围术期镇痛面面观.pptx

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1、围术期镇痛面面观围术期镇痛面面观南京大学医学院南京大学医学院南京军区总医院南京军区总医院麻醉科麻醉科 李伟彦李伟彦第一页，共七十五页。提提纲纲n n术后疼痛及其危害n n术后疼痛治疗现状n n围术期镇痛的根底n n围术期镇痛新理念第二页，共七十五页。术后疼痛及其危害术后疼痛及其危害第三页，共七十五页。由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。-WHO 1979 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤-IASP 1986A Woman in Tears 什么是疼痛？第四页，共七十五页。疼痛的内涵疼痛的内涵n n疼痛是由机

2、体内外较强刺激所产生的临床病症疼痛是由机体内外较强刺激所产生的临床病症n n疼痛的生理学意义在于机体对一定程度的痛觉迅速作出疼痛的生理学意义在于机体对一定程度的痛觉迅速作出适应性防御反响，以发挥保护作用适应性防御反响，以发挥保护作用n n疼痛是机体的主观感觉和体征，包含有生理和精神，疼痛是机体的主观感觉和体征，包含有生理和精神，情绪，体验等心理方面的因素情绪，体验等心理方面的因素n n疼痛的生理反响包括疼痛感觉和疼痛反响，疼痛疼痛的生理反响包括疼痛感觉和疼痛反响，疼痛反响可以是局部的或全身性反响反响可以是局部的或全身性反响n n慢性疼痛本身就是一种疾病慢性疼痛本身就是一种疾病第五页，共七十五页

3、。美国疼痛协会(APS)主席声明:“Ifpainwereassessedwiththesamezealasothervitalsignsare,itwouldhaveamuchbetterchanceofbeingtreatedproperly.1疼痛：第五大生命体征疼痛：第五大生命体征1.1.脉搏脉搏脉搏脉搏 2.2.血压血压血压血压3.3.体温体温体温体温4.4.呼吸呼吸呼吸呼吸疼痛疼痛:第五大生命体征第五大生命体征1AmericanPainSocietyWebsite.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners.第六页，共七十五页。q

4、2001年在悉尼召开的第年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：消除疼痛是根本的人权消除疼痛是根本的人权q美国对疼痛的管理进行立法：美国对疼痛的管理进行立法：2001年年1月月1日执行疼痛管理的日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度消除疼痛是人的根本权利消除疼痛是人的根本权利2004年，国际疼痛年，国际疼痛研究学会（研究学会（IASP）将将2004年年10月月11日为首个日为首个“世界镇世界镇痛日痛日”，主题为，主题为“缓解疼痛是人的一缓解疼痛是人的一项权利项权利”:

5、/painreliefhumanright/第七页，共七十五页。外科手术的本质外科手术的本质对患者有益的损伤对患者有益的损伤医生控制下的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性选择性，序贯性疼痛！手术中手术中麻醉麻醉手术后手术后镇痛镇痛第八页，共七十五页。手术后疼痛来源手术后疼痛来源n n手术后疼痛来源手术后疼痛来源n n术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激刺激n n术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反响术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反响和术中神经损伤后的异位神经活动和术中神经损伤后的异

6、位神经活动n n两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程敏化过程第九页，共七十五页。手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，个月，常与手术创伤、组常与手术创伤、组织损伤或某些疾病织损伤或某些疾病状态有关状态有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧急处临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充充

7、分控制分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)第十页，共七十五页。术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响长期不利影响长期不利影响短期不利影响短期不利影响增加氧耗量增加氧耗量心血管功能心血管功能呼吸功能呼吸功能胃肠胃肠泌尿系统泌尿系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统神经内分泌系统心理情绪心理情绪睡眠障碍睡眠障碍慢性疼痛慢性疼痛行为改变行为改变成人术后疼痛处理专家共识2022版第十一页，共七十五页。疼痛的发生机制疼痛的发生机制正常恢复疼痛缓解未恢复产生中枢神经系统重塑慢性痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化损伤急性痛Brookof

8、fD.ChronicPain:ANewDisease?Hosp Pract(Off Ed)2000;35:45-52,59第十二页，共七十五页。不充分治疗的后果不充分治疗的后果住院期延长1,2持续上涨的医疗费用1,2-医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1 运动能力下降运动能力下降1 -恢复期延长恢复期延长 -肌肉萎缩肌肉萎缩 -肺炎肺炎 诱发肌肉痉挛诱发肌肉痉挛 -关节和脊柱关节和脊柱 1、Cousins et al.Textbook of Pain.1999:447-491.2、Zimberg SE.Manag Care Q.2003;11:34-36.急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性

9、疼痛第十三页，共七十五页。Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007术后慢性痛普遍存在从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%-56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识2022版英国、美国术后慢性疼痛发生率2007年第十四页，共七十五页。从急性到慢性手术后疼痛从急性到慢性手术后疼痛Perkins和Kehlet研究说明：手术前因素：中到重度痛长于1个月、精神易激，屡次手术术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳

10、急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛第十五页，共七十五页。CPPSCPPS的发生机制的发生机制ScottS.Reuben,MD,AsokumarBuvanendran,MD.JBoneJointSurgAm.2007;89:1343-58周围伤害感受器敏化并进一步导致中枢敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制周围伤害感受器敏化并进一步导致中枢敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制第十六页，共七十五页。正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线疼痛反响的敏感性增强疼痛反响的敏感性增强 伤害伤害伤害伤害刺激强度刺激强度异常痛敏异常痛敏刺激导致的疼痛强度刺激导致的疼痛强度疼疼痛反响的敏感性增强痛反响的敏感性增强刺激导

11、致的疼痛强度刺激导致的疼痛强度正常疼痛反响正常疼痛反响痛觉过敏痛觉过敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼疼 痛痛 强强 度度1068420从急性到慢性手术后疼痛第十七页，共七十五页。术后疼痛治疗的现状术后疼痛治疗的现状第十八页，共七十五页。您认为目前国内术后镇痛的状况是您认为目前国内术后镇痛的状况是A.A.很好，患者及医生均满意很好，患者及医生均满意B.B.较好，患者及医生一方满意较好，患者及医生一方满意C.C.很糟，患者及医生

12、都不满意很糟，患者及医生都不满意第十九页，共七十五页。目前术后镇痛治疗并不理想目前术后镇痛治疗并不理想所有疼痛所有疼痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛极重度疼痛极重度疼痛1.Warfield&Kahn(1993)2.Apfelbaum et al.(2003)0102030405060708090100患者比例患者比例(%)19931771949238831347211820032中度到极重度中度到极重度:62%-71%患者疼痛类型患者疼痛类型第二十页，共七十五页。目前术后疼痛治疗-镇痛不全n n加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对 5,703 5,703 5,70

13、3 5,703例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示1 1 1 1n n接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛/指南但仍在术后指南但仍在术后指南但仍在术后指南但仍在术后24h24h24h24h表现为表现为表现为表现为n n 中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者 26.2%26.2%26.2%26.2%n n加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对180180180180例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示2 2 2 2 n n重度疼痛术后重度疼痛术后重度疼痛术后重

14、度疼痛术后24 h24 h24 h24 h 31%55%31%55%31%55%31%55%n n重度疼痛术后重度疼痛术后重度疼痛术后重度疼痛术后7 7 7 7天天天天 20%21%20%21%20%21%20%21%n n美国一项对美国一项对美国一项对美国一项对175175175175例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示3 3 3 3n n中度中度中度中度-重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛24 h24 h24 h24 h60%60%60%60%n n重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛24 h24 h24 h24 h20%20%20%20%1 1McGrath B e

15、t al.Can J Anesth 2004;51:88691McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:886912 2Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:15361Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:153613 3Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006第二十一页，共七十五页。治疗缺乏现象严重治疗缺乏现象严重超过超过230

16、230万美国人每年经历术万美国人每年经历术后痛后痛 77%77%患者报告有术后痛患者报告有术后痛80%80%的患者报告疼痛为中的患者报告疼痛为中-重度重度超过一半的患者报告术后镇超过一半的患者报告术后镇痛缺乏痛缺乏 USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.第二十二页，共七十五页。中国人遭受疼痛折磨的状况如何中国人遭

17、受疼痛折磨的状况如何?!传统观念疼痛与生俱来、疼痛不可防止传统观念疼痛与生俱来、疼痛不可防止逃避就医恐惧：诊断、治疗逃避就医恐惧：诊断、治疗经济条件忍痛治病经济条件忍痛治病医疗条件医疗条件(无痛技术、人力、物力无痛技术、人力、物力医务人员认知度医务人员认知度(所有疼痛均无益所有疼痛均无益)第二十三页，共七十五页。围术期镇痛的根底围术期镇痛的根底第二十四页，共七十五页。围术期常用镇痛药物围术期常用镇痛药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 吗啡、芬太尼、舒芬太尼吗啡、芬太尼、舒芬太尼吗啡、芬太尼、舒芬太尼吗啡、芬太尼、舒芬太尼NSAIDsNSAIDs 非选择性非选择性非选择性非选择性NSA

18、IDsNSAIDs和选择性和选择性和选择性和选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁、普瑞巴林22受体冲动剂可乐定受体冲动剂可乐定受体冲动剂可乐定受体冲动剂可乐定NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 氯胺酮、右美沙芬氯胺酮、右美沙芬氯胺酮、右美沙芬氯胺酮、右美沙芬局麻药局麻药局麻药局麻药 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因第二十五页，共七十五页。阿片类药物作用特

19、点与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反响严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源1MorelandLWetal.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.3PowerIetal.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.作用机制临床优势主要限制第二十六页，共七十五页。大手术后阿片类镇痛引发

20、：大手术后阿片类镇痛引发：大手术后阿片类镇痛引发：大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留储留储留储留I.M OpioidI.V PCA Opioid01010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心恶心镇静镇静Epidural Opioid21.9%16.2%20.7%呕吐呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹皮疹尿潴留尿潴留 13.4%15.2%Br J Anaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片类药物相关不良反响第二十七页，

21、共七十五页。阿片类药物不良反响延长患者住院时间阿片类药物不良反响延长患者住院时间阿片类药物不良反响延长患者住院时间阿片类药物不良反响延长患者住院时间Adaptedfrom WheelerMetal.The Journal of Pain.2002;3:160.UrinaryRetentionGISideEffectsfentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%Patients(%

22、)阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率(Pooled results from studies and case reports from 1990 to 2000)第二十八页，共七十五页。副作用副作用便秘最常见；恶心、呕吐便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留；尿潴留5-30%1眩晕眩晕6%；镇静与感觉异常；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡环衰竭、心脏停搏、死亡1 多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛病症，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类

23、药物，进一步加重临床副作用1特殊问题特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性性1突然中断使用可出现戒断病症突然中断使用可出现戒断病症11.麻醉药品临床使用与标准化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题第二十九页，共七十五页。NSAIDs类药物作用机制Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(Suppl 49):7.花生四烯酸花生四烯酸COX-1(根底酶根底酶)COX-2(诱导酶诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞

24、滑液纤维细胞X选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂()传统传统NSAIDs前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素第三十页，共七十五页。非选择性NSAIDs作用特点同时抑制同时抑制COX-1和和COX-2，从而抑制，从而抑制前列腺素表达前列腺素表达1具有抗炎作用具有抗炎作用1无阿片类相关不良无阿片类相关不良反响反响1降低运动性疼痛降低运动性疼痛2多模式镇痛多模式镇痛1胃肠道不良反响，尤胃肠道不良反响，尤其对于会发生应激性其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加溃疡的术后患者更加危险危险1影响血小板功能，增影响血小板功能，增加围术期出血风险加围术期出血风险1封顶效应封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎肾脏功能衰竭患者

25、慎用用1PowerIetal.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.作用机制临床优势主要限

26、制第三十一页，共七十五页。非选择性NSAIDs显著增加出血时间n n降低血小板聚集能降低血小板聚集能力力2 2n n延长出血时间延长出血时间2 2n n对于手术患者可能对于手术患者可能会引发严重后果会引发严重后果2 2 1Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.Clin Drug Invest.2001;21:465-476.第三十二页，共七十五页。通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功

27、能3无阿片类相关不良反响2更好的胃肠道平安性1多模式镇痛2封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用51NeedlemanPetal.J Rheumatol.1997;24(suppl49):6-8.2PowerIetal.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.Clin Drug Invest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.Management of Acute and Chroni

28、c Pain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.选择性COX-2抑制剂作用特点作用机制临床优势主要限制第三十三页，共七十五页。有效抑制运有效抑制运动动性疼痛性疼痛不良反响少不良反响少与阿片与阿片类药类药物物联联合合应应用，可增效用，可增效镇镇痛痛作用并延作用并延长镇长镇痛痛时时间间多模式多模式镇镇痛痛 需通需通过过椎管内用椎管内用药药、区域神、区域神经丛经丛或外周神或外周神经经干阻干阻滞以及局部浸滞以及局部浸润润等方法等方法局部麻醉药作用特点局部麻醉药作用特点作用机制临床优势主要限制 Na通道阻滞通道阻滞剂剂第三十四页，共七十五页。给药途径和给药方案给药途径

29、和给药方案全身全身全身全身给药给药给药给药局部局部局部局部给药给药给药给药口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药第三十五页，共七十五页。局部给药局部给药局部浸润简单易行，适局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药浸润，减少全身镇痛药的用量的用量局麻药中加入阿片类药局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间延

30、长镇痛时间适用于相应神经丛、神经干支配适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞阻滞、上肢神经阻滞(臂丛臂丛)、椎旁、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝股神经、坐骨神经和腘窝)等等病人可保持清醒，对呼吸、循环病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者偿不良者使用导管留置持续给药，可以获使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果得长时间的镇痛效果适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛适用

31、于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制的控制其优点是：不影响神智和病情观察，其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能其他感觉功能手术后手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血利于纠正心肌缺血在下腹部和下肢手术，几乎可以完在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反全阻断手术创伤引起过高的应激反应应局部局部浸润浸润硬脊膜外硬脊膜外腔给药腔给药外周神外周神经阻滞经阻滞第三十六页，共七十五页。全身给药全身给药口服给药口服给药口服给药口服给药肌

32、肉注射给药肌肉注射给药肌肉注射给药肌肉注射给药临床应用临床应用 神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制的术后轻、中度疼痛的控制 也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续 用作其他给药途径的补充用作其他给药途径的补充(如预先镇痛如预先镇痛(或多模式镇或多模式镇痛的组份痛的组份 适用于门诊手术和短小手术术后适用于门诊手术和短小手术术后单次给药单次给药优点优点 无创、使用方便、患者可自行服用无创、使用方便、患者可自行服用 肌注给药起效快于口服给药肌注给药起效快于口服给药缺点缺点 肝肝-肠

33、肠“首过效应首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一合，生物利用度不一 药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积 注射痛、单次注射用药量大、副注射痛、单次注射用药量大、副作用明显作用明显 重复给药易出现镇痛盲区重复给药易出现镇痛盲区常用药物常用药物 对乙酰氨基酚、非选择性对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDsNSAIDs、选择性环氧化酶、选择性环氧化酶-2-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、抑制药、可待因、曲马

34、多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂 NSAIDs(NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂替啶和吗啡的注射剂注意事项注意事项 禁用于吞咽功能障碍禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后如颈部手术后)和肠梗阻患者和肠梗阻患者 术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用 连续使用不超过连续使用不超过3535天天第三十七页，共七十五页。静脉注射给药静脉注射

35、给药单次或间断静脉注射给药单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药持续静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼太尼、舒芬太尼)的注射剂的注射剂一般先给负荷量，迅速到达镇痛一般先给负荷量，迅速到达镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用效应后，以维

36、持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，到达持主张使用病人自控方法，到达持续镇痛和迅速制止爆发痛续镇痛和迅速制止爆发痛第三十八页，共七十五页。围术期镇痛新理念围术期镇痛新理念第三十九页，共七十五页。您认为术后镇痛是谁的职责您认为术后镇痛是谁的职责A.A.术后镇痛是麻醉科医生的工作术后镇痛是麻醉科医生的工作B.B.术后镇痛是外科医生的工作术后镇痛是外科医生的工作C.C.术后镇痛需麻醉科与外科共同的负责术后镇痛需麻醉科与外科共同的负责第四十页，共七十五页。手术后疼痛的治疗手术后疼痛的治

37、疗n n术后疼痛管理的目标术后疼痛管理的目标n n迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛n n控制药物不良反响控制药物不良反响n n到达最佳答案的躯体和心理功能到达最佳答案的躯体和心理功能n n最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量n n不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一求也不一?成人手术后疼痛处理专家共识(2022)?第四十一页，共七十五页。术后疼痛治疗缺乏的主要原因术后疼痛治疗缺乏的主要原因1理念落后2缺少组织3管理缺乏第四十二页，共七十五页。更更新新理理念念第四十三页，共七十五页。病人自控镇痛病

38、人自控镇痛PatientControlledAnalgesia)术后镇痛术后镇痛最常用和最理想最常用和最理想的方法的方法适用于手术后中适用于手术后中到重度疼痛到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点第四十四页，共七十五页。根本要素根本要素保证术后到达稳定的、持保证术后到达稳定的、持续的镇痛效果。静脉续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量物应不用恒定的背景剂量或仅用低

39、剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药术后立刻给予，药物需起效快，剂量物需起效快，剂量应能制止术后痛，应能制止术后痛，防止术后出现镇痛防止术后出现镇痛空白期空白期使用速效药物，迅使用速效药物，迅速制止爆发痛。一速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于般冲击剂量相当于日剂量的日剂量的1/101/12保证在给予第一次保证在给予第一次冲击剂量到达最大冲击剂量到达最大作用后，才能给予作用后，才能给予第二次剂量，防止第二次剂量，防止药物中毒药物中毒负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间第四十五页，共七十五页。PCA不同给药途径不同给药途径静脉静脉静脉静脉PCAPCA皮下皮下皮下皮下PCAPC

40、A硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外PCAPCA外周神经阻滞外周神经阻滞外周神经阻滞外周神经阻滞PCAPCA英文缩写英文缩写英文缩写英文缩写PCIAPCIAPCSAPCSAPCEAPCEAPCNAPCNA临床应用临床应用临床应用临床应用适用于术后中、适用于术后中、重度疼痛重度疼痛适用于静脉穿适用于静脉穿刺困难的病人刺困难的病人适用于术后中、重适用于术后中、重 度疼痛度疼痛神经丛或神经干留置导神经丛或神经干留置导管采用管采用PCAPCA持续给药持续给药常用药物常用药物常用药物常用药物阿片类药阿片类药(布托布托啡诺、吗啡、啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬芬太尼、舒芬太尼、阿芬太太尼、阿芬太尼尼)和曲马多和曲马多吗啡

41、、氯胺酮吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。和丁丙诺啡。哌替啶具有组哌替啶具有组织刺激性不宜织刺激性不宜用于用于PCSAPCSA常采用低浓度罗哌常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物布托啡诺等药物0.2%0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%0.1%0.125%布比卡因、布比卡因、0.1%0.2%0.1%0.2%左旋布比卡左旋布比卡因因第四十六页，共七十五页。PCA镇痛疗效评估镇痛疗效评估VAS 01，镇静评分，镇静评分01分，分，无明显运动阻滞无明显运动阻滞PCA泵有效按压数泵有效按压数/总按压总按压数

42、比值接近数比值接近1，没有采用其，没有采用其他镇痛药物他镇痛药物镇痛疗效评估镇痛疗效评估最大镇痛作用最大镇痛作用最小副作用最小副作用副作用轻微或缺如副作用轻微或缺如病人评价满意病人评价满意良良 好好第四十七页，共七十五页。疼痛的发生机制疼痛的发生机制疼痛的发生机制疼痛的发生机制外周神经元外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感知 感觉到疼痛手术创伤手术创伤原有疾病原有疾病多模式镇痛多模式镇痛第四十八页，共七十五页。作用缓解作

43、用缓解作用缓解作用缓解生理学机制生理学机制生理学机制生理学机制可能的措施可能的措施可能的措施可能的措施转化转化刺激刺激/转导转导精细的手术操作精细的手术操作/预防刺激敏化预防刺激敏化炎症反应炎症反应 抗炎药抗炎药(COX-2COX-2抑制剂抑制剂 )外周敏化外周敏化COX-2COX-2抑制剂抑制剂 局部麻醉药局部麻醉药传导传导 次级感觉传入次级感觉传入/异位兴奋异位兴奋 局麻药切皮前和后局部注射局麻药切皮前和后局部注射辅助的注射剂辅助的注射剂使用止血带使用止血带 直接的神经损伤直接的神经损伤 调节调节阿片受体阿片受体 阿片类药阿片类药钙通道钙通道钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林加巴

44、喷丁、普瑞巴林)NMDA NMDA 受体受体 NMDANMDA受体拮抗剂（氯胺酮）受体拮抗剂（氯胺酮）中枢敏化中枢敏化COX-2COX-2抑制剂抑制剂/局麻药局麻药 感知感知上行通路和上行通路和患者教育患者教育 下行通路下行通路抗焦虑药抗焦虑药情绪反应情绪反应 阿片类药阿片类药Robert Hallivis,et al.Clin Podiatr Med Surg.2022(25)443-463.药物镇痛靶点第四十九页，共七十五页。多模式镇痛(multimodal analgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法由于每种药物的剂量减小，副作用相

45、应降低，镇痛作用相加或协由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而到达最大的效应同，从而到达最大的效应/副作用比副作用比镇痛药物的联合应用：镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类与局麻药；阿片类与局麻药联合用于联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润区域阻滞或神经干阻滞局部麻醉药切口浸润区域阻滞或神经干阻滞+全身性镇痛药全身性镇痛药NSAIDs或曲马多或阿片类

46、或曲马多或阿片类 在脑脊液中浓度较高的在脑脊液中浓度较高的COX-2COX-2抑制剂如帕瑞昔布术前开抑制剂如帕瑞昔布术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。痛转化成慢性疼痛的发生率。第五十页，共七十五页。镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用阿片类或曲马多阿片类或曲马多阿片类或曲马多阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚联合联合联合联合 对乙酰氨基酚的每日量对乙酰氨基酚的每日量对乙酰氨基酚的每日量对乙酰氨基酚的每日量1.52.0g1.52.0g，可节俭阿片类药物，可

47、节俭阿片类药物，可节俭阿片类药物，可节俭阿片类药物20%40%20%40%对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与NSAIDsNSAIDs联合联合联合联合两者各使用常规剂量的两者各使用常规剂量的两者各使用常规剂量的两者各使用常规剂量的1/21/2，可发挥镇痛协同作用，可发挥镇痛协同作用，可发挥镇痛协同作用，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多阿片类或曲马多阿片类或曲马多阿片类或曲马多与与与与NSAIDsNSAIDs联合联合联合联合使用常规剂量的使用常规剂量的使用常规剂量的使用常规剂量的NSAIDsNSAIDs可节俭阿片类药物可节俭阿片类药物可节俭阿片类药物可节俭阿片类药物20%50

48、%20%50%，尤其是可能达到患者，尤其是可能达到患者，尤其是可能达到患者，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。清醒状态下的良好镇痛。清醒状态下的良好镇痛。清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的在脑脊液中浓度较高的在脑脊液中浓度较高的在脑脊液中浓度较高的COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂(如帕瑞昔布如帕瑞昔布如帕瑞昔布如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降

49、低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。成慢性疼痛的发生率。成慢性疼痛的发生率。成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药阿片类与局麻药阿片类与局麻药阿片类与局麻药联合用于联合用于联合用于联合用于PCEAPCEA(阿片受体激动阿片受体激动阿片受体激动阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与拮抗剂布托啡诺亦可单独或与拮抗剂布托啡诺亦可单独或与拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDsNSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马、对乙酰氨基酚、曲马、对乙酰氨基酚、曲马、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于多等合用于多等合用于多等合用于PCIAPCIA，与局麻药合用于，与局麻药合用于，与局麻药合用于，与局麻药合用于PCEA)PCEA)氯

50、胺酮、可乐定等也可与阿片类药氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。第五十一页，共七十五页。镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用n n主要指局部麻醉药切口浸润主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞区域阻滞或神经干阻滞)与全与全身性镇痛药身性镇痛药(NSAIDs(NSAIDs或曲马多或阿片类或曲马多或阿