2020海聚英才创新创业峰会流行病学史筛查表个人填写.docx

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202。海聚英才创新创业峰会流行病学史筛查表（个人填写）姓名：性别： 年龄：单位:联系电话:筛查内容是否1、是否14天内离沪（如有离沪 情况，请注明所去地点，具体写明到省、市、区、县）2、是否为尚在14天隔离观察期 内的新冠肺炎病例密切接触者3、是否为已治愈出院的确诊病 例或无症状感染者，但尚在随访 医学观察期内4、是否在健康监测中体温曾超 过37. 3T或有其他疑似症状，到 医院排查，但会议前仍未排除传 染病或仍存在身体不适症状5、是否会议前3天内进行新冠 病毒核酸检测注：请在表格空白处打如有相关情况注明详细情况。填表人:填表人:填报日期:2020海聚英才创新创业峰会健康监测记录表（个人填写）姓名：性别： 年龄：单位:联系电话:日期体温症状12月 日早晚12月 日早晚12月 日早晚12月 日早晚12月 日早晚12月 日早晚注:12月 日早晚12月 日早晚12月 日早晚12月 日早晚12月 日早晚12月 日早晚12月 日早晚12月 日早晚1、“体温”填水银体温计测腋下温度，其他症状填写相应情况：包括咳嗽、 咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困 难、胸闷、结膜充血、腹痛、皮疹、黄疸等或无。2、每日自主开展健康监测，并按要求于会议前提供给会务主办单位。3、有上述症状应及时向所在单位报告，未排除传染病者或存在其他身体不适者 不得参会。