫伤”,主任及时安排车将杨某送到医院 救治。后经调查,杨某踩到终冷泵房后边冷凝液水池的盖板上,盖板被踩翻, 掉到水池里烫伤。13.2. 事故原因:当事人杨某违反车间的规定,心存侥幸踩到池子盖板,盖板被踩翻,(为 什么要踩,原因不明),造成此次事故的发生,应负有事故的全部责任。14. 3.预防措施:(1)加强现场管理,清除人的不安全行为和物的不安全状态,使池子盖板符 合安全要求。(2)加强对员工的安全教育,吸取此次事故的教训,写出事故体会。(3)加强对员工的考核,规范员工的上岗行为。14.硫酸烧人事故15. 1.事故经过:2009年4月10日上午9时左右,某焦化公司化产车间质管部化验员肖某 骑自行车去化产粗苯工段取硫酸样时,骑到旧计量罐西拐弯处时,取样瓶与捆 绑铁丝受力部位断落,硫酸
限制150内