口腔门诊病例书写要求.pptx

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1、口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写第一页，共三十四页。病历书写工程病历书写工程n n病历书写总要求病历书写总要求n n病历首页病历首页n n主诉主诉n n现病史现病史n n既往史、家族史既往史、家族史n n体检体检n n诊断诊断n n处置处置n n签名签名第二页，共三十四页。病历书写总要求病历书写总要求n n在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够识别，无或圆珠笔书写；字体工整、能够识别，无自创字、错别字；更正笔误用双线划在错自创字、错别字；更正笔误用双线划在错别字，原字迹可识别；审查修改病历，应别字，原字迹可识别；审查修改病历，应注明

2、修改日期，修改人员签名，保持原纪注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚可辨。录清楚可辨。第三页，共三十四页。病历书写总要求病历书写总要求n n语言通顺，术语正确，绘图说明正确。语言通顺，术语正确，绘图说明正确。n n增加附页应在页面处记明姓名、页码。增加附页应在页面处记明姓名、页码。n n主诉牙主诉病首诊按初诊书写病历；主诉牙主诉病首诊按初诊书写病历；复诊指主诉牙主诉病的继续治疗。复诊指主诉牙主诉病的继续治疗。n n发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。况，禁止在误、漏原位处修改。n n牙片袋上注明病人姓名、病历号。牙片袋上注明

3、病人姓名、病历号。第四页，共三十四页。病历首页病历首页n n记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载联系电话联系电话、通信地址、初诊科别、日期、通信地址、初诊科别、日期、邮政编码邮政编码及及X线片号、病理号。线片号、病理号。n n药物过敏史注明过敏药物或记为药物过敏史注明过敏药物或记为“否认。否认。n n存档病历首页应另外记载以下内容：存档病历首页应另外记载以下内容：n n诊断或初步诊断：部位诊断或初步诊断：部位+诊断名称。诊断名称。n n主诉牙主诉病每次诊治后需在病历首主诉牙主诉病每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签页填明日期、科别、诊断、

4、处置及医师签名。名。第五页，共三十四页。主诉主诉n n部位部位+病症病症+发病时间或病程日期发病时间或病程日期n n有些主诉可不含病症或发病时间有些主诉可不含病症或发病时间n n如：要求修复缺失牙或拔除残根等如：要求修复缺失牙或拔除残根等n n复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉病症。复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉病症。第六页，共三十四页。现病史现病史n n主诉牙主诉病病史的发生、开展、曾主诉牙主诉病病史的发生、开展、曾经治疗及目前情况。经治疗及目前情况。n n有时可省略有时可省略第七页，共三十四页。既往史、家族史既往史、家族史n n正确记录患者陈述与本病有关的。正确记录患者陈述与本病有关的。n

5、 n无陈述时记明情况无陈述时记明情况n n病历手册可合并至其他项或省略病历手册可合并至其他项或省略第八页，共三十四页。体检体检n n牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙体牙髓专业、口腔儿童专业n n牙周专业牙周专业n n黏膜专业黏膜专业n n口腔外科口腔外科n n正畸专业正畸专业n n修复专业修复专业第九页，共三十四页。牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙体牙髓专业、口腔儿童专业n n龋齿、牙髓及根尖病龋齿、牙髓及根尖病n n主诉牙的牙位或与主诉、病症相符的牙主诉牙的牙位或与主诉、病症相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。松动度。n n拍拍X线片着，需正确描述

6、根吸收、根尖线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。周、根分歧、恒牙胚等情况。n n正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。坏牙面及其它异常情况。n n必要的牙髓活力检测。必要的牙髓活力检测。n n正确记录牙周情况和主诉相关的其他情正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况况n n第十页，共三十四页。牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙体牙髓专业、口腔儿童专业n n复诊：详细记录主诉牙主诉病上次治复诊：详细记录主诉牙主诉病上次治疗后反响及本次检查中所见。疗后反响及本次检查中所见。n n检查工程应记录。检查工程应记录。n n检查工程中如未记录的

7、那么视为阴性结果。检查工程中如未记录的那么视为阴性结果。第十一页，共三十四页。牙周专业牙周专业n n正确记录正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。否、牙列缺损等。n n牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查边：探诊深度、龈退缩、出血指数、松查边：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计、数、签名日期、治疗设计、n n正确记录正确记录X线片及其他辅助检查所见。

8、线片及其他辅助检查所见。第十二页，共三十四页。牙周专业牙周专业n n正确记录其他口内、口外、修复、正畸科正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见及无前述情况的记载。阳性所见及无前述情况的记载。n n复诊详细记录上次治疗后反响及本次检查复诊详细记录上次治疗后反响及本次检查所见。所见。第十三页，共三十四页。黏膜专业黏膜专业n n正确记录正确记录n n黏膜组织的病损部位、大小、性质、外黏膜组织的病损部位、大小、性质、外表及基底情况。表及基底情况。n n与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。n n正确记录必要的血液检查、涂片检查及活正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组

9、织病理。体组织病理。n n详细记录上次治疗后反响及本次检查所见详细记录上次治疗后反响及本次检查所见第十四页，共三十四页。口腔外科口腔外科n n详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。龋坏、牙周表现及外伤所见。n n正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。的口腔外科阳性所见。n n口腔颌面外伤口腔颌面外伤n n伤位、伤情、失血量及全身情况伤位、伤情、失血量及全身情况n n紧急伤员需记录生命体征紧急伤员需记录生命体征T、P、R、BP第十五页，共三十四页。口腔外科口腔外科n n关节疾患、炎症

10、、肿瘤关节疾患、炎症、肿瘤n n详细记录口腔、颌面、唇舌、颊黏膜情详细记录口腔、颌面、唇舌、颊黏膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。况，淋巴结表现及全身一般情况。n n开口度、开口型、咀嚼、牙合压痛点、开口度、开口型、咀嚼、牙合压痛点、关节弹响、咬合功能等。关节弹响、咬合功能等。n n正确记录正确记录X线片、检验、病理等辅助检查线片、检验、病理等辅助检查n n正确记录其他阳性所见正确记录其他阳性所见n n复诊：详细记录上次治疗后反响及本次检复诊：详细记录上次治疗后反响及本次检查所见查所见第十六页，共三十四页。正畸专业正畸专业n n完成病历首页的正常程序书写，检查栏内完成病历首页的正常程序书写，检

11、查栏内必须填写必须填写“详见正畸病历。详见正畸病历。n n详细记录口腔正畸专科病历不含关节病详细记录口腔正畸专科病历不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸正畸外科正畸及牙周病正畸n n姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、线号、医师、开始治疗日期。开始治疗日期。n n按要求填写口腔一般情况。按要求填写口腔一般情况。第十七页，共三十四页。正畸专业正畸专业正确描述正畸专业所见：牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素

12、机制等，无阳性所见时记录“正确描述和记录X线片所见。复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见第十八页，共三十四页。修复专业修复专业n n正确记录牙体缺损所见：正确记录牙体缺损所见：n n基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况牙髓及无牙髓牙治疗情况、松动度、牙牙髓及无牙髓牙治疗情况、松动度、牙龈、牙周袋、牙合关系。龈、牙周袋、牙合关系。n n正确记录牙列缺失情况：缺失部位、数目、正确记录牙列缺失情况：缺失部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。咬合关系、余牙健康情况。n n正确记录牙列缺失所见：正确记录牙列缺失所见：n n牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突牙槽骨情况、

13、黏膜、拔牙创及骨尖骨突n n咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜反合、锁合、偏斜n n垂直距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。垂直距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。第十九页，共三十四页。修复专业修复专业n nX线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。根充等。n n正确记录非主诉牙主诉病的修复正畸正确记录非主诉牙主诉病的修复正畸阳性所见。阳性所见。n n正确记录其他口内口外所见及无前述情况正确记录其他口内口外所见及无前述情况的记载。的记载。n n复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘复诊：治疗后的修复体形态、

14、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果复效果第二十页，共三十四页。诊断诊断n n诊断依据充分、诊断名称正确诊断依据充分、诊断名称正确n n主诉牙主诉病的诊断。主诉牙主诉病的诊断。n n其他病的诊断其他病的诊断n n诊断不明确时应记录诊断不明确时应记录“印象或印象或“待查待查n n三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。诊，并作出详细记录。第二十一页，共三十四页。处置处置n n治疗设计治疗设计简明设计方案。取得患者或其监护人的同意简明设计方案。取得患者或其监护人的同意简明设计方案。取得患者或其监

15、护人的同意简明设计方案。取得患者或其监护人的同意治疗设计合理，必要时附以图示治疗设计合理，必要时附以图示正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫治器设计图示、日期、签名。治疗目的；活动矫治器设计图示、日期、签名。治疗目的；活动矫治器设计图示、日期、签名。治疗目的；活动矫治器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。专科病历中详细记录治疗设计。第二十二页，共三十四页。处置处置n n临床技术操作临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及

16、手术、记录详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况。根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况。按照质量控制标准完成治疗过程。按照质量控制标准完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期n n临床用药：详细记录用药名称、剂量用法临床用药：详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理

17、用药，正确用药。等情况，合理用药，正确用药。n n复诊要求相同复诊要求相同第二十三页，共三十四页。签名签名n n经治医师、指导医师签全名，签名字迹清经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。晰。n n复诊要求相同复诊要求相同第二十四页，共三十四页。急性不可复性牙髓炎初诊病历急性不可复性牙髓炎初诊病历n n门诊病历首页：门诊病历首页：门诊病历首页：门诊病历首页：姓名：李姓名：李姓名：李姓名：李xxxx性别：男性别：男性别：男性别：男n n出生年月：出生年月：出生年月：出生年月：xxxxxxxx年年年年x x月月月月民族：汉民族：汉民族：汉民族：汉 n n婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚婚

18、姻状况：已婚职业：工程师职业：工程师职业：工程师职业：工程师 n n工作单位：工作单位：xx市市xxx有限责任公司有限责任公司n n住址：住址：住址：住址：xxxx市市市市xxxxxx区区区区xxxxxx街街街街xxxx号号号号联系联系电话联系联系电话联系联系电话联系联系电话：xxxxxxn n药物过敏史：无药物过敏史：无n n初诊医院和科别：初诊医院和科别：xxx院口腔科院口腔科n n初诊时间：初诊时间：初诊时间：初诊时间：2007-3-18102007-3-1810：1010第二十五页，共三十四页。主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其

19、夜间疼痛更加明显，无法入睡，白天偶尔会现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼痛更加明显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的情况，遇冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬必得无出现疼痛的情况，遇冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬必得无缓解，前来就诊。缓解，前来就诊。既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，进食嵌入痛加剧，将食物取出后迅速既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，进食嵌入痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，没能及时就诊，一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史，缓解，因工作忙，没能及时就诊，一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史，否认系统疾病

20、史，否认药物过敏史。否认系统疾病史，否认药物过敏史。检查：检查：6 6远中邻面大面积龋洞，探痛明显，未见穿髓孔，叩远中邻面大面积龋洞，探痛明显，未见穿髓孔，叩()()，松动，松动，冷，冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈热刺激痛，刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈，周围牙齿未见龋洞。，周围牙齿未见龋洞。第二十六页，共三十四页。诊断：6急性不可复性牙髓炎治疗方案：建议行6完善根管治疗后全冠修复，患者同意。处置：1、2%利多卡因行上颌结节传导麻醉和近中局部麻醉，开髓，出血量大，色深，揭髓顶，去除冠髓，找到三个根管，完整的拔除根髓，生理盐水冲洗根管，髓腔内CP棉球一枚开放引流。2、预约明日复诊

21、，口服消炎药甲硝唑自备。医生签名：xxx2007-3-1810：25第二十七页，共三十四页。急性不可复性牙髓炎复诊病历急性不可复性牙髓炎复诊病历复诊医院：复诊医院：xxxxxx院口腔科院口腔科 复诊时间：复诊时间：2007-3-19102007-3-1910：1515主诉：治疗后疼痛缓解一天，今日复诊主诉：治疗后疼痛缓解一天，今日复诊现病史：昨天治疗后，牙齿的疼痛得到缓解，特别是夜间痛消失，但进现病史：昨天治疗后，牙齿的疼痛得到缓解，特别是夜间痛消失，但进食碰到稍有不适感食碰到稍有不适感检查：检查：6 6前次暂封前次暂封CPCP棉球存在，叩棉球存在，叩()()，松动，松动，无他不适，无他不适诊

22、断：诊断：6 6慢性不可复性牙髓慢性不可复性牙髓第二十八页，共三十四页。治疗：11、取出、取出CPCP球，生理盐水冲洗根管，拍牙片进行根管长度球，生理盐水冲洗根管，拍牙片进行根管长度测量，机扩预备三根管至测量，机扩预备三根管至4040号，根管反复冲洗，隔湿，号，根管反复冲洗，隔湿，吹干，氢氧化钙棉捻置于根管内吹干，氢氧化钙棉捻置于根管内3 3枚棉球一枚，丁香枚棉球一枚，丁香油氧化锌暂封。油氧化锌暂封。2、预约一周后复诊，牙片给患者保存，嘱患者有问题及时复诊。医生签名：xxx2007-3-19102007-3-1910：2020注：有些病例治疗前后照片、X光片、病理检验报告等资料，根据所选工程不

23、同要求不相同，但是平时这些资料的积累是非常有必要的。第二十九页，共三十四页。例一例一主诉:右上后牙剧痛1天现病史：患者自诉右上后牙三来疼痛，夜间痛，冷热刺现病史：患者自诉右上后牙三来疼痛，夜间痛，冷热刺激痛，昨晚开始疼痛剧烈，并放射至右侧头面部，未行激痛，昨晚开始疼痛剧烈，并放射至右侧头面部，未行任何治疗，今来我科就诊。任何治疗，今来我科就诊。过去史：既往体健。体查：体查：66深龋，未至髓，色黑，探深龋，未至髓，色黑，探+，冷，冷+，叩，叩+，牙龈无红肿。，牙龈无红肿。初步诊断：6牙髓炎处理：处理：2%Lidocaine2%Lidocaine局麻下局麻下6 6开髓，开髓，OCOC引流，明日复引

24、流，明日复诊。诊。医生签名：XXX第三十页，共三十四页。例二例二主诉：要求拔除右上后牙。主诉：要求拔除右上后牙。现病史：缘患者右上后牙两年前即已被“虫蛀，一直未行任何治疗，今因龋坏太多，无法治疗而要求拔除。过去史：否认高血压，心脏病病史。过去史：否认高血压，心脏病病史。体查：一般情况好。体查：一般情况好。6 6残冠，大面积龋坏，已穿髓，残冠，大面积龋坏，已穿髓，探探-，叩，叩+，牙龈微红，无肿，无脓性分泌物。，牙龈微红，无肿，无脓性分泌物。诊断：诊断：6 6残冠残冠处理：处理：2%Lidocaine2%Lidocaine局麻下局麻下6 6拔除顺，口述医嘱。拔除顺，口述医嘱。医生签名：XXX第三十一页，共三十四页。案例表演案例表演第三十二页，共三十四页。第三十三页，共三十四页。内容总结口腔门诊病历书写。药物过敏史注明过敏药物或记为“否认。部位+病症+发病时间或病程日期。复诊：详细记录主诉牙主诉病上次治疗后反响及本次检查中所见。正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理。详细记录口腔正畸专科病历不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸。诊断不明确时应记录“印象或“待查。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的。经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。Thank you第三十四页，共三十四页。