外科补液三.pptx

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1、外科补液外科补液贵医二附院急诊科贵医二附院急诊科王子滔王子滔第一页，共五十七页。体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的液体，为机体的内环境。内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。什么是体液？第二页，共五十七页。为什么要补液？补液三大目的：n n补充水电解质，维持水和电解质平衡；补充水电解质，维持水和电解质平衡；n n维持有效血容量，保证循环状态稳定；维持有效血容量，保证循环状态稳定；n n补补充充糖糖、蛋蛋白白质质、脂脂肪肪乳乳、维维生生素素，微微量量元元素素等等，为为机体提供必要的营养成分；机体提供必要的营养成分；第三页，共

2、五十七页。如何补液？补液的三大问题：n n补什么？n n补多少？n n怎么补？第四页，共五十七页。几种常见条件下的补液n n正常条件下n n水钠代谢失常n n钾代谢失常n n酸碱平衡失常第五页，共五十七页。一一、根本知识、根本知识 二、二、体液失衡体液失衡 三、三、补补 液液 四、四、补液原那么补液原那么第六页，共五十七页。一根本知识 一、根本知识第七页，共五十七页。体液组成体液组成体 液男性60%女性50%细胞内液主要存在骨骼肌中，故男 性40%，女性35%细胞外液20%血 浆5%组织间液15%功能性细胞外液无功能性细胞外液第三间隙关节液、脑脊液、消化液1%-2%如70Kg成年男性 体液总量

3、 42L细胞内液 28L血浆 3.5L 组织间液 10.5L第八页，共五十七页。细胞外液 阳离子:Na+阴离子：Cl-、HCO-、蛋白质细胞内液 阳离子:K+、Mg+阴离子：HPO2-4、蛋白质电解质组成电解质组成第九页，共五十七页。在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，水由浓度低侧向浓度高侧移动，为阻止水的转移并保持平衡，渗透压高侧便产生一定的压力，这种压力称为渗透压。正常：280-310mOsm/L 渗透压渗透压第十页，共五十七页。体液平衡及渗透液的调节下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压抗利尿激素系统调节渗透压：渗透压增高渗透压增高时，经过下丘脑时，经过下丘脑-垂体后叶

4、垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量：血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。尿量减少，血容量增多，反之亦然。体液调节体液调节第十一页，共五十七页。摄入水 2000-2500 2000-2500 把把2000-2500ml定为生理需要量，或每日30-40ml/Kg体液平衡体液平衡水的代谢饮水1000-1500食物中含水700内生水300糖0.6ml/g脂肪1.07ml/g蛋白质0.4m

5、l/g第十二页，共五十七页。水排出水排出2000-25002000-2500体液平衡体液平衡 水的代谢肾排除1000-1500：每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL 尿能排出1g 固体废物。胃肠道100：消化液：8200ml 电解质量 唾液 1500 胃液 2500 氯、钠 小肠液 3000 钠、氯 胰液 700 碳酸盐 胆汁 500 钠、氯肺350：这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。皮肤500：这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，那么从皮肤丧失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丧失的水份将增加100mL。

6、其中绝大局部重吸收，只有100mL 左右从粪排出其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的-不显性失水。第十三页，共五十七页。电解质电解质n n1 1、钠钠离离子子(Na+)(Na+)：细细胞胞外外液液主主要要阳阳离离子子，占占细细胞胞外外液液90%90%以以上上，每每公公斤斤体体重重含含钠钠60mmol/L,60mmol/L,维维持持细细 胞胞外外液液渗渗透透压压和和容容量量。肾肾对对钠钠的的排排泄泄是是多多钠钠多多 排排，少少钠钠少少排排，没没钠钠不不排排。正正常常成成人人每每日日排排出出钠钠约约4.56g4.56g，正正常常需需要要量也为量也为4.56g4.56g。135-150

7、135-150n n2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，全身钾的98%在细胞内，2%在细胞外钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量根本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。3.5-5.5第十四页，共五十七页。n n3 3、氯氯离离子子(Cl-)(Cl-)：细细胞胞外外液液主主要要阴阴离离子子。96-10696-106n n4 4、碳碳酸酸氢氢根根离离子子(HCO3-)(HCO3-)：细细

8、胞胞外外液液主主要要阴阴离离子子。在在细细胞胞外外液液中中的的两两种种主主要要阴阴离离子子，Cl-Cl-和和HCO3-HCO3-，常常常常发发生生相相互互代代偿偿作作用用，如如：因因大大量量呕呕吐吐丧丧失失Cl-Cl-时时，HCO3-HCO3-浓浓度度升升高高，引引起起低低氯氯性性碱碱中中毒毒；反反之之，因因大大量量输输入入盐盐水水导导致致Cl-Cl-增增多多时时，HCO3-HCO3-浓浓度度减减低低，引引起起高高氯性酸中毒。氯性酸中毒。22-2722-27n n 结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾3040mL，其它液体都可以

9、用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳那么从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。第十五页，共五十七页。正常血液pH为7.357.457.45。维维持持酸酸碱碱平平衡衡的的主主要要途途径是：径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3 3-/H2 2CO3二二者者之之比比为为20/120/1；体体内内产产酸酸多多时时，由由HCOHCO3-中和；产碱多时，由H H2COCO3中和。肺肺调调节节：通通过过增增减减COCO2 2排排出出量量来来调调节节血血中中的的H2CO3 3浓度。当H2 2COCO3 3浓浓度度增增高高时

10、时，呼呼吸吸加加深深加加快快，加加速速CO2排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a a主要靠主要靠H+与NaNa+的交换，和的交换，和NaHCO3的重吸收；b b分泌HN4 4+以带出H H+；c直接排出直接排出H2 2SOSO4 4和HCl等。酸碱平衡第十六页，共五十七页。图示：n n细胞内液细胞内液n n细胞外液细胞外液NAKCLHCO3HPO404080120140160第十七页，共五十七页。一根本知识二、体液失衡二、体液失衡第十八页，共五十七页。与体液丧失量、速度、种类、机体的代偿反响有关 表现为组织血液灌注缺乏、肾脏、血流动力学代偿反响表现 组织血流灌注缺乏：乏力

11、、口渴、头晕 肾脏：少尿 血流动力学：低血压性休克 临床表现临床表现第十九页，共五十七页。等渗性脱水等渗性脱水 等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丧失如大面积烧伤、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丧失如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等引起。丧失的水与钠的比例相当，以细胞外液肠梗阻、腹膜炎等引起。丧失的水与钠的比例相当，以细胞外液丧失为主，因血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压也可保持正常，丧失为主，因血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压也可保持正常，但可造成细胞外液量包括循环血量的迅速减少。如补液不及时，但可造成细胞外液量包括循环血量的迅速减少。如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水

12、不补盐，可以转变为低渗性脱水。可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量缺乏，可将其分为临床表现为血容量缺乏，可将其分为3 3度：度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%2%4%；中度：口唇枯燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约中度：口唇枯燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的占体重的4%6%4%6%；重度：上述病症加重，出现休克，失水约占体重的重度：上述病症加重，出现休克，失水约占体重的6%6%以上。以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡

13、盐液为主。第二十页，共五十七页。又又称称慢慢性性缺缺水水或或继继发发失失水水，水水钠钠同同时时丧丧失失，但但失失钠钠多多于于失失水水，血血清清钠钠低低于于正正常常水水平平。因因急急性性失失水水后后，只只补补水水而而忽忽略略补补盐盐；或或反反复复呕呕吐吐造造成成。由由于于失失钠钠大大于于丢丢水水，使使细细胞胞外外液液呈呈现现低低渗渗状状态态。早早期期抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌减减少少，尿尿量量增增多多，血血容容量量缺缺乏乏；后后期期醛醛固固酮酮分分泌泌增加，尿量减少。增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：血钠小于轻度：血钠小于135mmo

14、l/L135mmol/L；无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为；无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg0.5g/kg；中度：血钠小于中度：血钠小于130mmol/L130mmol/L；皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为；皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg0.50.75g/kg；重度：血钠小于重度：血钠小于120mmol/L120mmol/L除上述病症外，出现休克，失盐约为除上述病症外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg0.751.25g/kg。补钠：血清钠补钠：血清钠130 mmol/l1

15、30 mmol/l时，先按总量的时，先按总量的1 131312 2补充，其余可第二日补给。补充，其余可第二日补给。公式：应补钠公式：应补钠mmol/Lmmol/L=血钠正常值血钠正常值142142mmol/Lmmol/L-病人测得血钠病人测得血钠(mmol/L)(mmol/L)体重体重(kg)0.6(kg)0.6女性为女性为0.50.5。应补生理盐水应补生理盐水142-142-病人血病人血nana(mmol/l)(mmol/l)体重体重(kg)3.5(kg)3.5女性为女性为3.33.3 氯氯化化钠钠g g=142-=142-病病人人血血nana(mmol/l)(mmol/l)体体重重(kg)

16、(kg)0.0350.035女女性性为为0.030.03或或体体重重(kg)(kg)142142病病人人血血nana(mmol/l)(mmol/l)0.60.6女女性性为为0.50.5171717 mmol17 mmol钠钠+相当于相当于1g1g钠。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。钠。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。低渗性脱水低渗性脱水第二十一页，共五十七页。举例n n女性病人，体重60Kg，血钠浓度为130mmol/L.n n补钠量=142-130X60X0.5=360mmol/L n n以17 mmol钠+相当于1g钠，360/17=21gn n当天补1/2量，即10.5g

17、+每日正常需要量4.5g=15g。其余钠第二天补给。第二十二页，共五十七页。高渗性脱水高渗性脱水 1 1、高高渗渗性性脱脱水水：因因进进水水量量缺缺乏乏(如如长长期期禁禁食食)、排排汗汗量量过过多多(如如高高热热)造造成成。由由于于失失水水大大于于丢丢钠钠，使使细细胞胞外外液液呈呈现现高高渗渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成临床表现主要是缺水，可将其分成3 3度：度：轻度：明显口渴，失水占体重的轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%2%4%。中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减中度：严重口渴，

18、乏力，尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%4%6%。重度：中度病症加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的重度：中度病症加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%6%以上。以上。高渗性脱水血钠大于高渗性脱水血钠大于150mmol/L150mmol/L。治治疗疗以以补补水水5%5%葡葡萄萄糖糖为为主主。每每丧丧失失体体重重的的1%1%补补400-500ml 400-500ml 补补水水公公式式：测测得得血血清清钠钠-正正常常值值X X体体重重KGKGX K,KX K,K为常数男为常数男4 4 女女3 3 小儿小儿5 5第二十三页，共五十七页。血清钾

19、低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入缺乏；呕吐、腹泻造成钾丧失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低病症：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统病症：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统病症：心律失常，心电图变化T波低平或倒置，出现u波。低血钾低血钾第二十四页，共五十七页。如何补钾？n n常规补钾原那么：补钾以口服补较平安。补钾的速度不宜快。一般20 mmol/h。(=1.5gkcL)n n浓度一般1000ml液体中不超过3g。见尿补钾。尿量在30ml/h。n n细胞外液钾离子总含量仅为细胞外液钾

20、离子总含量仅为60mmol60mmol左右，输入不能过左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。快，一定要见尿补钾。n n低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g100g糖糖=消耗消耗2.8g 2.8g 钾。钾。n n轻度缺钾3.03.5mmol/l时,全天补钾量68g。n n中度缺钾中度缺钾2.53.0mmol/l2.53.0mmol/l时时,全天补钾量全天补钾量812g812g。n n重度缺钾2.5 mmol/l时,全天补钾量1218g。第二十五页，共五十七页。严重低钾血症浓度浓度对半稀释，微泵输入对半稀释，微泵输入有报道有报道33 500ml 500ml液体

21、含液体含KCl 17KCl 17支支常用常用1.51.5 500ml 500ml液体含液体含KCl 7.5KCl 7.5支支平安量平安量0.80.8 500ml 500ml液体含液体含KCl 4KCl 4支支也有报道也有报道0.40.4速度速度每小时补钾量可达每小时补钾量可达6g6g国外报道国外报道普通普通1.5-3g/h1.5-3g/h，2.5mmol/L2.5mmol/L时可减量至时可减量至0.75g/h0.75g/h每日补钾量每日补钾量12-30g12-30g，平均，平均18g18g第二十六页，共五十七页。血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减

22、少，体内钾分布异常如挤压伤，溶血反响等引起细胞内钾移到细胞外。高血钾的临床表现：高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高高血血钾钾的的治治疗疗：先先要要停停止止一一切切钾钾的的进进入入；其其次次应应及及时时降降钾钾碱碱化化血血液液，输输入入葡葡萄萄糖糖胰胰岛岛素素；排排钾钾透透析析或或应应用用离离子子交交换换树树脂脂；抗抗钾钾静静脉脉输输入入葡葡萄萄糖糖酸酸钙。钙。高血钾高血钾第二十七页，共五十七页。代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原代谢性酸中毒外科最常见。

23、引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多如休克，发热等；碱丧失过多因是：体内产酸过多如休克，发热等；碱丧失过多如肠梗阻，腹泻，肠瘘等；肾排酸障碍。如肠梗阻，腹泻，肠瘘等；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；心跳加快，血压偏低；化验检查：化验检查：pHpH小于小于7.357.35，HCO3-HCO3-下降，尿呈酸性。下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；处理原发病，消除引起酸中毒的原因

24、；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重重度度代代谢谢性性酸酸中中毒毒 HCO3-HCO3-10mmol/L10mmol/L需需用用碱碱性性溶溶液液纠正，临床常用的是纠正，临床常用的是5%5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠mLmL=24-24-血测得血测得HCO3-HCO3-值值体重体重kgkg 0.7 0.7，一般先给计算量的，一般先给计算量的1/21/2，防止补酸过度。，防止补酸过度。代谢性酸中毒代谢性酸中毒第二十八页，共五十七页。代代谢谢性性碱碱中中毒毒的的常常见见原原因因是是：幽幽门门梗梗

25、阻阻，高高位位肠肠梗梗阻阻，长长期期胃胃肠肠减减压压等等造造成成酸酸丧丧失失过多，导致体内过多，导致体内HCO3-HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；心律失常，血压偏低；手足抽搐。手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重重度度代代谢谢

26、性性碱碱中中毒毒需需用用碱碱性性药药物物纠纠正正，静静脉脉用用精精氨氨酸酸。出出现现手手足足抽抽搐搐时时，用用10%10%葡萄糖酸钙静脉注射。葡萄糖酸钙静脉注射。代谢性碱中毒代谢性碱中毒第二十九页，共五十七页。一根本知识三、补三、补 液液第三十页，共五十七页。制定补液方案目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丧失的量、速度、种类决定。补什么？补多少？怎么补？第三十一页，共五十七页。1、补多少？根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液方案。补液方案应包括三个内容：已丧失量：估计病人入院前可能丧失水的累积量。继续丧失量：估计病人继续丧失

27、的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)。气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)。大汗丧失的液体量。每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。第三十二页，共五十七页。2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等 渗盐水、平衡盐溶液等。胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等。补充热量常用：10%葡萄糖盐水。碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸 钠，用以纠正酸中毒。第三十三页，共五十七页。临床常用静脉输注液体的组成和渗透压 溶液溶液 渗透液渗透液 NaNa+Cl Cl-K K+Ga Ga+M

28、g Mg+乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖(g/L)(g/L)mosm/L mmol/Lmosm/L mmol/L5%5%葡萄糖葡萄糖 280 280 50 500.9%0.9%氯化钠氯化钠 310 154 154 310 154 154 5%5%葡萄糖葡萄糖+561 154 154 +561 154 154 50 500.9%0.9%氯化钠氯化钠林格液林格液 309 147 154 4 2-2.25 309 147 154 4 2-2.25 乳酸林格液乳酸林格液 275 130 109 4 1.5 275 130 109 4 1.5 28 28 3%3%氯化钠氯化钠 1025 513 513 10

29、25 513 513 第三十四页，共五十七页。3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。n n 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快20%20%甘露醇甘露醇8g8g正常情况下能带出液体为正常情况下能带出液体为100ml.100ml.第三十五页，共五十七页。二补液原那么 四、补液原那么第三十六页，共五十七页。n n1 1、补充液体的顺序：、补充液体的顺序：n n先盐后糖，见尿补钾。n n体液丧失的主要是胃肠液、血浆或血，这些

30、液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。n n脱水的病人的钾的总量是缺乏的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量到达每小时40毫升以上时，钾的补充才是平安的。第三十七页，共五十七页。2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。第三十八页，共五十七页。3、先快后慢：特别是治

31、疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压上升至正常，此后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。第三十九页，共五十七页。(三)平安补液的监护指标 平安补液的检测指标第四十页，共五十七页。n n1、中 心 静 脉 压(CVP)：正 常 为 512cmH2O。CVP和血压同时降低，表示血容量缺乏，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量缺乏或心功能不全，应做补液试验n

32、n中心静脉压:代表右心房或者胸腔段静脉腔压力的变化，可反响全身血容量与有心功能之间的关系。第四十一页，共五十七页。中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP血压临床意义处理血压临床意义处理低低低低 血容量严重缺乏充分补液血容量严重缺乏充分补液低低 正常血容量缺乏适当补液正常血容量缺乏适当补液高低高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高高 正常容量血管收缩过度舒血管正常容量血管收缩过度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量缺乏补液试验心功能不全或血容量缺乏补液试验第四十二页，共五十七页。n n补液试验补液试验n n 方法：方法：方法：方法

33、：n n快速快速快速快速(5-10(5-10(5-10(5-10分钟静脉，注入等渗盐水分钟静脉，注入等渗盐水分钟静脉，注入等渗盐水分钟静脉，注入等渗盐水250ml.250ml.250ml.250ml.n n 观察：观察：n n血压升高，血压升高，血压升高，血压升高，CVPCVPCVPCVP不变，不变，不变，不变，提示血容量缺乏。提示血容量缺乏。提示血容量缺乏。提示血容量缺乏。n n血压不变，血压不变，血压不变，血压不变，CVPCVPCVPCVP升高，升高，升高，升高，提示心功能不全。提示心功能不全。提示心功能不全。提示心功能不全。第四十三页，共五十七页。n n2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充

34、盈不明显，表示血容量缺乏；假设充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。n n3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；假设变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。n n4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。n n5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。第四十四页，共五十七页。病病 例例1 女性，女性，女性，女性，4242岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2 2天天天天 消瘦，体重消瘦，体重消瘦，体重消瘦，体重45kg45kg，皮肤稍枯燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍枯燥、舌稍

35、干、无眼球凹陷，皮肤稍枯燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍枯燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量昨天尿量昨天尿量1500ml1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml500ml，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体200ml200ml T38T38，P80bpmP80bpm，Bp116/63mmHgBp116/63mmHg 血生化：血生化：血生化：血生化：Na+138mmol/LNa+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco

36、 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题问题问题问题:请制定本病例的请制定本病例的请制定本病例的请制定本病例的2424小时补液方案小时补液方案小时补液方案小时补液方案第四十五页，共五十七页。病例病例1的补液方案的补液方案?总液体量：总液体量：?5%5%糖盐水：糖盐水：糖盐水：糖盐水：?10%10%糖水：糖水：糖水：糖水：?10%KCl10%KCl：?复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液:?:?脂肪乳剂：脂肪乳剂：脂肪乳剂：脂肪乳剂：?其它液体：其它液体：其它液体：其它液体：?第四十六页，共五十七页。生理需要量生理需要量

37、n n总液体量总液体量2000ml 氯化钠氯化钠4.54.5克克5%GNS或平衡盐溶或平衡盐溶500ml500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体余用其它液体:糖糖糖糖+其它其它其它其它第四十七页，共五十七页。额外丧失量额外丧失量n n胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mln n胆汁：参照上述，注意补碱胆汁：参照上述，注意补碱n n引流液：参照上述，注意补胶体物质引流液：参照上述，注意补胶体物质n n发热：每升高发热：每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐，糖盐各半各半n n出汗：中度补出汗：中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半n n气管切开：每

38、天气管切开：每天1000ml糖水糖水第四十八页，共五十七页。已丧失量已丧失量n n有无失水有无失水n n 轻度体重轻度体重轻度体重轻度体重4%4%n n 中度体重中度体重6%n n 重度体重重度体重7%n n 补什么液体补什么液体n n 等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半n n 高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水n n 低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算n n当天只补当天只补1/2量量第四十九页，共五十七页。特殊的已丧失量特殊的已丧失量n n有无低血钾：要按照补钾原那么有无低血钾：要按照补钾原那么 n

39、 n有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱n n n n也是先补也是先补1/2量量第五十页，共五十七页。病例病例1的补液方案的补液方案 1.1.生理量生理量2000ml2000ml其中其中5%GNS 500ml;10%kcl 30ml5%GNS 500ml;10%kcl 30ml 2.2.已丧失量已丧失量:轻度等渗性失水轻度等渗性失水 45kg4%1000 1/2=900ml 45kg4%1000 1/2=900ml 其中其中5%GNS 450ml5%GNS 450ml 3.3.额外丧失量：额外丧失量：700ml+200ml=900ml700ml+200ml=900m

40、l 胃液、引流液共胃液、引流液共700ml 700ml 其中其中5%GNS 460ml5%GNS 460ml 体温升高体温升高1 1:2000 10%=200ml:2000 10%=200ml其中其中5%GNS 100ml5%GNS 100ml总液体量：总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml 2000ml+900ml+900ml=3800 ml其中其中 生理盐水或糖盐生理盐水或糖盐:500+450+460+100=1510ml:500+450+460+100=1510ml1500ml1500ml 葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500

41、=2300ml=3800-1500=2300ml第五十一页，共五十七页。例2n n女性患者、40岁、体重50KG，因“腹部胀痛、呕吐3天入院。3天来患者未进饮食，感全身乏力、口渴、尿少而黄。PE：表情冷淡、眼眶凹陷、唇干而红。n nT：37.2C；P:90次/分；BP:12/8KPa 钠：128mmol/L；钾：3.2mmol/L；氯：98mmol/L；CO2CP:15mmol/L22-28;尿比重：1.0281.010-1.025、酸性。入院后胃肠减压抽出500mL胃内容物。第五十二页，共五十七页。一病情分析1 1、有无脱水？脱水性质？程度？、有无脱水？脱水性质？程度？存在脱水，为低渗性，中

42、度脱水。存在脱水，为低渗性，中度脱水。2 2、估计病人累计丧失体液量：、估计病人累计丧失体液量：=体重的体重的6%=50KgX6%X1000=3000ml6%=50KgX6%X1000=3000ml3 3、电解质紊乱、电解质紊乱钠丧失：钠丧失：128mmol/L128mmol/L。缺钠量。缺钠量=142-128142-128X50X0.5=350mmol/LX50X0.5=350mmol/L；350/17=20.6g350/17=20.6g钾丧失：钾丧失：3.2mmol/L 3.2mmol/L 轻度低钾每日可补轻度低钾每日可补68g.68g.4 4、酸碱失衡？性质？程度？、酸碱失衡？性质？程度

43、？代酸：依据：病史代酸：依据：病史 呼吸深快、尿酸性、呼吸深快、尿酸性、CO2CP:15mmol/LCO2CP:15mmol/L降低。纠酸补降低。纠酸补5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠mLmL=24-1524-155050kgkg 0.7=315ml 0.7=315ml；一般先给计算量的；一般先给计算量的1/2=160ml.1/2=160ml.防止补酸过度。防止补酸过度。第五十三页，共五十七页。补液方案补多少？补多少？补液总量补液总量=日生理需要量日生理需要量+1/2+1/2累计丧失量累计丧失量+额外丧失量。额外丧失量。=2000ml+3000 x1/2ml+500ml =2000ml+3000 x1

44、/2ml+500ml =4000ml =4000ml补什么？补什么？纠酸需要补纠酸需要补5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 160ml 160ml；补钠：丧失量补钠：丧失量20.520.5X 1/2+X 1/2+生理需要量生理需要量(4.5g)=15g.(4.5g)=15g.其中其中5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠160ml160ml中含钠离子中含钠离子96mmol/L96mmol/L约相当于约相当于NaCl 5.5gNaCl 5.5g。(因因100ml 100ml 5%5%碳酸氢钠中含钠离子碳酸氢钠中含钠离子60mmol/L)60mmol/L)所以实际上以所以实际上以NaClNaCl计算需当然补充量为：计算需

45、当然补充量为：15-5.5=9.5g15-5.5=9.5g、以、以5%GNS5%GNS输入量为输入量为1000ml.1000ml.胃液丧失胃液丧失500500按按2/32/3补盐算为补盐算为300ml NaCl300ml NaCl其余可用其余可用510%GS 510%GS 补充。补充。另外纠正低钾：另外纠正低钾：10%KCl 60ml.10%KCl 60ml.第五十四页，共五十七页。综上当天补液总量及种类n n5%GNS 或0.9NaCl 1250mln n510%GS 2500mln n5%NaHCO3 160mln n10%KCl 60ml总计：3970ml第五十五页，共五十七页。第五十六页，共五十七页。内容总结外科补液。中度缺钾2.53.0mmol/l时,全天补钾量812g。重度缺钾2.5 mmol/l时,全天补钾量1218g。扩容时，先用晶体后用胶体。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量缺乏。余用其它液体:糖+其它。谢谢第五十七页，共五十七页。