医学专题—胸痹心痛短气病脉证并治第九.ppt

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1、 1.1.三病概念三病概念(ginin)(ginin)胸痹胸痹胸痹胸痹(xinb)(xinb)：以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞(zhsi)(zhsi)甚至甚至甚至甚至疼痛为主证。疼痛为主证。疼痛为主证。疼痛为主证。心痛：心痛：心痛：心痛：以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。痛彻背为主要特点。痛彻背为主要特点。痛彻背为主要特点。短气：短气：短气

2、：短气：为为为为呼呼呼呼吸吸吸吸短短短短促促促促，常常常常为为为为胸胸胸胸痹痹痹痹，心心心心痛痛痛痛病病病病兼兼兼兼见见见见的的的的症症症症状状状状。在在在在本本本本章章章章中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述。中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述。中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述。中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述。胸痹、心痛的共同病机为胸痹、心痛的共同病机为胸痹、心痛的共同病机为胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦阳微阴弦阳微阴弦阳微阴弦”第一页，共五十五页。2.合篇意义(yy)o都属于都属于(shy)胸膈间病，病位邻近。胸膈间病，病位邻近。o三者之间有一定的联系三者之间有一定的联系第二页，共五十五页。第第1条

3、条 夫脉当取太过不及，夫脉当取太过不及，阳微阴弦阳微阴弦，即胸，即胸痹而痛，所以痹而痛，所以(suy)然者，责其极虚也。今然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以阳虚知在上焦，所以(suy)胸痹、心痛者，胸痹、心痛者，以其阴弦故也。以其阴弦故也。第三页，共五十五页。【词【词 解】解】太过不及太过不及太过不及太过不及(bj)(bj)：指脉象改变指脉象改变指脉象改变指脉象改变(gibin)(gibin)，盛于正常的为太过，弱于正常，盛于正常的为太过，弱于正常，盛于正常的为太过，弱于正常，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。的为不及。太过主邪盛

4、，不及主正虚。的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。太过：洪、大、数、滑、弦；太过：洪、大、数、滑、弦；太过：洪、大、数、滑、弦；太过：洪、大、数、滑、弦；不及不及不及不及(bj)(bj)：细、小、迟、涩、沉。：细、小、迟、涩、沉。：细、小、迟、涩、沉。：细、小、迟、涩、沉。阳微阴弦：阳微阴弦：阳微阴弦：阳微阴弦：关关关关前前前前为为为为阳阳阳阳，关关关关后后后后为为为为阴阴阴阴。阳阳阳阳微微微微，指指指指寸寸寸寸脉脉脉脉微微微微；阴阴阴阴弦弦弦弦，指指指指尺脉弦。尺脉弦。尺脉弦。尺脉弦。【提提要要】本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。本条通过脉象论述胸痹、

5、心痛的病因病机。本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。第四页，共五十五页。讲讲解解1 1 1 1临证时应注意临证时应注意临证时应注意临证时应注意(zhy)(zhy)脉象的太过与不及脉象的太过与不及脉象的太过与不及脉象的太过与不及太过者，邪气有余太过者，邪气有余太过者，邪气有余太过者，邪气有余 不及者，正气不及者，正气不及者，正气不及者，正气(zhngq)(zhngq)虚弱虚弱虚弱虚弱 提提提提示示示示：注注注注意意意意辨辨辨辨别别别别病病病病人人人人正正正正气气气气和和和和邪邪邪邪气气气气(xiq)(xiq)两两两两个个个个方方方方面面面面。也也也也是是是是“知常达变知常达变知常达变知常达变”

6、的医学思想的体现。的医学思想的体现。的医学思想的体现。的医学思想的体现。医医医医宗宗宗宗金金金金鉴鉴鉴鉴：“脉脉脉脉太太太太过过过过则则则则病病病病，不不不不及及及及亦亦亦亦病病病病，故故故故 脉当取太过不及而候病。脉当取太过不及而候病。脉当取太过不及而候病。脉当取太过不及而候病。”2 2 2 2据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机 第五页，共五十五页。#脉象脉象 寸脉微，尺脉弦寸脉微，尺脉弦#病机病机 阳微上焦阳虚，胸阳不振阳微上焦阳虚，胸阳不振 阴弦下焦阴弦下焦(xijio)阴寒太盛，水饮阴寒太盛，水饮内停内停 （或中焦）（或中焦）阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛阴

7、乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛 阳微阴弦阳微阴弦第六页，共五十五页。讲讲解解3 3 3 3病机关键：病机关键：病机关键：病机关键：在于胸阳不足，既在于胸阳不足，既在于胸阳不足，既在于胸阳不足，既“所以然者，责其极虚也。所以然者，责其极虚也。所以然者，责其极虚也。所以然者，责其极虚也。”4 4 4 4阳微、阴弦二者缺一不可。阳微、阴弦二者缺一不可。阳微、阴弦二者缺一不可。阳微、阴弦二者缺一不可。“今今今今阳阳阳阳虚虚虚虚知知知知在在在在上上上上焦焦焦焦，所所所所以以以以(suy)(suy)(suy)(suy)胸胸胸胸痹痹痹痹、心心心心痛痛痛痛者者者者，以以以以其阴弦故也。其阴弦故也。其阴弦故也。其阴

8、弦故也。”第七页，共五十五页。1.1.切脉当辨切脉当辨“太过不及太过不及”，此诊脉之要诀。，此诊脉之要诀。2.2.“阳阳微微阴阴弦弦”突突出出反反应应(fnyng)(fnyng)了了正正气气、邪邪气气在在胸胸痹痹心痛发病过程中所处的地位和作用。心痛发病过程中所处的地位和作用。【辨治要领辨治要领(yolng)(yolng)与思路与思路】第八页，共五十五页。胸痹胸痹胸痹胸痹(xinb)(xinb)证治证治证治证治典型证典型证-栝蒌薤白白酒汤栝蒌薤白白酒汤重证重证栝蒌薤白半夏栝蒌薤白半夏(bn xi)(bn xi)汤汤实证实证枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤虚证虚证人参汤人参汤轻证轻证茯苓杏仁甘草汤茯苓

9、杏仁甘草汤 桔枳姜汤桔枳姜汤急证急证薏苡附子汤薏苡附子汤第九页，共五十五页。【原文【原文(yunwn)】o 平人无寒热平人无寒热(hnr)，短气不足以息者，实也。，短气不足以息者，实也。(2)第十页，共五十五页。【释义(shy)】o“平人平人”谓平常貌似无病之人。谓平常貌似无病之人。o正常：人体若五脏功能，阴阳协调，气血流畅，则水液代谢正常，正常：人体若五脏功能，阴阳协调，气血流畅，则水液代谢正常，不会产生痰瘀等有害物质有害物质。不会产生痰瘀等有害物质有害物质。o失常：机体阳气失常：机体阳气(yn q)不足，水液布化失司所致。不足，水液布化失司所致。o上条强调正虚，本条强调邪实。上条强调正虚，

10、本条强调邪实。o本条论述因邪实所致胸痹短气的病机：正虚邪实临证之时，病人或本条论述因邪实所致胸痹短气的病机：正虚邪实临证之时，病人或以正虚主，或以邪实为主，应当仔细别。以正虚主，或以邪实为主，应当仔细别。第十一页，共五十五页。1主证主证 胸痹之病，喘息胸痹之病，喘息(chunx)咳唾，胸背痛，短气，寸口咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。(3)栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实一枚栝蒌实一枚(捣捣)薤白半升白酒七升薤白半升白酒七升 上三味，同煮，取二升，分温再服。上三味，同煮，取二升，分温再服。二、证二、证 治治S

11、yndrome and Treatment第十二页，共五十五页。1 1主症：主症：主症：主症：胸背痛背为胸之腑，邪浊闭塞胸背痛背为胸之腑，邪浊闭塞胸背痛背为胸之腑，邪浊闭塞胸背痛背为胸之腑，邪浊闭塞(bs)(bs)胸中，前后之气不通胸中，前后之气不通胸中，前后之气不通胸中，前后之气不通胸背痛，短气胸背痛，短气胸背痛，短气胸背痛，短气辨证关键阳虚邪闭辨证关键阳虚邪闭辨证关键阳虚邪闭辨证关键阳虚邪闭喘息，咳唾可见于其它疾病痰饮阻膈，气道不利喘息，咳唾可见于其它疾病痰饮阻膈，气道不利喘息，咳唾可见于其它疾病痰饮阻膈，气道不利喘息，咳唾可见于其它疾病痰饮阻膈，气道不利2 2脉象脉象脉象脉象(mixin

12、g)(mixing)：寸口脉沉而迟寸口脉沉而迟寸口脉沉而迟寸口脉沉而迟胸阳不振阳微胸阳不振阳微胸阳不振阳微胸阳不振阳微 关上关上关上关上(gunshng)(gunshng)小紧数小紧数小紧数小紧数中焦停饮，阴寒内盛阴弦中焦停饮，阴寒内盛阴弦中焦停饮，阴寒内盛阴弦中焦停饮，阴寒内盛阴弦3 3 3 3治法：治法：治法：治法：通阳宣痹，豁痰利气通阳宣痹，豁痰利气第十三页，共五十五页。讲讲解解4 4方药方药方药方药(fngyo)(fngyo)：栝楼栝楼栝楼栝楼(gulu)(gulu)薤白白酒汤薤白白酒汤薤白白酒汤薤白白酒汤 栝楼栝楼栝楼栝楼(gulu)(gulu)实开胸通窍，荡涤痰浊实开胸通窍，荡涤痰

13、浊实开胸通窍，荡涤痰浊实开胸通窍，荡涤痰浊薤白辛温通阳，豁痰下气薤白辛温通阳，豁痰下气薤白辛温通阳，豁痰下气薤白辛温通阳，豁痰下气以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。医宗金鉴医宗金鉴白酒（亦做溶媒）温通酸收，降浊收敛白酒（亦做溶媒）温通酸收，降浊收敛第十四页，共五十五页。【辨治要领【辨治要领(yolng)与思路】与思路】o 本条本条(bn tio)胸痹病属胸阳不振，阴邪

14、阻滞所致。胸痹病属胸阳不振，阴邪阻滞所致。故其临床的主症为故其临床的主症为“喘息咳唾，胸背痛，短气喘息咳唾，胸背痛，短气”。尤其是尤其是“胸背痛，短气胸背痛，短气”是辨证的关键。是辨证的关键。o 栝蒌薤白白酒汤中白酒的作用不可忽视。栝蒌薤白白酒汤中白酒的作用不可忽视。第十五页，共五十五页。【临床【临床(ln chun)应用】应用】o主治：冠心病心绞痛、支气管哮喘、肋间神经主治：冠心病心绞痛、支气管哮喘、肋间神经痛、胸部痛、胸部(xin b)软组织损伤、非化脓性肋软骨软组织损伤、非化脓性肋软骨炎等。还可辨证治疗胸胁等疾患。炎等。还可辨证治疗胸胁等疾患。o 加减：临床应用该方可加入丹参、川芎等活血

15、加减：临床应用该方可加入丹参、川芎等活血化瘀药或姜半夏等化痰药，可提高疗效。化瘀药或姜半夏等化痰药，可提高疗效。第十六页，共五十五页。【医案【医案(y n)举例】举例】o 病者但言胸背痛，脉之沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息病者但言胸背痛，脉之沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其为胸痹则确然无疑。问其业，则为缝工咳吐，其为胸痹则确然无疑。问其业，则为缝工(fn n)；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用瓜蒌痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用瓜蒌15克，薤白克，薤白9克，高梁酒一小杯。二剂而痛止。（曹颖甫

16、克，高梁酒一小杯。二剂而痛止。（曹颖甫.曹氏伤寒金曹氏伤寒金匮发微合刊匮发微合刊.上海：上海科学技术出版社，上海：上海科学技术出版社，1959，77）第十七页，共五十五页。【现代【现代(xindi)研究】研究】据报道瓜蒌薤白汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、减据报道瓜蒌薤白汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、减慢心律、减弱心肌收缩力、提高动物耐缺氧能力、抑制血小板慢心律、减弱心肌收缩力、提高动物耐缺氧能力、抑制血小板聚集等作用，对治疗冠心病心绞痛，瓜蒌与薤白的药理作用有聚集等作用，对治疗冠心病心绞痛，瓜蒌与薤白的药理作用有差异，两药合用差异，两药合用(hyng)主要表现为瓜蒌的作用。但在抑制

17、血小主要表现为瓜蒌的作用。但在抑制血小板聚集、促进血小板聚体的解聚和提高动物耐缺氧能力等方面板聚集、促进血小板聚体的解聚和提高动物耐缺氧能力等方面两药有一定的协同作用。研究结果认为，瓜蒌薤白汤的组方是两药有一定的协同作用。研究结果认为，瓜蒌薤白汤的组方是合理的（贝伟剑，等合理的（贝伟剑，等.瓜蒌薤白汤的药理作用瓜蒌薤白汤的药理作用.中国医药学报，中国医药学报，1989；（；（5）：）：21）第十八页，共五十五页。第第4条条论述痰饮论述痰饮(tn yn)壅盛的胸痹证治壅盛的胸痹证治 胸痹不得卧，心痛彻背者，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌栝蒌薤白半夏薤白半夏(bn xi)(bn xi)汤汤主之。主之

18、。栝蒌薤白半夏汤方栝蒌薤白半夏汤方 栝蒌实一枚栝蒌实一枚 薤白三两薤白三两 半夏半斤半夏半斤 白酒一斗白酒一斗右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服第十九页，共五十五页。讲讲解解11如何如何如何如何(rh)(rh)判断为痰饮壅盛？判断为痰饮壅盛？判断为痰饮壅盛？判断为痰饮壅盛？“胸痹胸痹胸痹胸痹”主证中，喘息主证中，喘息主证中，喘息主证中，喘息(chunx)(chunx)(chunx)(chunx)咳唾之证应较上条为重。咳唾之证应较上条为重。咳唾之证应较上条为重。咳唾之证应较上条为重。以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳以方测证：此方中加入化痰散结的

19、半夏，而通阳以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳 宣痹的薤白从宣痹的薤白从宣痹的薤白从宣痹的薤白从8 8 8 8两减为两减为两减为两减为3 3 3 3两。两。两。两。2 2主症主症主症主症:胸痹不得胸痹不得胸痹不得胸痹不得(bude)(bude)卧，心痛彻背卧，心痛彻背卧，心痛彻背卧，心痛彻背 痰饮壅塞，脉络不通痰饮壅塞，脉络不通痰饮壅塞，脉络不通痰饮壅塞，脉络不通 胸痹而不得平卧，较上条胸痹而不得平卧，较上条胸痹而不得平卧，较上条胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾喘息咳唾喘息咳唾喘息咳唾”为重；为重；为重；为重；心胸痛牵彻后背亦痛，较上条心胸痛牵

20、彻后背亦痛，较上条心胸痛牵彻后背亦痛，较上条心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛胸背痛胸背痛胸背痛”为剧。为剧。为剧。为剧。3 3 3 3治法治法治法治法:豁痰下气，通阳散结，降逆逐饮豁痰下气，通阳散结，降逆逐饮豁痰下气，通阳散结，降逆逐饮豁痰下气，通阳散结，降逆逐饮4方药方药:栝楼薤白半夏汤栝楼薤白半夏汤第二十页，共五十五页。本本条条胸胸痹痹病病的的主主症症是是喘喘息息(chunx)(chunx)不不能能平平卧卧，心心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。本本条条胸胸痹痹病病较较栝栝楼楼薤薤白白半半夏夏汤汤证证为为重重，故故在在加加入入半半夏夏的的基基础础上上，白

21、白酒酒用用至至一一斗斗，从从一一般般日二服改至三服。日二服改至三服。【辨辨治治要要领领(yolng)(yolng)与与思思路路】第二十一页，共五十五页。【临床【临床(ln chun)应用】应用】o 栝蒌薤白半夏汤为主方，适当栝蒌薤白半夏汤为主方，适当(shdng)加味，常用加味，常用于治疗痰浊阻痹心胸所致的心病。于治疗痰浊阻痹心胸所致的心病。o 有的取本方豁痰通阳之功治疗肺病，也有的用有的取本方豁痰通阳之功治疗肺病，也有的用于治疗肋间神经痛、乳腺增生症等。于治疗肋间神经痛、乳腺增生症等。第二十二页，共五十五页。【医案(y n)举例】n 陈某，男，陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电

22、图提示急性前壁心肌岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，大便三日未梗塞，收入病房。刻下胸痛彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，大便三日未解，苔白腻，脉小滑。阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不通则解，苔白腻，脉小滑。阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不通则(tngz)痛。痛。金匮曰：金匮曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”治从其意：治从其意：瓜蒌实瓜蒌实9克，薤白头克，薤白头6克，桃仁克，桃仁9克，红花克，红花6克，丹参克，丹参15克，广郁金克，广郁金9克，制香克，制香附附9克

23、，制半夏克，制半夏9克，茯苓克，茯苓12克，橘红克，橘红6克，全当归克，全当归9克，生山楂克，生山楂12克。本例克。本例痰浊内阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白半夏汤加味，通阳散结，豁痰化瘀，服痰浊内阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白半夏汤加味，通阳散结，豁痰化瘀，服15剂，症状消失。心电图提示急性前壁心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养剂，症状消失。心电图提示急性前壁心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调治，共住院阴调治，共住院25天，未用西药。（严世芸，等天，未用西药。（严世芸，等.张伯臾医案张伯臾医案.上海：上海科上海：上海科学技术出版社，学技术出版社，1979，33）第二十三页，共五十五页。第第 5 条条虚

24、实虚实(xsh)异治异治 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。汤主之；人参汤亦主之。枳实薤白桂枝汤方：枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚厚朴枳实四枚厚朴(hu p)四两薤白半斤桂枝一两栝蒌一枚四两薤白半斤桂枝一两栝蒌一枚(捣捣)上五味，以水五升，先煮枳实厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮上五味，以水五升，先煮枳实厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。数沸，分温三服。人参汤方：人参甘草干姜白术各三两上四人参汤方：人参甘草干姜白术各三两上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服味，以水八升，煮取三升，温服一

25、升，日三服第二十四页，共五十五页。讲讲讲讲 解解解解1 1 1 1胸胸胸胸痹痹痹痹(xin(xin(xin(xin b)b)b)b)基基基基本本本本病病病病理理理理是是是是“阳阳阳阳微微微微阴阴阴阴弦弦弦弦”二二二二者者者者俱俱俱俱在在在在.临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。2 2 2 2主证主证主证主证 “胸痹胸痹胸痹胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾：短气，胸背痛，喘息咳唾：短气，胸背痛，喘息咳唾：短气，胸背痛，喘

26、息咳唾 心中痞心中痞心中痞心中痞 留气结在胸留气结在胸留气结在胸留气结在胸 气机气机气机气机(q j)(q j)(q j)(q j)闭塞逆乱之证。闭塞逆乱之证。闭塞逆乱之证。闭塞逆乱之证。胁下逆抢心胁下逆抢心胁下逆抢心胁下逆抢心病位病位病位病位扩扩扩扩展至胃脘两展至胃脘两展至胃脘两展至胃脘两胁胁胁胁之之之之间间间间形成胸胃合病。形成胸胃合病。形成胸胃合病。形成胸胃合病。第二十五页，共五十五页。讲讲解解3 3 3 3偏于实证偏于实证偏于实证偏于实证(shzhng)(shzhng)(shzhng)(shzhng)：脉阴弦，兼有心胸脉阴弦，兼有心胸脉阴弦，兼有心胸脉阴弦，兼有心胸(xnxing)(x

27、nxing)(xnxing)(xnxing)满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，膨膨然气不得出等膨膨然气不得出等膨膨然气不得出等膨膨然气不得出等-阴寒阴寒阴寒阴寒(yn hn)(yn hn)(yn hn)(yn hn)痰浊偏盛痰浊偏盛痰浊偏盛痰浊偏盛治疗：通阳散结，降逆除满治疗：通阳散结，降逆除满治疗：通阳散结，降逆除满治疗：通阳散结，降逆除满方药：枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤）方药：枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤）方药：枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤）方药：枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂

28、枝汤）枳实、厚朴枳实、厚朴行气散结，消痞除满行气散结，消痞除满栝楼栝楼豁痰下气，宽畅胸膈豁痰下气，宽畅胸膈薤白、桂枝薤白、桂枝通阳散结，平降逆气通阳散结，平降逆气第二十六页，共五十五页。讲讲解解4 4 4 4偏于虚偏于虚偏于虚偏于虚证证证证：脉阳微脉阳微脉阳微脉阳微,兼有倦怠兼有倦怠兼有倦怠兼有倦怠(jun di)(jun di)(jun di)(jun di)少气，甚四肢厥冷，出冷汗等少气，甚四肢厥冷，出冷汗等少气，甚四肢厥冷，出冷汗等少气，甚四肢厥冷，出冷汗等-阳气虚馁，阴霾阳气虚馁，阴霾阳气虚馁，阴霾阳气虚馁，阴霾(ynmi)(ynmi)(ynmi)(ynmi)不散，蕴结心胸不散，蕴结心

29、胸不散，蕴结心胸不散，蕴结心胸治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：补气助阳：补气助阳：补气助阳：补气助阳方药：人参汤方药：人参汤方药：人参汤方药：人参汤人参、甘草人参、甘草补气以助阳气运行补气以助阳气运行白术白术健脾以消痰浊健脾以消痰浊干姜干姜温阳散结以消痞满温阳散结以消痞满病情之缓急亦可判断虚实。病情之缓急亦可判断虚实。第二十七页，共五十五页。1.1.同同为为胸胸痹痹，偏偏于于实实的的用用枳枳实实薤薤白白桂桂枝枝汤汤，以以通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。2.2.二二方方的的应应用用也也可可提提示示(tsh)(tsh

30、)胸胸痹痹发发作作性性的的特特点点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。【辨辨治治要要领领(yolng)(yolng)与与思思路路】第二十八页，共五十五页。【现代【现代(xindi)研究】研究】o人参汤对缺血处死的大白兔心、脑、肺等组织匀浆液中的脂质人参汤对缺血处死的大白兔心、脑、肺等组织匀浆液中的脂质过氧化物含量有明显的降低作用，提示人参汤有抗氧化，抑制过氧化物含量有明显的降低作用，提示人参汤有抗氧化，抑制脂质过氧化反应，从而保护细胞免受损伤的作用。近年来研究脂质过氧化反应，从而保护细胞免受损伤的作用。近年来研究(ynji)表明，缺血组织可产生大量的氧自由

31、基，氧自由基可作表明，缺血组织可产生大量的氧自由基，氧自由基可作用于生物膜中的不饱和脂肪酸，起动脂质过氧化反应，导致细用于生物膜中的不饱和脂肪酸，起动脂质过氧化反应，导致细胞形态与功能损害。人参汤抑制脂质过氧化反应的作用与其临胞形态与功能损害。人参汤抑制脂质过氧化反应的作用与其临床治疗冠心病有相关性。（谢鸣主编床治疗冠心病有相关性。（谢鸣主编.中医方剂现代研究中医方剂现代研究(ynji).北京：学苑出版社，北京：学苑出版社，1997，369）第二十九页，共五十五页。4 4轻证轻证 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。之

32、。(6)茯苓杏仁甘草汤方：茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两杏仁五十个甘草一两。上三味，以水一斗，煮取五升，温服茯苓三两杏仁五十个甘草一两。上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差一升，日三服。不差(b ch)，更服。，更服。橘枳姜汤方：橘枳姜汤方：橘皮一斤枳实三两生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，橘皮一斤枳实三两生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。分温再服。肘后、千金云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞，习习如痒，喉中涩，肘后、千金云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞，习习如痒，喉中涩，唾燥沫。唾燥沫。第三十页，共五十五页。讲讲解解1 1 1 1如何如何如何如何(rh)(rh)(rh)

33、(rh)判断为胸痹轻证？判断为胸痹轻证？判断为胸痹轻证？判断为胸痹轻证？胸痹主证为胸痹主证为胸痹主证为胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息短气，胸背痛，喘息短气，胸背痛，喘息短气，胸背痛，喘息(chunx)(chunx)(chunx)(chunx)咳唾咳唾咳唾咳唾”此条仅述：此条仅述：此条仅述：此条仅述：“胸中气塞，短气胸中气塞，短气胸中气塞，短气胸中气塞，短气”-无疼痛或较轻无疼痛或较轻无疼痛或较轻无疼痛或较轻 饮邪偏盛饮邪偏盛饮邪偏盛饮邪偏盛当见咳逆，吐涎沫，小便当见咳逆，吐涎沫，小便当见咳逆，吐涎沫，小便当见咳逆，吐涎沫，小便(xiobin)(xiobin)(xiobin)(xiobin)不利

34、，舌苔白滑。不利，舌苔白滑。不利，舌苔白滑。不利，舌苔白滑。气滞偏盛气滞偏盛气滞偏盛气滞偏盛当见心下痞满，呕吐气逆。当见心下痞满，呕吐气逆。当见心下痞满，呕吐气逆。当见心下痞满，呕吐气逆。气滞饮停互为因果，很难截然分开气滞饮停互为因果，很难截然分开所用二方：茯苓杏仁甘草汤所用二方：茯苓杏仁甘草汤-宣肺利气化饮宣肺利气化饮 饮阻气滞饮阻气滞 橘枳姜汤橘枳姜汤-虽可温胃行气散结，虽可温胃行气散结，但其力远不及枳实薤白桂枝汤但其力远不及枳实薤白桂枝汤第三十一页，共五十五页。o茯苓杏仁甘草汤宣肺利气化饮茯苓杏仁甘草汤宣肺利气化饮 茯苓渗湿利水，排除肺中湿气茯苓渗湿利水，排除肺中湿气 杏仁宣肺降气化痰杏

35、仁宣肺降气化痰 甘草补中和中，使邪去不伤正，甘草补中和中，使邪去不伤正，o橘枳姜汤温胃理气散结橘枳姜汤温胃理气散结 橘皮理气化痰，燥湿行滞、和胃橘皮理气化痰，燥湿行滞、和胃 生姜生姜(shn jin)温通散寒，蠲饮止呕温通散寒，蠲饮止呕 枳实除痰癖，开胸结，消涨满枳实除痰癖，开胸结，消涨满方药方药(fngyo)分析分析第三十二页，共五十五页。病病同同证证异异则则当当同同病病异异治治。本本条条(bn(bn tio)tio)胸胸痹痹均均伴伴有有胸胸闷闷短短气气，但但证证候候却却有有偏偏于于饮饮阻阻和和偏偏于于气气滞滞之之不不同同，故故偏偏于于饮饮阻阻的的用用茯茯苓苓杏杏仁甘草汤，偏于气滞的则用橘枳

36、姜汤。仁甘草汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤。【辨辨治治要要领领(yolng)(yolng)与与思思路路】第三十三页，共五十五页。【医案【医案(y n)举例】举例】o 贺某，男，贺某，男，16岁。患风湿性心脏病，其证胸满咳嗽，吐粘沫岁。患风湿性心脏病，其证胸满咳嗽，吐粘沫痰，心悸气促，端坐呼吸，脸色苍白，小便不利，肝在肋下痰，心悸气促，端坐呼吸，脸色苍白，小便不利，肝在肋下1.5厘米，下肢有凹陷性水肿，舌苔白滑，脉象结代。此心阳郁痹、厘米，下肢有凹陷性水肿，舌苔白滑，脉象结代。此心阳郁痹、水气内结，治宜理气宣痹、通阳利水，用枳实薤白桂枝汤合茯水气内结，治宜理气宣痹、通阳利水，用枳实薤白桂枝汤合茯苓苓

37、(f ln)杏仁甘草汤：枳实杏仁甘草汤：枳实6克，厚朴克，厚朴10克，瓜蒌克，瓜蒌10克，薤白克，薤白10克，桂枝克，桂枝10克，茯苓克，茯苓(f ln)15克，杏仁克，杏仁10克，甘草克，甘草3克，克，加法夏加法夏10克，服五剂，咳喘稍平，继用苓桂术甘汤、橘枳姜汤、克，服五剂，咳喘稍平，继用苓桂术甘汤、橘枳姜汤、瓜蒌薤白半夏汤加防己，服五剂，脚肿亦消。后用归脾丸常服瓜蒌薤白半夏汤加防己，服五剂，脚肿亦消。后用归脾丸常服调理。（谭日强调理。（谭日强.金匮要略浅述金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，1981，146）第三十四页，共五十五页。第第7条急证条急证 胸痹缓急者，薏

38、苡附子胸痹缓急者，薏苡附子(f z)散主之。散主之。薏苡附子散方：薏苡附子散方：薏苡仁十五两大附子十枚薏苡仁十五两大附子十枚(炮炮)上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。第三十五页，共五十五页。【释义(shy)】o 本条论述胸痹急证的治疗。本条论述胸痹急证的治疗。o“缓急缓急”二字是一个偏义复词，应着眼于二字是一个偏义复词，应着眼于“急急”字。胸痹缓急是说字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作胸背痛等症突然发作(fzu)，且痛势急剧，此因阴寒凝聚而不散，且痛势急剧，此因阴寒凝聚而不散，阳气痹阻而不通。阳气痹阻而不通。o 治法：温阳通痹止痛以缓急，方药：薏苡附子散。治法

39、：温阳通痹止痛以缓急，方药：薏苡附子散。o 本条所述本条所述“缓急缓急”，历来注家有不同见解，有认为是指胸痹疼痛时，历来注家有不同见解，有认为是指胸痹疼痛时发时止、时缓时急的；有认为是指四肢筋脉拘急的；有认为其发时止、时缓时急的；有认为是指四肢筋脉拘急的；有认为其中中“缓缓”字为字为“缓解缓解”，是指治法的。，是指治法的。第三十六页，共五十五页。讲讲解解1 1 1 1主证：主证：主证：主证：胸痹胸痹胸痹胸痹(xin b)(xin b)(xin b)(xin b)缓急缓急缓急缓急 筋脉拘急筋脉拘急筋脉拘急筋脉拘急 2 2 2 2治法：治法：治法：治法：温阳通痹，止痛温阳通痹，止痛温阳通痹，止痛温

40、阳通痹，止痛(zh tn)(zh tn)(zh tn)(zh tn)以缓急以缓急以缓急以缓急3 3 3 3方方方方药药药药(fngyo)(fngyo)(fngyo)(fngyo):薏苡附子散薏苡附子散第三十七页，共五十五页。治治病病当当虚虚实实缓缓急急(hunj)(hunj)分分别别而而治治。如如胸胸痹痹偏偏于于痰痰实实的的用用栝栝楼楼薤薤白白半半夏夏汤汤，偏偏于于阳阳气气虚虚的的用用人人参参汤汤。胸胸痹痹证证情情轻轻缓缓，偏偏于于气气滞滞的的用用橘橘枳枳姜姜汤汤；证证情情急急重，属于寒凝阳气痹阻的用薏苡附子散。重，属于寒凝阳气痹阻的用薏苡附子散。【辨辨治治要要领领(yolng)(yolng)

41、与与思思路路】第三十八页，共五十五页。【临床【临床(ln chun)应用】应用】o 目前有用薏苡目前有用薏苡(yy)附子散或改为汤剂适当加附子散或改为汤剂适当加味，治疗心绞痛取得疗效。味，治疗心绞痛取得疗效。也有用薏苡也有用薏苡(yy)附子散合芍药甘草汤加味，重用薏苡附子散合芍药甘草汤加味，重用薏苡(yy)仁仁6090克，治疗坐骨神经痛。克，治疗坐骨神经痛。第三十九页，共五十五页。【医案(y n)举例】o吴某，女，吴某，女，49岁，干部。患冠心病心绞痛已近两年，常感胸膺痞闷，憋气，甚则不岁，干部。患冠心病心绞痛已近两年，常感胸膺痞闷，憋气，甚则不能平卧，服栝蒌薤白半夏汤加丹参、鸡血藤、降香等多

42、剂，证情已趋和缓，但今日突能平卧，服栝蒌薤白半夏汤加丹参、鸡血藤、降香等多剂，证情已趋和缓，但今日突然心胸疼痛，痛连脊背，呻吟不已，口唇青紫，手足冰冷，额汗如珠，家属急来邀诊，然心胸疼痛，痛连脊背，呻吟不已，口唇青紫，手足冰冷，额汗如珠，家属急来邀诊，舌暗水滑，脉弦迟极沉。询其原因系由洗头劳累受凉所致。此属寒甚而阳衰，痹甚而舌暗水滑，脉弦迟极沉。询其原因系由洗头劳累受凉所致。此属寒甚而阳衰，痹甚而血阻，若疼痛不解血阻，若疼痛不解(b ji)，阳将脱散，生命难保，故急以大剂薏苡附子散合独参汤，阳将脱散，生命难保，故急以大剂薏苡附子散合独参汤救治：薏苡仁救治：薏苡仁90克，熟附子克，熟附子30克，

43、人参克，人参30克，参三七克，参三七24克。先煎参、附，后纳苡克。先煎参、附，后纳苡仁、三七，浓煎频呷。只两剂，疼痛即缓解，厥回肢温，额汗顿止。（杨医亚，等仁、三七，浓煎频呷。只两剂，疼痛即缓解，厥回肢温，额汗顿止。（杨医亚，等.中医自学丛书中医自学丛书金匮金匮.河北：河北科学技术出版社，河北：河北科学技术出版社，1985，207）第四十页，共五十五页。心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜(shn jin)枳实汤主之。(8)桂枝生姜枳实汤方：桂枝生姜各三两枳实五枚 上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。（二）心痛（二）心痛(xn tn)证治证治SydromeandTreatmentoftheHear

44、tPain 第四十一页，共五十五页。【词解】o诸逆：泛指阴寒、痰饮向上冲逆。诸逆：泛指阴寒、痰饮向上冲逆。o心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。医宗心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。医宗金鉴说：金鉴说：“心悬而空痛，如空中心悬而空痛，如空中(kngzhng)悬悬物动摇而痛也。物动摇而痛也。”第四十二页，共五十五页。讲讲解解1 1 1 1主证：主证：主证：主证：心中痞心中痞心中痞心中痞寒饮停聚，阳气寒饮停聚，阳气寒饮停聚，阳气寒饮停聚，阳气(yn q)(yn q)(yn q)(yn q)不运不运不运不运心悬痛心悬痛心悬痛心悬痛寒饮冲逆寒饮冲逆寒饮冲逆寒饮冲逆诸诸诸诸逆逆逆逆胃气与阴邪上逆，可胃气与阴邪上逆

45、，可胃气与阴邪上逆，可胃气与阴邪上逆，可见见见见干呕，气塞干呕，气塞干呕，气塞干呕，气塞 2 2 2 2病机：病机：病机：病机：寒饮内停，上逆攻冲于心胸寒饮内停，上逆攻冲于心胸寒饮内停，上逆攻冲于心胸寒饮内停，上逆攻冲于心胸(xnxing)(xnxing)(xnxing)(xnxing)部位部位部位部位突出突出突出突出“痛、痞、逆痛、痞、逆痛、痞、逆痛、痞、逆”三字三字三字三字(sn z)(sn z)(sn z)(sn z)为特点为特点为特点为特点3 3治法：治法：温阳化饮，下气降逆温阳化饮，下气降逆 4 4方药：桂枝生姜枳实汤方药：桂枝生姜枳实汤第四十三页，共五十五页。讲讲解解枳实枳实枳实枳

46、实(zh sh)(zh sh)(zh sh)(zh sh)，生姜，生姜，生姜，生姜 +桔皮桔皮桔皮桔皮-理气散结理气散结理气散结理气散结-气塞气塞气塞气塞为主为主为主为主 +桂枝桂枝桂枝桂枝-通阳降逆通阳降逆通阳降逆通阳降逆-气逆气逆气逆气逆为主为主为主为主与第与第与第与第5 5 5 5条枳实条枳实条枳实条枳实(zh sh)(zh sh)(zh sh)(zh sh)薤白桂枝汤薤白桂枝汤薤白桂枝汤薤白桂枝汤比较比较比较比较枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤共同症状共同症状 心中痞、气逆心中痞、气逆 心中痞、气逆心中痞、气逆 主症主症 胸痹而心中痞胸痹而心中痞 心中痞、心悬痛

47、心中痞、心悬痛方方药药 桂枝、枳实、厚朴桂枝、枳实、厚朴下气下气 除痞除痞栝楼、薤白栝楼、薤白豁痰豁痰宽宽胸胸 桂枝、生姜、枳实桂枝、生姜、枳实温阳化饮，下气降逆温阳化饮，下气降逆病情病情轻轻重重 胸中气寒胸中气寒较较甚，病甚，病较较重重 气逆心痛气逆心痛较较甚，病甚，病较较轻轻 第四十四页，共五十五页。第第 9 条重证条重证 心痛彻背，背痛彻心，乌头心痛彻背，背痛彻心，乌头(w tu)赤石脂丸主之。赤石脂丸主之。乌头赤石脂丸方：乌头赤石脂丸方：蜀椒一两一法二分乌头一分蜀椒一两一法二分乌头一分(炮炮)附子半两附子半两(炮炮)一一法一分干姜一两一法一分赤石脂一两一法二分法一分干姜一两一法一分赤石

48、脂一两一法二分 上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。服。不知，稍加服。第四十五页，共五十五页。讲讲讲讲 解解解解1 1 1 1主症：主症：主症：主症：心痛彻背，背痛彻心心痛彻背，背痛彻心心痛彻背，背痛彻心心痛彻背，背痛彻心持续持续持续持续(chx)(chx)(chx)(chx)不解不解不解不解 四肢逆冷四肢逆冷四肢逆冷四肢逆冷 脉沉紧脉沉紧脉沉紧脉沉紧 2 2 2 2病机：病机：病机：病机：3 3 3 3治法：温阳逐寒，止痛治法：温阳逐寒，止痛治法：温阳逐寒，止痛治法：温阳逐寒，止痛(zh tn)(zh tn)(zh tn)

49、(zh tn)救逆救逆救逆救逆 4 4 4 4方药方药方药方药(fngyo)(fngyo)(fngyo)(fngyo)：乌头赤石脂丸：乌头赤石脂丸：乌头赤石脂丸：乌头赤石脂丸乌头、附子、蜀椒、干姜乌头、附子、蜀椒、干姜大辛大热之品，峻逐阴寒而大辛大热之品，峻逐阴寒而 定痛定痛赤石脂赤石脂固涩，收敛阳气以防辛热之品温散太过。固涩，收敛阳气以防辛热之品温散太过。阴寒痼结，寒气攻冲阴寒痼结，寒气攻冲第四十六页，共五十五页。1.1.本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。2.2.治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治，轻者用治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重

50、而治，轻者用 桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。3.3.治疗重证，仲景治疗重证，仲景(zhn jn)(zhn jn)喜用附子或乌头，或两者并用。喜用附子或乌头，或两者并用。4.4.乌头乌头-长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散 附子附子-长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。【辨辨治治要要领领(yolng)(yolng)与与思思路路】第四十七页，共五十五页。乌头赤石脂丸证与栝蒌薤白半夏乌头赤石脂丸证与栝蒌薤白半夏(bn xi)汤证鉴别汤证鉴别表表 方证方证病名病名主症主症病机病机治法