妇产科常见疾病-妊娠病理.ppt

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1、 妊娠病理佳木斯大学附属第一医院妇产科张燕n妊娠晚期出血n多胎妊娠n羊水异常n胎儿发育异常n死胎n胎儿窘迫n胎膜早破妊娠晚期出血胎盘早剥前置胎盘胎盘早剥 妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥前 言nn妊娠晚期严重并发症nn起病急nn发展快nn处理不当可危及母儿生命nn发病率：国外 1%2%，国内 0.46%2.1%一、病因11、孕妇血管病变、孕妇血管病变:如重度子痫前期、慢性高血如重度子痫前期、慢性高血 压、慢性肾脏疾病或全身血管病变压、慢性肾脏疾病或全身血管病变22、机械性因素：如外伤、脐带过短、机械性因素：如外伤、脐带过短(30cm)30cm)

2、或或 因脐带绕颈绕体等相对过短、羊膜腔穿刺因脐带绕颈绕体等相对过短、羊膜腔穿刺33、宫腔内压力骤减：如双胎、羊水过多、宫腔内压力骤减：如双胎、羊水过多44、子宫静脉压突然升高：仰卧位、子宫静脉压突然升高：仰卧位 低血压低血压 静脉压升高静脉压升高 胎盘后血肿胎盘后血肿 胎盘早剥胎盘早剥高危因素高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢障碍、：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢障碍、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤二、病理主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。分为显性、隐性及混合性病理类型 显性剥离 底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘

3、沿胎膜与宫壁之间经宫颈管向外流出。病理类型 隐性剥离 胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间。病理类型 混合性出血 当隐性出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。胎盘早剥与 DIC 剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母血循环，激活

4、凝血系统，导致DIC，微血栓形成，造成脏器损害。继续发展，促凝物不断进入母血，激活纤溶系统，产生大量FDP,引起继发纤溶亢进。三、临床表现及分类：分3度 度：剥离面小，腹痛无或轻、贫血体征不明显、子宫软、胎位清、胎心好、胎盘母体面有凝血块及压迹。三、临床表现及分类：分3度 度：剥离面1/3左右，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰痛或腰背痛，腹痛程度与胎盘后积血成正比，阴道流血无或少，且贫血程度与流血量不符。子宫大、压痛明显、宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。三、临床表现及分类：分3度 度：剥离面超过1/2左右，临床表现加重，可有休克症状（恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等）。

5、子宫硬如板状，宫缩间歇时子宫不能松驰，胎位不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍者属b。四、辅助检查B超：胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常增厚或边缘边缘“圆形圆形”裂开。裂开。胎儿宫内状况：胎心、胎动等胎儿宫内状况：胎心、胎动等。化验：血常规、凝血系列、度及度及度患者检测度患者检测 肾功能及二氧化碳结合力，必要时查肾功能及二氧化碳结合力，必要时查DICDIC系列。系列。五、诊断与鉴别诊断n根据病史、症状、体征、实验室检查诊断。n 度：与前置胎盘鉴别，B超可鉴别。n 度和度：与先兆子宫破裂鉴别。六、并发症11、DICDIC和凝血机制

6、障碍和凝血机制障碍：皮肤、粘膜及注射部：皮肤、粘膜及注射部位出血，位出血，子宫出血不凝或凝血块较软，甚至子宫出血不凝或凝血块较软，甚至发生血、咯血及呕血。伴死胎时更易发生。发生血、咯血及呕血。伴死胎时更易发生。22、产后出血：产后出血：子宫胎盘卒中和子宫胎盘卒中和DICDIC时更易发生。时更易发生。33、急性肾功衰急性肾功衰：胎盘早剥多伴发妊娠期高血压：胎盘早剥多伴发妊娠期高血压 疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病，并发疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病，并发 DIC DIC、产后出血时更易发生。、产后出血时更易发生。44、羊水栓塞羊水栓塞：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放

7、的子宫血管进入母血循环。的子宫血管进入母血循环。七、对母儿影响n母：剖宫产率、贫血、产后出 血率、DIC发生率均增高 n儿：胎儿急性缺氧 新生儿 窒息率、早产率、围产儿 死亡率均增高。八、治疗1、纠正休克：开放静脉通道、迅速补充血容量、改善血循环。最好输新鲜血。应使HCT提到0.3以上，尿量30ml/h。2、及时终止妊娠：根据孕妇病情、胎儿宫内状况、产程进展及胎产式等决定分娩方式。一旦确诊重型胎盘早剥应及时终止妊娠。（1）阴道分娩n n 以外出血为主，度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能经阴道分娩。n n 注意观察：心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况，病情加重或胎儿窘迫时剖宫

8、产。n n 一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，硬性剖宫产结束分娩。（2）剖宫产n n适应症适应症：度度：初产妇、不能在短时间内结束分：初产妇、不能在短时间内结束分 娩者。娩者。度度：胎儿窘迫者。：胎儿窘迫者。度度：病情恶化，胎儿已死，不能立即：病情恶化，胎儿已死，不能立即 分娩者。分娩者。人工破膜后无进展者人工破膜后无进展者n n注意注意：剖宫产时积极促进子宫收缩，必要时：剖宫产时积极促进子宫收缩，必要时 行子宫次全切。行子宫次全切。3、并发症的处理nn凝血功能障碍：补充凝血因子、肝素抗凝、抗纤溶。nn肾功能衰竭：扩容、利尿、血液透析。nn产后出血：促进宫缩、按摩子宫、补充凝血因子、必要时切

9、除子宫。前置胎盘 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘一、病因1、子宫内膜病变或损伤：多次 刮宫、分娩、子宫手术史等。2、胎盘面积过大：多胎3、胎盘异常：副胎盘位于子宫 下段接近宫颈内口；膜状胎盘4、受精卵滋养层发育迟缓二、分类根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3类1、完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内口，又称中央性前置胎盘。2、部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3、边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但 未覆盖宫颈内口。三、临床表现 1、症状：妊晚期或临产后无诱因、无痛性、反复的阴道流血。出血早晚、出血多少与类型有关 中央型：出血早（28周左

10、右）、出血 多（严重时休克）。边缘型：出血晚（妊娠晚期或临产后）、出血少。部分型：界于二者之间。三、临床表现2、体征与出血量密切相关nn一般情况与出血量有关，出血多时可有休克表现（大出血时，面色苍白、脉搏细数、血压下降）。nn腹部检查：子宫软、无压痛，大小与孕周相符，先露部高浮易发胎位异常；胎儿窘迫、胎死宫内。四、诊断11、病史：宫腔操作史、吸烟、多胎及高龄孕妇。、病史：宫腔操作史、吸烟、多胎及高龄孕妇。22、辅助检查：、辅助检查：BB超查胎盘下缘与宫颈内口超查胎盘下缘与宫颈内口 的关系，如妊娠中期的关系，如妊娠中期BB超检查发现胎盘超检查发现胎盘 前置者，不宜诊断前置胎盘，而应称前置者，不宜

11、诊断前置胎盘，而应称 胎盘前置状态。胎盘前置状态。33、产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着，、产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着，或或胎膜破口距胎盘边缘距离胎膜破口距胎盘边缘距离7cm7cm。五、鉴别诊断 轻型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变 六、对母儿影响 11、产后出血：下段薄、收缩差、胎盘不完全剥离。2、植入性胎盘：蜕膜发育不良、绒毛植入肌层，胎盘剥离不全，产时、后出血。3、产褥感染4、早产及围产儿死亡七、处理n原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。n根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合作出决定。1、期

12、待疗法n适用于妊娠34w，胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。n左侧卧位、间断吸氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足34w促胎肺成熟，至36w结束分娩。2、终止妊娠nn指征：反复发生多量出血甚至休克者；孕36 w以上者；胎肺成熟者；未达36w，出现胎儿窘迫者或胎心异常；nn方式：剖宫产 经阴道分娩剖宫产指征：n中央型前置胎盘：大量出血；n部分型和边缘型前置胎盘：出血较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；n胎心异常。前置胎盘剖宫产注意事项：n术前准备：纠正贫血，预防感染，备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备n术中：切口避开胎盘、促进子宫

13、收缩、必要时结扎子宫A、髂内 A、切除子宫。阴道分娩nn适应症：出血不多、边缘性前置胎盘、枕先露、估计短时间内能经阴道分娩者。nn有产科指征或出血增多时剖宫产。nn人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利者，应立即改为剖宫产。3、紧急情况下的转运 患者大量阴道流血而当地没有条件处理，先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速护送到上级医院治疗。多胎妊娠n n 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时成为多胎妊娠，属高危妊娠，临床上应予重视。n n 发生率升高的原因：促排卵药的应用，辅助生殖技术的开展n n 主要讨论双胎妊娠一、定义、分类一次妊娠同时

14、有两个胎儿时称双胎妊娠。双卵双胎单卵双胎分为双卵双胎n n 由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，约占双胎妊娠的2/3。n n 双卵双胎的两个胎儿基因不同，故胎儿性别、血型可以相同也可以不同。n n 形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成。单卵双胎n n 由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的1/3。n n 其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。n n 两胎儿的基因相同，因此性别相同，容貌极相似。二、诊断n n病史及临床表现病史及临床表现家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药

15、物治疗或接受体外受精多个胚胎移植物治疗或接受体外受精多个胚胎移植早孕反应重，孕中期体重增加过快及妊晚期早孕反应重，孕中期体重增加过快及妊晚期出现压迫症状病史。出现压迫症状病史。n n产前检查产前检查n n辅助检查辅助检查产前检查1.1.子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大；2.2.妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小，与子宫大小不成比例；3.3.在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在两个胎心音之间为无音区。辅助检查1.1.B型超声检查：最早在妊娠6见到两个妊娠囊，孕9周时见两个原始心血管搏动，孕13周后可显示两个胎头光环及各自的脊柱、躯干及四肢，对中晚期双胎诊

16、断准确率达100%；2.2.多普勒胎心仪：妊娠12周后可听到两个频率同的胎心音。三、鉴别诊断n n 双胎妊娠应与下列疾病相鉴别：1.1.单胎合并羊水过多2.2.巨大胎儿3.3.妊娠合并子宫肌瘤4.4.卵巢肿瘤四、并发症1、孕妇并发症：n n妊娠期高血压疾病：双胎妊娠最重要的并发妊娠期高血压疾病：双胎妊娠最重要的并发症，发生早，易发生子痫症，发生早，易发生子痫n n贫血：与铁及叶酸缺乏有关贫血：与铁及叶酸缺乏有关n n胎膜早破：子宫膨大，压力高胎膜早破：子宫膨大，压力高n n胎盘早剥及前置胎盘：胎盘早剥及前置胎盘：n n妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症n n宫缩乏力宫缩乏力n n胎位异常

17、胎位异常n n产后出血及产褥感染产后出血及产褥感染2、围生儿并发症n n早产：因胎膜早破、宫内压力过高及严重母儿并早产：因胎膜早破、宫内压力过高及严重母儿并 发症发症n n胎儿生长受限：多胎妊娠最常见的并发症胎儿生长受限：多胎妊娠最常见的并发症n n胎位异常胎位异常n n双胎输血综合征：是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎输血综合征：是双羊膜囊单绒毛膜单卵 双胎妊娠的严重并发症。两胎儿体重相双胎妊娠的严重并发症。两胎儿体重相 差差2020，血红蛋白相差，血红蛋白相差50g/L50g/L，提示，提示 双胎输血综合征双胎输血综合征n n脐带脱垂脐带脱垂n n胎头交锁及胎头碰撞：前者发生于第一胎儿为臀胎头交锁

18、及胎头碰撞：前者发生于第一胎儿为臀先露，第二胎儿为头先露；后者发生于两个胎儿先露，第二胎儿为头先露；后者发生于两个胎儿均为头先露，同时入盆均为头先露，同时入盆n n胎儿畸形胎儿畸形五、处理n n 妊娠期 定期行产前检查，争取 定期行产前检查，争取及早确诊 及早确诊双胎妊娠。双胎妊娠。增加营养，补充铁剂、钙剂，增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征 预防贫血和妊高征。妊娠 妊娠30 30周后 周后多 多卧床休息 卧床休息，减少早产发生率和围生儿，减少早产发生率和围生儿死亡率。死亡率。若确诊为联体儿，妊娠 若确诊为联体儿，妊娠26 26周前行引产术，周前行引产术，26 26周后一 周后一般需剖

19、宫取胎 般需剖宫取胎 若发现双胎输血综合征可在胎儿镜引导下激光堵塞 若发现双胎输血综合征可在胎儿镜引导下激光堵塞胎盘吻合血管 胎盘吻合血管 接下页 接下页 妊娠期双胎中一个胎儿死亡的处理：早期死亡死亡双胎中一个胎儿死亡的处理：早期死亡死亡能被吸收或变为纸样胎儿可不处理；孕晚期能被吸收或变为纸样胎儿可不处理；孕晚期死亡能释放凝血活酶引起死亡能释放凝血活酶引起DICDIC，为保证另一活，为保证另一活胎继续妊娠必要时可用小剂量肝素胎继续妊娠必要时可用小剂量肝素产兆若发生在产兆若发生在3434周以前应给予宫缩抑制剂周以前应给予宫缩抑制剂引产指征：合并急性羊水过多，有压迫症状；引产指征：合并急性羊水过多

20、，有压迫症状；胎儿畸形；孕妇患严重并发症；预产期已到胎儿畸形；孕妇患严重并发症；预产期已到尚未临产，胎盘功能减退尚未临产，胎盘功能减退n n 分娩期 多能经阴道分娩。多能经阴道分娩。严密观察产程进展及胎心率。发生宫缩乏力或产程延 严密观察产程进展及胎心率。发生宫缩乏力或产程延长，可用催产素静脉滴注加强宫缩。长，可用催产素静脉滴注加强宫缩。第一胎儿娩出后，应立即夹紧胎盘侧脐带，以防第二 第一胎儿娩出后，应立即夹紧胎盘侧脐带，以防第二胎儿失血；立即行阴道检查，查明第二胎儿先露部，胎儿失血；立即行阴道检查，查明第二胎儿先露部，保持纵产式。听胎心无异常等待自然分娩，尽早发现 保持纵产式。听胎心无异常等

21、待自然分娩，尽早发现脐带脱垂和胎盘早剥，脐带脱垂和胎盘早剥，20 20分钟左右第二胎儿顺利娩出。分钟左右第二胎儿顺利娩出。为预防产后出血，应在第二胎儿前肩娩出时，静注麦 为预防产后出血，应在第二胎儿前肩娩出时，静注麦角新碱 角新碱0.2mg 0.2mg及肌注催产素 及肌注催产素10U 10U。第二个胎儿娩出后，腹部应置沙袋以防腹压骤降引起 第二个胎儿娩出后，腹部应置沙袋以防腹压骤降引起休克。休克。剖宫产指征：异常胎先露；脐带脱垂，前置胎盘，先 剖宫产指征：异常胎先露；脐带脱垂，前置胎盘，先兆子痫，子痫，胎膜早破，继发宫缩乏力，经处理无 兆子痫，子痫，胎膜早破，继发宫缩乏力，经处理无效；先兆子宫

22、破裂或宫颈痉挛；胎儿窘迫短时间不能 效；先兆子宫破裂或宫颈痉挛；胎儿窘迫短时间不能经阴道分娩者 经阴道分娩者羊水异常羊水过多羊水过少 羊水过多一、定义：在妊娠期间羊水量在妊娠期间羊水量2000ml2000ml二、可能病因三、急性及慢性的临床特点四、辅助检查五、处理二、可能病因1.1.孕妇患病：孕妇患病：如糖尿病、如糖尿病、ABOABO或或RhRh血型不合、血型不合、妊娠高血压疾病、急性肝炎、孕妇严重妊娠高血压疾病、急性肝炎、孕妇严重贫血贫血2.2.胎儿畸形胎儿畸形：以以中枢神经系统中枢神经系统和和消化系统消化系统畸形最常见；畸形最常见；3.3.多胎妊娠及巨大儿：多胎妊娠及巨大儿：以以单卵双胎单

23、卵双胎居多；居多；4.4.胎盘、脐带病变：胎盘、脐带病变：如巨大胎盘、胎盘绒如巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着；毛血管瘤、脐带帆状附着；5.5.特发性羊水过多：特发性羊水过多：其原因不明。其原因不明。三、临床特点nn急性羊水过多nn慢性羊水过多急性羊水过多 较少见，多发生在妊娠2024周，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现紫绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛，出现下肢及外阴部浮肿及静脉曲张。慢性羊水过多n n 较多见，多发生在妊娠晚期，羊水逐渐增多，孕妇能适应，见腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，

24、胎心遥远或听不到。n n 易并发：妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。四、辅助检查n n B型超声检查：是羊水过多的重要检查方法是羊水过多的重要检查方法 最大羊水暗区垂直深度最大羊水暗区垂直深度7cm7cm或羊水指数法或羊水指数法18cm18cm为羊水过多。为羊水过多。n n 羊膜囊造影：了解胎儿有无消化道畸形：了解胎儿有无消化道畸形n n AFP测定：神经管缺损胎儿畸形易合并羊水：神经管缺损胎儿畸形易合并羊水过多，羊水过多，羊水AFPAFP值超过同期正常妊娠平均值值超过同期正常妊娠平均值33个标准差以上；母血个标准差以上；母血AFPAFP值超过同期正常妊娠值超过同期正常妊娠平均值平

25、均值22个标准差以上，有助于临床诊断。个标准差以上，有助于临床诊断。五、处理n n处理主要取决于处理主要取决于胎儿有无畸形胎儿有无畸形和和孕妇症状孕妇症状的严的严重程度。重程度。n n孕妇自觉症状严重且无法忍受时应当治疗孕妇自觉症状严重且无法忍受时应当治疗n n羊水过多合并胎儿畸形羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时，处理原则为及时终止终止妊娠妊娠。n n羊水过多合并正常胎儿羊水过多合并正常胎儿，应根据羊水过多的程，应根据羊水过多的程度与胎龄决定度与胎龄决定处理方法处理方法。羊水过多合并正常胎儿的处理1.1.症状轻时注意卧床休息、低盐饮食，酌情应用镇静药。症状轻时注意卧床休息、低盐饮食，酌情应

26、用镇静药。2.2.症状严重孕妇无法忍受（胎龄不足 症状严重孕妇无法忍受（胎龄不足37 37周）者应穿刺放羊水 周）者应穿刺放羊水 一次放羊水量不超过 一次放羊水量不超过1500 1500ml ml，以孕妇症状缓解为度。以孕妇症状缓解为度。应 应在 在B B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。放羊水时应从腹部固定胎儿为纵产式 放羊水时应从腹部固定胎儿为纵产式3.3.前列腺素抑制剂消炎痛治疗 前列腺素抑制剂消炎痛治疗 2.02.2 2.02.2mg/(kgd)mg/(kgd)，用药 用药14 14周，羊水再次增加可重复应 周，羊水再次增加可重复应用。用。4.

27、4.妊娠已近 妊娠已近37 37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。羊水过少一、一、定义：定义：羊水过少可发生于妊娠各期，以妊娠晚羊水过少可发生于妊娠各期，以妊娠晚期多见，妊娠期多见，妊娠晚期晚期羊水量羊水量300ml300ml二、二、可能病因可能病因三三、诊断要点诊断要点四、四、处理原则处理原则二、可能病因1.1.胎儿畸形：胎儿畸形：以泌尿系畸形为主以泌尿系畸形为主如胎儿先天肾缺如、肾发育不全、输如胎儿先天肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道狭窄或梗阻致尿少或无尿尿管或尿道狭窄或梗阻致尿少或无尿2.2.胎盘功能异常胎盘功能异常过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高过

28、期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病及胎盘退行性变等血压疾病及胎盘退行性变等3.3.羊膜病变羊膜病变4.4.母亲因素：母亲因素：孕妇脱水、服用某些药物，孕妇脱水、服用某些药物，如利尿药、布洛芬及卡托普利等如利尿药、布洛芬及卡托普利等三、诊断要点n n 临床表现n n B型超声检查n n 羊水直接测量 破膜时羊水300ml为羊水过少，其性质粘 稠、混浊、暗绿色n n 胎心监测：宫缩时出现胎心的晚期减速临床表现n n胎动时感腹痛胎动时感腹痛，检查，检查腹围、宫高腹围、宫高较同期妊娠较同期妊娠小小，轻微刺激易引起宫缩。轻微刺激易引起宫缩。n n临产后临产后阵痛剧烈阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓

29、，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，慢，产程延长产程延长。n n胎儿臀先露多见胎儿臀先露多见n n易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。亡率。B型超声检查最大羊水平面：2cm为羊水过少；1cm为严重羊水过少。羊水指数法：8.0cm为羊水过少临界值；5.0cm为羊水过少绝对值。四、处理原则n n妊娠足月，应尽快行人工破膜观察羊水的情妊娠足月，应尽快行人工破膜观察羊水的情况，若羊水少且粘稠，有严重的胎粪污染，况，若羊水少且粘稠，有严重的胎粪污染，同时出现其他胎儿窘迫的表现，估计短时间同时出现其他胎儿窘迫的表现，估计短时间内不能结束分娩，在除外胎儿畸形后，应

30、内不能结束分娩，在除外胎儿畸形后，应剖剖宫产宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。n n羊膜腔输液羊膜腔输液治疗妊娠治疗妊娠中晚期羊水过少中晚期羊水过少有效。有效。羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心率变羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心率变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。提高新生儿成活率。胎儿发育异常nn胎儿生长受限(FGR)nn胎儿先天畸形胎儿生长受限胎儿生长受限（FGR）是指孕37周后，胎儿出生体重小于2500 g；或低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百份位数；是围生期重要

31、并发症。一、病因1.1.孕妇因素：最常见2.2.胎儿因素：生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等在脐带血中水平下降；胎儿基因或染色体异常。3.3.胎盘因素：胎盘的各种病变。4.4.脐带因素：脐带过长，脐带过细，脐带扭转、打结等。二、分类及临床表现1.1.内因性均称型FGR属于原发性胎儿生长受限属于原发性胎儿生长受限其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其它有毒物质触放射性物质及其它有毒物质特点：体重、身长、头径相称，但均小于改孕特点：体重、身长、头径相称，但均小于改孕龄正常值龄正常值胎儿无缺氧表现胎儿无缺氧表现胎儿出生缺陷发生率高，围生儿病死

32、率高，预胎儿出生缺陷发生率高，围生儿病死率高，预后不良后不良产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍障碍2.2.外因性不均称型FGR 属于继发性生长发育不良 属于继发性生长发育不良 孕晚期才受到有害因素的影响 孕晚期才受到有害因素的影响 特点：新生儿发育不均称，身长、头径与孕龄相符，而体 特点：新生儿发育不均称，身长、头径与孕龄相符，而体重偏低 重偏低 胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，以肝脏为著；新生儿 胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，以肝脏为著；新生儿脑神经受损 脑神经受损 新生儿在出生以后躯体发育正常，易发生低血糖 新生儿在出生以后躯体发育正常，

33、易发生低血糖3.3.外因性均称型FGR 为上述两型的混合型 为上述两型的混合型 多系缺乏重要生长因素或受有害药物的影响所致 多系缺乏重要生长因素或受有害药物的影响所致 特点：新生儿身长体重头径均小于该孕龄正常值，外表有 特点：新生儿身长体重头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良的表现 营养不良的表现 器官体积均缩小 器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少 新生儿的生长于智力发育常常也受到影响 新生儿的生长于智力发育常常也受到影响三、诊断1.1.病史：有引起FGR的高危因素，诊断FGR是确定胎龄必须准确2.2.临床指标：宫高、腹围连续三周测量均在第宫高

34、、腹围连续三周测量均在第1010百分百分位数以下位数以下胎儿发育指数胎儿发育指数=宫高宫高33（月份（月份+1+1），），指数小于指数小于 3 3 孕晚期孕妇体重增长停滞或增长缓慢孕晚期孕妇体重增长停滞或增长缓慢3.3.辅助检查 B超测量:(1)(1)测头围与腹围的比值测头围与腹围的比值（HC/ACHC/AC）小于正常同孕周平均值的第）小于正常同孕周平均值的第1010个个百分位数百分位数(2)BPD(2)BPD于妊娠晚期每周增长小于于妊娠晚期每周增长小于1.7mm(3)1.7mm(3)出现羊水过少、胎盘老化的声出现羊水过少、胎盘老化的声像图像图(4)(4)脐带血脐带血S/DS/D比值升高比值升

35、高(5)BPS(5)BPS可可协助诊断协助诊断 化验检查 胎心监护 四、治疗n n 原则：治疗越早效果越好，早于孕：治疗越早效果越好，早于孕3232周开周开始疗效佳，孕始疗效佳，孕3636周后疗效差周后疗效差1.1.终止妊娠指征：治疗后：治疗后FGRFGR毫无改善，电毫无改善，电子胎心监护反应差，胎儿生物物理评分子胎心监护反应差，胎儿生物物理评分4-64-6分，应尽快终止妊娠；有胎儿宫内缺氧表分，应尽快终止妊娠；有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化，胎儿停止生长现，胎盘提前老化，胎儿停止生长33周以上；周以上；在治疗中妊娠和病症，并发症病情加重，在治疗中妊娠和病症，并发症病情加重，妊娠继续将危害母

36、婴健康或生命者，应尽妊娠继续将危害母婴健康或生命者，应尽快终止妊娠；胎儿未足月，应当积极促胎快终止妊娠；胎儿未足月，应当积极促胎肺成熟后在终止妊娠。肺成熟后在终止妊娠。2.2.继续妊娠指征：宫内监护情况良好；胎盘功能正常；妊娠未足月，孕妇无合并症及并发症3.3.分娩方式选择：FGR的胎儿对缺氧的耐受力差，胎儿胎盘储备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征胎儿先天畸形n n 胎儿先天畸形是出生缺陷的一种，指胎儿在宫内发生的结构异常n n 发生原因主要为：遗传、环境、食品、药物及母儿血型不和等n n 其缺陷的发生顺序为：无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先

37、天性心脏病、21三体综合征、腹裂、脑膨出。死胎n n 死胎：妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡。n n 死产：胎儿在分娩过程中死亡，是死胎的一种。一、常见原因1.1.胎盘及脐带因素 如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂。2.2.胎儿因素 如畸胎、多胎、胎儿宫内发育迟缓。3.3.孕妇因素 如妊娠高血压疾病、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、子宫破裂等。多为胎儿缺氧：二、临床表现n n 死胎在宫腔内停留过久，能引起母体凝血功能障碍。n n 胎儿死亡后约80%在2-3周内自然娩出，若死亡后3周胎儿仍未排出可引起DIC，胎死宫内4周以上DIC发生机会明显增多，可引起分娩时的严重出血。三、诊断依据n n 根据自觉胎动停

38、止，检查胎心消失，子宫大小与停经月份不符，考虑为死胎。n n B型超声见胎心胎动消失是诊断死胎的可靠证据。四、处理原则n n 一经确诊，应尽早引产：1.1.向羊膜腔内注入利凡诺引产或前列腺素E2 2引产。2.2.宫颈成熟也可用催产素静滴法引产。3.3.胎儿死亡4周未排出者：应检查凝血功能。使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平再引产，备新鲜血，注意预防产后出血和感染。胎儿窘迫n n 胎儿在宫内缺氧和酸中毒危及健康和生命的综合症状称胎儿窘迫。nn急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。二、病因11、母体血氧含量不足：妊娠合并各种严重的

39、心、母体血氧含量不足：妊娠合并各种严重的心肺疾患；急性失血及重度贫血；各种原因引起肺疾患；急性失血及重度贫血；各种原因引起的休克与急性感染发热；子宫胎盘血管硬化、的休克与急性感染发热；子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死；孕妇应用麻醉药及镇静剂过量；狭窄、梗死；孕妇应用麻醉药及镇静剂过量；缩宫素使用不当；产程延长；胎膜早破；产妇缩宫素使用不当；产程延长；胎膜早破；产妇精神过度紧张；长时间仰卧位低血压精神过度紧张；长时间仰卧位低血压22、母胎间血氧运输及交换障碍：胎盘功能低下；、母胎间血氧运输及交换障碍：胎盘功能低下；脐带异常脐带异常33、胎儿自身因素：胎儿严重的心血管疾病；呼、胎儿自身因素：胎儿严重的

40、心血管疾病；呼吸系统疾病；胎儿畸形；母儿血型不合；胎儿吸系统疾病；胎儿畸形；母儿血型不合；胎儿功能感染；颅内出血；颅脑损伤功能感染；颅内出血；颅脑损伤三、临床表现及诊断1.1.慢性胎儿窘迫2.2.急性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫的诊断n n 主要发生在妊娠末期，母体合并症和并发症引起胎盘功能减退是主要原因。n n 临床多无明显体征。n n 胎儿长时间慢性缺氧可致宫内发育迟缓。n n 辅助检查协助确诊。1.1.胎盘功能低下2424hh尿尿E3E3在在1010mgmg以下；尿以下；尿E/CE/C比值小于比值小于1010；胎；胎盘催乳素小于盘催乳素小于44mg/Lmg/L2.2.胎心监护异常NSTNST无反

41、应型；在无胎动与宫缩时，胎心率无反应型；在无胎动与宫缩时，胎心率大于大于180180bmpbmp或小于或小于120120bmpbmp，持续持续1010分钟以上；分钟以上；基线变异频率小于基线变异频率小于55bmpbmp；OCTOCT可见频繁重度可见频繁重度变异减速或晚期减速变异减速或晚期减速3.3.胎动计数胎动小于胎动小于1010次次/12/12小时为胎动减少，临床上小时为胎动减少，临床上常见胎动减少常见胎动减少2424小时后胎动消失，应予警惕。小时后胎动消失，应予警惕。胎动过频或胎动减少均为胎儿缺氧征象胎动过频或胎动减少均为胎儿缺氧征象急性胎儿窘迫的诊断n n主要发生在主要发生在分娩期分娩期

42、，多因，多因脐带因素脐带因素、前置胎盘、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及及产妇低血压、产妇低血压、休克休克引起。引起。1.1.胎心率变化胎心率变化2.2.羊水胎粪污染羊水胎粪污染3.3.胎动胎动：胎动过频胎动过频 转弱及次数减少转弱及次数减少 消失消失4.4.酸中毒酸中毒胎心率变化n n 胎心率是了解急性胎儿的重要标志：1.1.胎心率160160次次/分分，尤其是180次/分，为胎儿缺氧的初期缺氧的初期表现。2.2.胎心率120120次次/分分，尤其是100次/分，为胎儿危险征胎儿危险征。3.3.出现胎心晚期减速，重度变异减速或基线变胎心晚期减速，重度变异减

43、速或基线变异小于异小于5bmp5bmp，均表示胎儿窘迫胎儿窘迫。羊水胎粪污染n n 羊水污染程度与粪便排出时间及量有关n n 羊水污染根据程度不同，可分为三度：度：浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。度：深绿色或黄绿色，提示胎儿急 性缺氧 度：棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧 严重酸中毒n n 破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。n n 诊断胎儿窘迫的指标有：1.1.血pH7.20，2.2.PO260mmHg。四、处理慢性胎儿窘迫急性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫的处理n n应针对病因处理，视孕周、胎儿成熟度和窘应针对病因处理，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。迫的严重程度决定处理。1.1.一般处理：左侧卧位休息

44、，吸氧，积极治一般处理：左侧卧位休息，吸氧，积极治疗妊娠合并症及并发症。疗妊娠合并症及并发症。2.2.期待疗法：孕周小，胎儿娩出后存活的可期待疗法：孕周小，胎儿娩出后存活的可能性小，保守治疗，促胎肺成熟。能性小，保守治疗，促胎肺成熟。3.3.终止妊娠：妊娠近足月，胎动少，终止妊娠：妊娠近足月，胎动少，OCTOCT出现出现频繁的晚期减速或重度变异减速，胎儿生频繁的晚期减速或重度变异减速，胎儿生物物理学评分小于物物理学评分小于44分，应以剖宫产终止妊分，应以剖宫产终止妊娠。娠。急性胎儿窘迫的处理1.1.一般处理：左侧卧位，吸氧，纠正脱水、一般处理：左侧卧位，吸氧，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱酸中毒

45、及电解质紊乱2.2.病因治疗病因治疗3.3.尽快终止妊娠尽快终止妊娠 宫口未开全：应立即行剖宫产的指征有：胎 宫口未开全：应立即行剖宫产的指征有：胎心率小于 心率小于120bmp 120bmp或大于 或大于180bmp 180bmp，伴羊水污染，伴羊水污染 度；羊水污染 度；羊水污染 度伴羊水过少；胎心监护 度伴羊水过少；胎心监护OCT OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；胎 出现频繁晚期减速或重度变异减速；胎儿头皮血 儿头皮血PH PH值小于 值小于7.20 7.20 宫口开全：宫口开全：S3.0 S3.0，尽快经阴道助娩，尽快经阴道助娩胎膜早破nn胎膜在临产前破裂称胎膜早破。nn可引起早

46、产、脐带脱垂及母儿感染一、病因1.1.生殖道病原微生物上行性感染2.2.宫颈内口松驰3.3.羊膜腔内压力升高如双胎妊娠、羊水过多4.4.胎先露部高浮如头盆不称、胎位异常5.5.营养因素6.6.细胞因子：IL-1等可破坏羊膜组织二、诊断n n孕妇孕妇突感自阴道流出较多液体，继而少量间断排出。腹压增加时，如咳嗽液体。腹压增加时，如咳嗽液体流出增多；肛诊上推胎先露部流液量增多，多流出增多；肛诊上推胎先露部流液量增多，多能确诊。羊膜腔感染时，母儿心率加快，子宫能确诊。羊膜腔感染时，母儿心率加快，子宫压痛，白细胞计数增多，压痛，白细胞计数增多，C-C-反应蛋白阳性反应蛋白阳性n n流液需与流液需与尿失禁

47、、阴道炎溢液鉴别。鉴别。n n辅助检查辅助检查辅助检查n n阴道窥器检查阴道窥器检查n n阴道液检测阴道液检测pHpH值：若值：若6.56.5提示胎膜早破提示胎膜早破n n阴道液涂片干燥后检查阴道液涂片干燥后检查有有羊齿状结晶羊齿状结晶出现为羊水。出现为羊水。涂片用硫酸尼罗蓝染色见植黄胎儿上涂片用硫酸尼罗蓝染色见植黄胎儿上皮细胞，可确定为羊水。皮细胞，可确定为羊水。n n羊膜镜检查羊膜镜检查可直视胎先露部，可直视胎先露部，未见前羊膜囊未见前羊膜囊，可，可确诊胎膜早破。确诊胎膜早破。三、对母儿的影响n n 胎膜早破诱发早产及增加宫内感染和产褥感染；n n 胎儿吸入感染的羊水可发生胎儿性肺炎、胎儿

48、宫内窘迫；n n 脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者可导致败血症危及胎儿及新生儿生命。四、处理1.1.期待疗法：适用于妊娠期待疗法：适用于妊娠28352835周，胎膜早破不伴感染，周，胎膜早破不伴感染，羊水池深度羊水池深度3cm3cm者者 一般处理：绝对卧床，避免不必要的肛诊与阴道检查 一般处理：绝对卧床，避免不必要的肛诊与阴道检查 预防性应用抗生素：破膜 预防性应用抗生素：破膜12 12小时以上者 小时以上者 子宫收缩抑制剂的应用；促胎胚成熟；纠正羊水过少 子宫收缩抑制剂的应用；促胎胚成熟；纠正羊水过少2.2.终止妊娠终止妊娠 经阴道分娩：大于 经阴道分娩：大于35 35孕周，胎肺成熟，宫颈成熟 孕周，胎肺成熟，宫颈成熟 剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明 剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿宫内窘迫，在抗感染的同时行剖宫 显羊膜腔感染，伴有胎儿宫内窘迫，在抗感染的同时行剖宫产终止妊娠，做好新生儿复苏的准备。产终止妊娠，做好新生儿复苏的准备。