危重病人的营养支持6.pptx

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1、危重病人的营养1外科病人的营养支持外科病人的营养支持Nutritionforcriticalpatients第一页，共九十六页。危重病人的营养2Objective&requirements1、熟熟悉悉营养养支支持持的的根根本本概概念念及及营养养评定定的的内容概念、正常内容概念、正常值及及临床意床意义；2、掌掌握握肠内内营养养的的种种类、投投给方方式式和和并并发症症的的防治；防治；3、掌掌握握全全胃胃肠外外营养养的的概概念念、适适应症症、禁禁忌忌症症、营养养成成分分、营养养液液的的配配制制、输入入途途径径、本本卷卷须知及常知及常见并并发症的防治。症的防治。第二页，共九十六页。重重 要要 性性 机

2、体的正常代谢和良好的营养状态是维持机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程术的耐受力，影响术后的恢复过程。第三页，共九十六页。危重病人的营养3第一节第一节 根本概念根本概念Basic concepts Basic concepts 一一、正正常常成成人人营营养养物物质质nutrientsnutrients和和能能量代谢量代谢metabolism metabolism 一营养物质的构成和作

3、用一营养物质的构成和作用 Composing and function of nutrients Composing and function of nutrients 正正常常营营养养物物质质代代谢谢，正正常常人人所所需需的的营营养养物物质质包包括括糖糖、脂脂类类、蛋蛋白白质质、维维生生素素、无机盐和水等六大类。无机盐和水等六大类。第四页，共九十六页。危重病人的营养4蛋白质是人体各组织的重要组成局部。参与蛋白质是人体各组织的重要组成局部。参与多种生理功能。多种生理功能。供供10-15%热能。热能。每日最低生理需要量：每日最低生理需要量：35-40g。蛋白质由蛋白质由3月龄婴儿月龄婴儿2.2g

4、/kg降至降至5岁儿童岁儿童1.2g/kg,成年人成年人0.8g/kg。1、蛋白质Protein第五页，共九十六页。危重病人的营养52、脂类Lipid：是脂肪脂肪和类脂的总称。提供热量和生物膜的主要成分提供热量和生物膜的主要成分。必需脂肪酸：亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸-许多生物活性物质的前体物质。第六页，共九十六页。危重病人的营养63、碳水化合物、碳水化合物Carbohydrate/glucose：大局部氧化大局部氧化产热oxidizationtoproduceenergy/calories。糖是构成糖是构成细胞胞质和和细胞核的根本成胞核的根本成分。分。第七页，共九十六页。危重病人的营养74、

5、维生素生素Vitamin调节各种各种营养物养物质的代的代谢、促、促进生生长发育和育和维持正常的生理持正常的生理功能。功能。体内合成缺乏或不能合成，需体内合成缺乏或不能合成，需要由食物供要由食物供给。第八页，共九十六页。危重病人的营养85、无机盐、无机盐Electrolytes：常量元素和微量元素常量元素和微量元素micronutrients。6、水、水Water生理需要量：生理需要量：2000-2500ml。第九页，共九十六页。危重病人的营养9营养素每公斤体重需要量营养素每公斤体重需要量（摘自外（摘自外科手术学科手术学/黄自强、黎鳌主编）黄自强、黎鳌主编）基础状态基础状态高代谢状态高代谢状态（

6、严重创伤感染）（严重创伤感染）水（水（ml）304060热量（热量（kj）126230251蛋白质蛋白质(g)1.01.523糖（糖（g）4.05.07.08.0脂肪（脂肪（g）0.51.01.52.0第十页，共九十六页。危重病人的营养10二、能量代谢energy metabolism能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。能量代谢。机体的能量平衡：指能量摄入量、体内总热量储机体的能量平衡：指能量摄入量、体内总热量储藏及热量消耗之间的平衡。藏及热量消耗之间的平衡。第十一页，共九

7、十六页。危重病人的营养111、能、能量消耗的有关概念量消耗的有关概念1 1根底能量消耗根底能量消耗basal energy basal energy expenditure,BEEexpenditure,BEE 是指人体在清醒而极度安静的是指人体在清醒而极度安静的 状态下，状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以等因素影响时的能量代谢率，多以kj/dkj/d表示。表示。测定测定BEEBEE需要一定的设备条件，通常临需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的

8、经验公式推算出一定的经验公式推算出BEEBEE。第十二页，共九十六页。危重病人的营养122 2静息能量消耗静息能量消耗rest energy expenditurerest energy expenditure，REEREE 是指人体餐后是指人体餐后2h2h以上，在适宜的温度下，安以上，在适宜的温度下，安静平卧静平卧30min30min后所测得的人体能量消耗。后所测得的人体能量消耗。REE REE与与BEEBEE相比，增加了食物的特殊动力作用相比，增加了食物的特殊动力作用 和完全清醒状态时的能量代谢，一般比和完全清醒状态时的能量代谢，一般比BEEBEE高高出出10%10%左右，因较为方便故临床

9、上广泛采用。左右，因较为方便故临床上广泛采用。第十三页，共九十六页。危重病人的营养13 3 3 代代 谢谢 能能 量量 消消 耗耗 metabolic metabolic energy energy expenditure,MEEexpenditure,MEE 即即重重危危病病人人静静息息能能量量消消耗耗，因因为为这这类类病病人人不可能到达真正的静息状态。不可能到达真正的静息状态。4 4总能量消耗总能量消耗total energy total energy expenditure,TEEexpenditure,TEE 是指全天的能量消耗，等于静息能量消耗是指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加上

10、食物的特殊动力作用和活动时的能量消加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。耗。第十四页，共九十六页。危重病人的营养142、能量代谢的测定与推算、能量代谢的测定与推算(1)(1)能量代能量代谢谢的的测测定定 能量代能量代谢测谢测定方法包括直接定方法包括直接测热测热法和法和间间接接测热测热法，法，间间接接测热测热法又包括法又包括闭闭合式合式测测定、定、开放开放测测定和定和热热稀稀释释法。法。第十五页，共九十六页。危重病人的营养15临床常用测热法：开放测定法和热稀释法临床常用测热法：开放测定法和热稀释法。开放测定：通过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化

11、碳，从而推算出产生的热量即能量消耗；热稀释法：过测定CO、动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以CO即得氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。第十六页，共九十六页。危重病人的营养162能量消耗的推算 测定BEE需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEE。第十七页，共九十六页。危重病人的营养17Harris&Benedict计算BEE如下：BEE男=66.47+13.757W+5.0033H-6.7750A BEE女=65.509+9.653W+1.85H-4.676A 式中A为年龄岁，H为身高cm，W为体重kg，REE为kJ

12、/d。第十八页，共九十六页。实际能量消耗实际能量消耗actual energy expenditure,AEE)AEE=BEE AF IF TFAF(active factor)活动因素活动因素IF(injury factor)手术、创伤因素手术、创伤因素TF(thermal factor)发热因素发热因素第十九页，共九十六页。AF:完全卧床为1.1,卧床+活动为1.2,正常活动为1.3TF:正常体温为1.0,体温升高1度系数增加0.1第二十页，共九十六页。创伤因素IF系数中等以上手术1.1骨折1.2败血症1.3腹膜炎1.4多发性创伤1.5多发性创伤+败血症1.6烧伤1.5-2.0第二十一页，

13、共九十六页。高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人正常成人 REE约约104.6KJ(25KCal)Kg体重体重/d。创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加2040%；大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达50100%；通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在10%左右。左右。第二十二页，共九十六页。危重病人的营养183.能量摄入和氮平衡 能量摄入水平对食物中氮的充分利用起重要作用。(150Kca:1g)能量摄入缺乏，尽管供给足量的蛋白质，仍将出现负平衡；如增加能量摄入，维持氮平衡所需的蛋白质可减少。第二十三页，共九十六页。危重病人的营养191.躯体方面躯体方面(1)脂

14、肪脂肪贮存量的存量的测定：定：三三头肌皮肤折叠厚度，肌皮肤折叠厚度，thinknessofshin-fold,TSF，代，代表脂肪表脂肪贮存量存量一静态营养评定一静态营养评定二、营养评定营养评定nutritional assessment第二十四页，共九十六页。危重病人的营养212骨骼肌量的测定骨骼肌量的测定上臂肌肉周径上臂肌肉周径mid-armmusclecircumferce,MAMC，又称臂肌，又称臂肌围，代表机体蛋白的状态。围，代表机体蛋白的状态。第二十五页，共九十六页。危重病人的营养23臂肌围臂肌围MAMC(cm)=上臂周径上臂周径(cm)-3.14xTSF(cm)理想值：理想值：男

15、性：男性：24.8cm；女性：女性：21.0cm。第二十六页，共九十六页。危重病人的营养243 3肌酐肌酐/高度指数高度指数creatinine height index,CHIcreatinine height index,CHI 尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人异。收集病人24小时尿中的肌酐量，除以相小时尿中的肌酐量，除以相同高度正常人排出肌酐的预计量即可得到同高度正常人排出肌酐的预计量即可得到CHI。正常成人为。正常成人为1.09，营养不良为，营养不良为0.5。第二十七页，共九十六页。危重病人的营养25第二十八页，共九十六页。危重病人的营养

16、262.反映内脏蛋白代谢的指标反映内脏蛋白代谢的指标 1 1血清蛋白质血清蛋白质serum proteins serum proteins 血清白蛋白：血清白蛋白：假假设设排排除除肝肝脏脏因因素素，白白蛋蛋白白是是判判断断营营养养不不良良的的重重要要指指标标。白白蛋蛋白白是是肝肝脏脏合合成成的的主主要要蛋白质。蛋白质。正常值：正常值：意义：不敏感。意义：不敏感。第二十九页，共九十六页。危重病人的营养271 1血清蛋白质血清蛋白质转铁蛋白转铁蛋白transferrintransferrin或总铁结合力或总铁结合力 比较敏感，但影响因素较多。比较敏感，但影响因素较多。甲甲状状腺腺素素结结合合前前白

17、白蛋蛋白白和和视视黄黄醇醇结结合合蛋蛋白白 非常敏感非常敏感 第三十页，共九十六页。危重病人的营养28第三十一页，共九十六页。危重病人的营养30总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 TLC=TLC=淋巴细胞淋巴细胞%*白细胞记数白细胞记数 1500/ml6w肠造口肠造口肠造口肠造口是是否否鼻肠管鼻肠管鼻肠管鼻肠管第五十一页，共九十六页。管饲喂养管饲喂养误吸可能误吸可能有有否否鼻十二指肠管鼻十二指肠管或或鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管营养供给是否适量营养供给是否适量继继续续可可以以不不足足加肠外营养加肠外营养第五十二页，共九十六页。危重病人的营养50四、危重病人的肠内营养支持四、危重病人的肠内营养支持1、

18、危重病人的、危重病人的肠内内营养的本卷养的本卷须知知2 2、肠内内营养的的途径和养的的途径和输注方式注方式3 3、不同危重病人、不同危重病人肠内内营养配方的特点养配方的特点第五十三页，共九十六页。应用方法及要求：应用方法及要求：1 初期用初期用12%浓度浓度50ml/h，q8-12h;以后以后逐渐增加逐渐增加 浓度和速度，浓度和速度，3-4天后到达全量即天后到达全量即24%浓度浓度100ml/h 全天总量全天总量2000ml.2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。腹泻。常用常用 输液泵控制速度；输液泵控制速度；3 适当加温适当加温第五十四页，共九十六页。

19、危重病人的营养511 1肝功能衰竭配方肝功能衰竭配方肝功能衰竭配方肝功能衰竭配方纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸通过血脑屏障通过血脑屏障通过血脑屏障通过血脑屏障含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。2肾功能衰竭配方肾功能衰竭配方维持或改善营养状态的同时减少含氮物质、电解质和水维持或改善营养状态

20、的同时减少含氮物质、电解质和水的蓄积。的蓄积。供给必需氨基酸、限制非必需氨基酸。供给必需氨基酸、限制非必需氨基酸。3应激配方应激配方高分解代谢高分解代谢增加支链氨基酸增加支链氨基酸第五十五页，共九十六页。危重病人的营养54适应症适应症1、胃胃肠道道功功能能正正常常，但但营养养物物质摄入入缺缺乏乏或或不不能能摄入入者者：如如昏昏迷迷病病人人、脑外外伤、大大面面积烧伤、复复杂大手大手术及危重病症，非胃及危重病症，非胃肠道疾病；道疾病；2、胃胃肠道道功功能能根根本本正正常常但但伴伴有有其其他他脏器器功功能能不不良良者者，原那么上仍需用原那么上仍需用EN：肝、：肝、肾衰竭等衰竭等3、胃、胃肠道功能不良

21、者：道功能不良者：第五十六页，共九十六页。肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证；吸收不良者当慎用。第五十七页，共九十六页。危重病人的营养55五、肠内营养的并发症五、肠内营养的并发症complicationscomplications1 1、机械性并、机械性并发发症症 2 2、感染性并发症感染性并发症 3 3、胃肠道并发症胃肠道并发症 4 4、代、代谢性并性并发症症第五十八页，共九十六页。机械性并发症鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当 喂养管阻塞 营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等 第五十九页，共九十六页。感染并发症

22、误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养者 原因：为排空缓慢、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。第六十页，共九十六页。胃肠道并发症最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 30 。原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。第六十一页，共九十六页。代谢并发症高血糖水电解质代谢紊乱第六十二页，共九十六页。危重病人的营养58第三节第三节肠外营养肠外营养parenteralnutrition 胃肠外营养支持的想法由来已久。在三个世纪以前，wren首次尝试了静脉注射，

23、但未能推推广广。直到19世纪末，人们对细菌可导致感染和如何防止感染防止感染有了足够的认识后，真正的静脉输液才有可能成为现实。第六十三页，共九十六页。危重病人的营养59概念概念 完全胃完全胃肠外外营养养total parenteral total parenteral nutrition,TPNnutrition,TPN是通是通过消化道以外的途径消化道以外的途径主要是静脉主要是静脉为病人提供充分的能量及全面病人提供充分的能量及全面的的营养物养物质，以到达，以到达预防和防和纠正正营养不良、养不良、增增强病人体病人体质和和对创伤的耐受力，促的耐受力，促进病人病人早日康复。胃早日康复。胃肠功能是否有效

24、是功能是否有效是选择肠内或内或肠外外营养的主要依据。养的主要依据。第六十四页，共九十六页。危重病人的营养60中心静脉营养与周围静脉营养，比较如下：中心静脉营养与周围静脉营养，比较如下：一、分类 输注静脉输注静脉中心静脉中心静脉周围静脉周围静脉投与时间投与时间长长短短投与能量投与能量能给高热量能给高热量有限有限导管插入导管插入要求高要求高容易容易活动限制活动限制比较自由比较自由受限受限导管并发症导管并发症 气胸、血栓形成、气胸、血栓形成、败血症败血症血管痛、血栓性静血管痛、血栓性静脉炎、频繁穿刺脉炎、频繁穿刺代谢性发症代谢性发症 高血糖、渗透性高血糖、渗透性利尿利尿水分输入过多、高水分输入过多、

25、高脂血症脂血症第六十五页，共九十六页。危重病人的营养61锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管第六十六页，共九十六页。危重病人的营养62二、二、TPN营养液的成分、配制和输注营养液的成分、配制和输注1、TPN营养液的成分应包括糖、脂肪、营养液的成分应包括糖、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐和水。氨基酸、维生素、无机盐和水。第六十七页，共九十六页。危重病人的营养631 1糖类糖类 葡萄糖最为常用。等渗葡萄糖最为常用。等渗5%5%和高渗和高渗10%10%、25%25%、20%20%和和50%50%两大类。很多病人胰岛素相对缺乏，需要使用外源两大类。很多病人胰岛素相对缺乏，需要使用外源

26、性胰岛素。性胰岛素。优点：优点：A A、肠外营养的主要能源物质；、肠外营养的主要能源物质；B B、来源丰富、价格低廉；、来源丰富、价格低廉；C C、监测方便。、监测方便。缺点：缺点：A A、用、用TPNTPN的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大；激大；B B、机体利用糖有限，、机体利用糖有限，5mg/kg/min5mg/kg/min；C C、产生大定、产生大定CO2CO2、消耗大量、消耗大量O2O2，加重肺负担。，加重肺负担。第六十八页，共九十六页。(2)脂肪乳剂脂肪乳剂 10%脂肪乳剂脂肪乳剂 1kCal/ml 是是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料的另一重要

27、能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂(LCT和和MCT，前者含，前者含EFA,后者无。后者无。优点：优点：10%为等渗可经周边静脉输入，为等渗可经周边静脉输入，平安、无毒性，平安、无毒性，可应用于肝功能不良等特殊病人可应用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT=1:1)第六十九页，共九十六页。3 复方氨基酸溶液人乳或鸡蛋白配置复方氨基酸溶液人乳或鸡蛋白配置 分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。平衡型：含平衡型：含EAA8种，种

28、，NEAA8-12种，适用于大种，适用于大 多数病人。多数病人。2 特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8种种EAA，含少量，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽二肽 (甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺)。第七十页，共九十六页。(4)电解质电解质(5)维生素维生素 水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性(6)微量元素微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等

29、(7)生长激素生长激素 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。贵应用时要掌握指征。第七十一页，共九十六页。谷氨酰胺谷氨酰胺Gln作用作用 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能源物质，促进细胞增殖。要能源物质，促进细胞增殖。2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率 下降下降,导致脂肪肝导致脂肪肝.第七十二页，共九十六页。精氨酸精氨酸 1 可刺激胰岛素和生

30、长激素的释放，促进可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成蛋白质合成 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源合的细胞的能源第七十三页，共九十六页。支链氨基酸支链氨基酸BCAA 亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质质第七十四页，共九十六页。三三 全营养混合液：全营养混合液：将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。升塑料袋内。优点：优点：1 各种营养素同时进入体内，

31、有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边静脉输注可经周边静脉输注;3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反响素均匀，减少副反响;4 减少污染时机减少污染时机;第七十五页，共九十六页。全全营养混合液的根本养混合液的根本组成成60kg)全量配方全量配方mlkJ(kcal)N(g)25%葡萄糖葡萄糖10004180100020%脂肪乳脂肪乳250 209050010%葡萄糖葡萄糖5008362005%糖糖盐水水 500418100复方氨基酸

32、复方氨基酸10009.43250 752418009.4第七十六页，共九十六页。全全营养混合液的根本养混合液的根本组成成60kg)局部量配方局部量配方mlkJ(kcal)N(g)25%葡萄糖葡萄糖5002090(500)20%脂肪乳脂肪乳2502090(500)5%糖糖盐水水1000836(200)复方氨基酸复方氨基酸5004.722505016(1200)4.7复方氨基酸溶液的复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同品很多，其含氮量各不相同第七十七页，共九十六页。四四 肠外营养输注途径：肠外营养输注途径：1 周边静脉：周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持适用渗透压不高，用量小、支持 不超

33、过不超过2周。周。2 中心静脉导管输入：中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。适用长期需营养支持者。常需常需12-16h输完，输完，也可也可24h滴注。滴注。第七十八页，共九十六页。输注方法全营养混合液total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一all in one,AIO单瓶输注第七十九页，共九十六页。危重病人的营养68三、TPN的监测 目目的的：了了解解TPN的的效效果果，及及时时调调整整方方案案；及及时时发发现、预防和处理并发症。现、预防和处理并发症。1、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸；、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸；2、血血清清电电解解电电解

34、解质质、血血糖糖及及血血气气分分析析，开开始始每每天天测，测，3天后视情况，稳定天后视情况，稳定12次次/周；周；3、肝肾功能测定、肝肾功能测定1次次/12周；周；4、营营养养指指标标：体体重重、淋淋巴巴细细胞胞计计数数、血血清清清清蛋蛋白白、转转铁铁蛋蛋白白、前前清清蛋蛋白白测测定定1次次/12周周，有有条条件件者者可可测测氮氮平衡。平衡。第八十页，共九十六页。危重病人的营养69四、危重病人的肠外营养四、危重病人的肠外营养一、危重病人的肠外营养的策略一、危重病人的肠外营养的策略1、代谢支持、代谢支持metabolicsupport作用：作用：1着重保护和支持器官的结构和功能着重保护和支持器官

35、的结构和功能2防止和消除底物限制性代谢防止和消除底物限制性代谢3推进各种代谢通路推进各种代谢通路4减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷。荷。第八十一页，共九十六页。危重病人的营养70代谢支持的应用原那么代谢支持的应用原那么1支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸组成基酸组成2减少葡萄糖负荷减少葡萄糖负荷3蛋白质蛋白质2-3g/d4非蛋白能量为非蛋白能量为146J/kg，非蛋白能量非蛋白能量:氮比值不超过氮比值不超过418J:1g。第八十二页，共九十六页。危重病人的营养712、代、代谢调理理metabolicinterven

36、tion(1)概念：是指概念：是指应用用药物或生物抑制物或生物抑制剂等以改等以改变机体机体对疾病的反响，抑制机体分解激素的疾病的反响，抑制机体分解激素的作用，到达降低作用，到达降低净蛋白分解率，保存蛋白蛋白分解率，保存蛋白质的目的。的目的。(2)方法：方法：使用合成激素使用合成激素拮抗分解激素拮抗分解激素拮抗细胞因子拮抗细胞因子拮抗细胞内机制拮抗细胞内机制第八十三页，共九十六页。危重病人的营养73二、危重病人肠外营养的本卷须知二、危重病人肠外营养的本卷须知1、肠外营养的时机、肠外营养的时机2、肠外营养的适应症、肠外营养的适应症第八十四页，共九十六页。危重病人的营养74肠外营养肠外营养TPN的适

37、应证的适应证凡凡不不能能或或不不宜宜经经口口摄摄食食超超过过57天天的的病病人人，都都是是TPN的适应证。常见指征：的适应证。常见指征：1术术后后至至少少有有45天天不不能能经经口口服服鼻鼻胃胃管管进进食食者；者；2短肠综合征；短肠综合征；3消化道瘘；消化道瘘；4麻痹性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；5急性胰腺炎；急性胰腺炎；6其其它它：多多发发性性内内脏脏损损伤伤、败败血血症症、严严重重感感染，大面积烧伤、炎性肠道疾病等染，大面积烧伤、炎性肠道疾病等第八十五页，共九十六页。五五 肠外营养的并发症：肠外营养的并发症：分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。技术性并发症：技术性并发

38、症：1 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿、神经、神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。及胸导管损伤、空气栓塞等。第八十六页，共九十六页。感染并发症感染并发症穿刺部位感染导管性感染或脓毒症第八十七页，共九十六页。代谢并发症代谢并发症11、非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对缺乏。临床表现：血糖升高22.233.6mmol/L)渗透性利尿1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素。第八十八页，共九十六页。代谢并发症代谢并发症22、低血糖性休克临床表现：心率

39、加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。处理：立即推注高渗葡萄糖溶液。3、高脂血症或至防潮在综合征临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。4、肝胆系统损害第八十九页，共九十六页。女性，67岁，因结肠癌收入院，可以帮助护士判断其有营养不良的依据是：A.三个月内体重下降超过5%B.一年内体重下降超过5kgC.一年内体重下降5%D.血清白蛋白40g/LE.体质指数高于正常值范围第九十页，共九十六页。1在无菌条件下配制的要素饮食冷藏的有效期为A.2小时 B.4小时 C8小时 D.12小时 E24小时2通过中心静脉途径进行肠外营养支持的病人，估计其接受营养支持的时间至

40、少应为A.l周 B.2周 C3周 D4周 E5周第九十一页，共九十六页。男性，36岁，暴饮暴食后突发腹痛，疼痛呈持续性并阵发加重，伴呕吐，体温升高，被诊为急性坏死性胰腺炎，急诊行手术治疗。1该病人术后第2天营养供给应采取A.普食 B.管饲流食 C.要素饮食D局部胃肠外营养 E完全胃肠外营养第九十二页，共九十六页。2.术后第4天病人体温降至正常后又升高至39.5，精神不振，寒战，无腹痛腹胀，伤口引流液少，中心静脉置管处红肿，有压痛，应警惕其可能发生了A.空气栓塞 B.低血糖症 C高血糖症D导管败血症 E急性胰腺炎复发第九十三页，共九十六页。3此时正确的处理措施是A.全身应用降温药 B.更换穿刺部

41、位敷料 C.拔出导管并将管端送细菌培养 D改用抗生素封管 E继续观察病情待其自愈第九十四页，共九十六页。危重病人的营养76复习思考题复习思考题1 1、营营养物养物养物养物质质的构成和作用。的构成和作用。的构成和作用。的构成和作用。2 2、能量代、能量代、能量代、能量代谢谢、能量平衡、根底能量消耗、静息能量、能量平衡、根底能量消耗、静息能量、能量平衡、根底能量消耗、静息能量、能量平衡、根底能量消耗、静息能量消耗、代消耗、代消耗、代消耗、代谢谢能量消耗、能量消耗、能量消耗、能量消耗、总总能量消耗、代能量消耗、代能量消耗、代能量消耗、代谢调谢调理的理的理的理的概念。概念。概念。概念。3 3、静、静、

42、静、静态态和和和和动态营动态营养养养养评评定的指定的指定的指定的指标标有哪些？其正常有哪些？其正常有哪些？其正常有哪些？其正常值值和和和和临临床意床意床意床意义义。4 4、营营养不良的分哪几型？养不良的分哪几型？养不良的分哪几型？养不良的分哪几型？5 5、肠肠内内内内营营养的种养的种养的种养的种类类、投、投、投、投给给方式和并方式和并方式和并方式和并发发症的防治。症的防治。症的防治。症的防治。6 6、全胃、全胃、全胃、全胃肠肠外外外外营营养的概念、适养的概念、适养的概念、适养的概念、适应应症、禁忌症、症、禁忌症、症、禁忌症、症、禁忌症、营营养成分、养成分、养成分、养成分、营营养液的配制、养液的

43、配制、养液的配制、养液的配制、输输入途径、本卷入途径、本卷入途径、本卷入途径、本卷须须知及常知及常知及常知及常见见并并并并发发症症症症的防治。的防治。的防治。的防治。第九十五页，共九十六页。内容总结危重病人的营养。能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。TF:正常体温为1.0,体温升高1度系数增加0.1。2、可以改善和维持肠道黏膜细胞结构完整性，维持肠黏膜的屏障功能。以后逐渐增加 浓度和速度，3-4天后到达全量即24%浓度100ml/h。很多病人胰岛素相对缺乏，需要使用外源性胰岛素。分平衡型、特殊型两类。肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA第九十六页，共九十六页。