学生医保知识讲座.pptx

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1、医保呵护健康医保呵护健康 大学生医保知识讲座大学生医保知识讲座第一页，共二十九页。主要内容大学生医保政策解读大学生医保政策解读1门诊管理门诊管理2住院管理住院管理3日常报销管理日常报销管理4第二页，共二十九页。我校大学生参保依据、人员范围及其标准1依据?国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民根本医疗保险试点范围的指导意见?国办发2022119号、?四川省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民根本医疗保险的实施意见?川办发202227号、国务院?“十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案?国发202211号和?泸州市人民政府关于印发泸州市城乡居民根本医疗保险试行方法的通知?泸市府发202243

2、号、泸州市人民政府办公室?关于2022年统筹城乡开展工作要点的通知?泸市府办发202230号。2将我市行政区域内全日制普通高等学校包括民办高校中接受普通高等学历教育的全日制本专科生含高校中的中专生、全日制研究生不含在职的本专科生和研究生，均纳入我市城乡居民根本医疗保险参保范围。32022年，大学生参加我市城乡居民根本医疗保险的缴费标准为每人450元，其中个人缴费90元，财政补助360元。大学生属城乡低保家庭或重度残疾-级的，由高校所在地的区县民政部门通过城乡医疗救助资金全额补助，个人不缴费先缴后退。第三页，共二十九页。缴费时限1缴费期原那么上为每年秋季办理入学注册手续后60日内。已参保大学生按

3、规定逐年预缴医保费的，待遇享受期连续计算，为每个自然年度。2新入学大学生在办理入学手续后60日内缴纳当年并预缴下一年度医保费的，从入学之日起享受城乡居民根本医疗保险待遇；只预缴下一年度医保费的，从次年1月1日起享受城乡居民根本医疗保险待遇。3如果符合参保条件的大学生未在规定时间内办理参保登记和缴费手续的，视为中断缴费，在补缴城乡居民根本医疗保险费后按新参保居民享受待遇，即按规定补缴医保费的，从缴费之日起满180天后享受待遇。.我校在每年秋季入学时，由计财处代收代缴；特殊情形下的退费，也坚持先缴后退的原那么。第四页，共二十九页。相关疑问 1大学生参保不受户籍所在地的限制，以学籍作为参保依据，学籍

4、所在的高校为其办理参保登记和缴费手续。2新入学的大学生在参加我市城乡居民根本医疗保险前，已经参加了当地城镇乡居民医保或者新型农村合作医疗的，可自愿选择是否缴纳入学当年的医保费。按规定缴纳了缴纳当年并预缴下一年度医保费的，从入学之日起享受我市城乡居民根本医疗保险待遇。3大学生参保缴费后，在医保待遇享受期内转学、休学，其医疗保险待遇不受影响。转学的大学生在第二年应参加转入高校所在地的城镇乡居民根本医疗保险，休学的大学生还应在本校继续缴纳医保费。对于各种原因被取消学籍办理退学的大学生，在享受完当年度的医疗保险待遇后，高校不再继续为其办理参保缴费手续。第五页，共二十九页。参保大学生所能享受的医疗保险待

5、遇 一1普通门诊报销。学生在我校卫生所及市区内门诊定点医疗机构就医时，由门诊医疗费统筹基金按一定比例卫生所70%、转外60%报销医疗费，一个统筹年度每名学生最高支付限额为300元。一个统筹年度内门诊根本医疗费个人负担超过1500元以上局部，统筹基金再按40%比例支付，最高支付5000元。学院可根据门诊统筹基金结余情况，及时调整门诊医疗费的支付比例及支付限额。2门诊慢性病。门诊慢性疾病包括：冠心病、风湿性心脏病、高血压病、慢性肺原性心脏病、各种恶性肿瘤癌症、脑血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、结核病、精神病、帕金森氏病。符合享受慢性病医疗保险待遇的大学生，在市内

6、精神病专科医院、基层医疗卫生机构及其以上级别的公立医疗机构发生的门诊费用，每年申报门诊根本医疗费2000元，由城乡居民医保基金按70%比例报销，年度最高支付限额1400元。当年未到达申报限额的不能跨年度结转使用。申报时要求有一年以上的诊断报告、住院病历等相关资料，每年的3月和9月申报第六页，共二十九页。参保大学生所能享受的医疗保险待遇 二3门诊重大疾病医疗待遇。参保大学生因患慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤化放疗、白血病、再生障碍性贫血、地中海贫血、帕金森氏病、耐多药肺结核、艾滋病时机性感染、血友病、精神分裂症以及器官移植术后抗排异药物治疗所发生的门诊根本医疗费视同住院医疗费纳入城乡居民医保基金支

7、付范围。参保大学生按照医嘱在备案的市内精神病、肾病专科医院，结核病、艾滋病专业治疗机构和二级以上综合医院门诊，或备案的供药机构购置的抗排异药物所发生的费用，在城乡居民医保统筹基金最高支付限额内，一个统筹年度个人承担500元起付标准，符合报销范围内的医疗费用按70报销。第七页，共二十九页。参保大学生所能享受的医疗保险待遇 三4住院报销。参保大学生在定点医疗机构发生的住院医疗费支付按照单次住院结算，实行起付标准和最高支付限额管理，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用按比例支付。医疗机构分类 起付线元 报销比率%一级及无等级医 300 80.00二级医院 400 75.00三级医院 800 50

8、.00泸州市以外异地就医 900 40.005生育医疗。参保大学生在根本医疗保险待遇期内，符合人口与方案生育政策规定，因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用，纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，实行限额结算：顺产500元、剖宫产难产1000元、流产100元、引产200元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。第八页，共二十九页。参保大学生所能享受的医疗保险待遇 四6大病保险待遇。参保大学生在一个保单年度内住院费用含门诊大病医疗费用按根本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用在0.7万元以上的局部，由大病

9、保险按分段赔付标准给予赔付。分段赔付比例为：0.7万元以上2万元以下按50%赔付，2万元含2万元以上5万元以下按60%赔付，5万元含5万元以上10万元以下按70%赔付，10万元以上含10万元按80%赔付。大病保险的赔付不设封顶线。第九页，共二十九页。不属于医疗保险基金支付的范围 1根本医疗药品目录、诊疗工程和效劳设施标准以外的费用；2健康体检、方案免疫、预防保健等公共卫生效劳的费用；3整形、美容、酗酒、吸毒、打架、斗殴、自杀、自残、自焚及违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因交通事故、医疗事故发生的意外伤害住院费用；4按有关规定不予支付的其他费用。学校医保经办部门或参保大学生有伪造涂改处方、病历或

10、票据、虚报冒领等行为之一的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款，构成犯罪的由司法机关追究刑事责任。第十页，共二十九页。缴费标准与有效期缴费标准 90元/人.年，低保家庭和重度残疾免费生效时间 新生入学后的次年1月1日，有效期：自然年度1月1日12月31日 新生医保生效前报销处理方法：回原籍学校、新农合、居民医保报报销各地处理方法不一致，需要当地医保管理机构统一/缴全年费用并预缴下年度参保费，可享4月保障 毕业生处理方法：一直可以享受到当年年底，可以将所需资料送交学校报销。第十一页，共二十九页。社会根本医保与商保如何衔接 社会根本医疗保险学校的大学生

11、医保与商业保险可以同时保险，既可先在学校报销、也可以先到保险公司保险，先接受报销的一方收取发票等原件，待其报销完毕后出具加盖鲜章的赔付单，学生将该赔付单与发票需加盖首先报销机构的公章等复印件交第二处予以报销如有其它要求，请详询具体机构。第十二页，共二十九页。参保根本信息的报送工作 每一年度的10月开始均需填报参保学生的详细信息，包括姓名、性别、学号、班级、身份证号码、家庭住址、学生类别正常生、低保与重度残疾等三类，该项工作原那么上要求由生活部完成，录入相关信息时必须准确，否那么会影响到以后的报销，所以最好要设置录入、复核和审核等三道程序，以确保信息的完整与准确。其中，需要注意的是，低保证是家庭

12、的低保证、重度残疾证是本人的，切记代用和弄虚作假。第十三页，共二十九页。医保基金的构成门诊统筹基金门诊统筹基金由学校自行掌由学校自行掌握使用握使用医保基金医保基金住院统筹基金住院统筹基金由泸州市江阳由泸州市江阳区医保中心掌区医保中心掌握使用握使用第十四页，共二十九页。大学生医保基金的形成个人个人90政府政府360单位单位门诊基金门诊基金60元元/人人.年年住院基金住院基金390元元/人人.年年医保基金医保基金450医保基金医保基金大数法那么大数法那么第十五页，共二十九页。第二局部 门诊就诊及报销程序详解第二步第三步第一步生病了，怎么办？生病了，怎么办？u到卫生所就诊。到卫生所就诊。u如果卫生所

13、医师无法处理，则根据学生的申请和病情需要转诊到指定医院。转诊是咋回事？转诊是咋回事？u在卫生所无法处理在卫生所无法处理的情况下，取得转诊的情况下，取得转诊证明，到指定医院就证明，到指定医院就诊诊u危急情形下，可以危急情形下，可以先到医保定点医院就先到医保定点医院就诊，诊，7日内到卫生所补日内到卫生所补开转诊证明开转诊证明。如何报销医疗费？如何报销医疗费？u按照报销要求将按照报销要求将单证交给生活委员，单证交给生活委员，由生活委员在规定由生活委员在规定时间统一交给医保时间统一交给医保办报销。（城北校办报销。（城北校区：每月第一个周区：每月第一个周五、忠山校区：每五、忠山校区：每个月第一个周一）个

14、月第一个周一）第十六页，共二十九页。各种就诊类别报销需准备的材料及报销比例4实习学生（实习医院就诊）实习学生（实习医院就诊）3寒暑假就诊寒暑假就诊2转诊到指定医院转诊到指定医院1卫生科诊疗卫生科诊疗 发票、处方、检查报告发票、处方、检查报告 发票、处方、检查报告发票、处方、检查报告 发票、处方、转诊证明、检查报告发票、处方、转诊证明、检查报告 发票、处方发票、处方报销比例报销比例70%报销比例报销比例60%报销比例报销比例60%报销比例报销比例70%第十七页，共二十九页。关于转诊手续的办理要求参保大学生就医及转诊须知1、参保大学生看病首先应在学校卫生科就医。城北校区卫生科实行24小时上班或值班

15、，参保大学生须到卫生科就医；忠山校区在上班时间须到卫生科就医。2、参保大学生在卫生科就医时，因患病需转诊的，由本人提出申请，经卫生科医师同意，卫生科负责人审核前方可转诊，并办理转诊手续。3、周末、节假日以及急、重症病人可直接到医保定点医疗机构就医，但须在七个工作日内到学校卫生科办理转诊手续。4、寒暑假、住院病人直接到医保定点医疗机构就医。注：未按规定办理转诊手续，一律不补办。第十八页，共二十九页。大额门诊医疗费的多层保障机制1免除参保费：凡是属于低保家庭和重度残免除参保费：凡是属于低保家庭和重度残疾者，免交参保费（先收后退）。疾者，免交参保费（先收后退）。2追加报销：凡是年度个人承担医疗费超过

16、追加报销：凡是年度个人承担医疗费超过1500元元者，给予者，给予40%的补充报销。的补充报销。3大慢病门诊的特殊待遇大慢病门诊的特殊待遇4特殊疾病的门诊费，经申请核准后视同住特殊疾病的门诊费，经申请核准后视同住院费用报销。院费用报销。5大病的追加报销。大病的追加报销。第十九页，共二十九页。门诊报销报销本卷须知1234门诊单证有效性门诊单证有效性1、要素齐全；、要素齐全；2、票据合规性、票据合规性非医保定点医院发非医保定点医院发票、处方缺失、缺票、处方缺失、缺失转诊证明或者转失转诊证明或者转诊证明失效、涂改诊证明失效、涂改伪造票据等情形一伪造票据等情形一律不予报销律不予报销 形式有效形式有效1、

17、封面为报销、封面为报销人填写完备的报人填写完备的报销单、依次按照从小销单、依次按照从小到大的顺序附着到大的顺序附着发票、处方、转发票、处方、转诊证明诊证明2、一律用胶水、一律用胶水粘贴左上角，不粘贴左上角，不得使用订书钉、得使用订书钉、不干胶等等，要不干胶等等，要求粘贴整齐求粘贴整齐3、同一人屡次、同一人屡次、不同时间和医院不同时间和医院就医的，只填一张就医的，只填一张报销单报销单审核报销审核报销目前出现的不予报销目前出现的不予报销现象通报：学号错误现象通报：学号错误或者不完整、发票不或者不完整、发票不合规、缺失处方、缺合规、缺失处方、缺失转诊证明或者转诊失转诊证明或者转诊证明失效、涂改票据、

18、证明失效、涂改票据、冒名顶替等冒名顶替等转账转账目前已经全部采用打入目前已经全部采用打入校园一卡通的结算方式，校园一卡通的结算方式，明细清单在明细清单在QQ群的共享群的共享中可以查到中可以查到QQ群群143468107是否到账可通过校园是否到账可通过校园一卡通的管理系统进一卡通的管理系统进行查询行查询第二十页，共二十九页。门诊费用报销实证假设某同学2022年6月共发生门诊医疗费600元，其中在卫生科就诊90元、在市内其它医疗机构就诊510元。经审核，该同学在校外就诊行为中：私人诊所费用为50元、转诊无效的为80元、具备完整转诊手续但缺失处方的费用为30元、其余满足报销条件的费用中乙类为60元、

19、丙类为30元，那么该生此次能够报销的费用总额为：9070%+510-50-80-30-6010%-3060%=251.40元假设该生在2022年11月又发生转诊、满足报销条件的费用为6000元，那么11月可以报销：300-251.40=48.60元。年底追加报销：9030%+510-50-80-30-6010%-3040%+6000-48.6-1500 40%=1841.60元第二十一页，共二十九页。第三局部 办理住院手续的步骤A在泸州市辖区1、到学校医保办开具证明书和医保卡（如果医院在信息系统能够查询到患者的信息，可无需开住院证明和医保卡）；2、持医保办证明、身份证到医保定点医院诊治；3、出

20、院结算报销费用（如果因特殊情况未结算的，则自行垫支，然后将相关票据交回医保办报销）。B异地医疗1、电话到泸州市江阳区医保管理局备案（住院之前或住院起3日内）；电话：3120582、31045042、必须到医保定点医院就医，非医保定点医院无法报销（注意辨别严防欺诈）；3、出院时，自行垫支；4、将有关票据交回医保办报销，报销后的款项打入指定银行账号，时间为23个月。第二十二页，共二十九页。住院报销比例一览表门槛费报销比例报销时需要提交的资料社区医院20080%发票、出院证、费用清单、银行账号（限本人在泸州市中国银行或邮政银行所开设的账号）、病历复印件（限骨折、外伤患者）一级医院20075%二级医院

21、40070%三级医院80050%异地医院90040%发票、住院证、费用清单、病历复印件、银行账号（限本人在泸州市中国银行或邮政银行所开设的账号）第二十三页，共二十九页。实例举证假设某同学在我院附属医院住院，共花费医疗费用20000元，其中甲类费用12000元、乙类费用3000元、丙类自费费用5000元，那么该生可以报销多少费用呢？1、计算公式：报销金额=医疗费总额乙类费用10%自费金额起付线报销比例2、代入数据：报销金额=20000300010%500080050%=6950元此时，该生自付的根本医疗费用金额为：12000+300090%50%=7350元3、按照大病补充报销号可以享受：735

22、0-700050%=175元最后该生本次住院报销费用总额为：6950+175=7125元综上：在报销比例确定的情形下，减少自付医疗费的途径有两个：一是在恰当治疗的前提下，尽量选择级别低一些的医疗机构；二是尽量少使用自费药品和自费医疗工程。第二十四页，共二十九页。第四局部 参保学生如何保障自身利益最大化 这是每一位参保学生均十分关心的核心问题之一，根据我们多年的经验总结，给出如下建议：首先要保持健康的身心状态，尽量通过预防少生病、不生病，这是最好的利益保障；其次，患病时首诊最好选择校医院卫生所，因为这里的医疗费用十分低廉、医师会尽最大的努力为着想和效劳；第三，根据自身的病情，选择适宜的医院就诊，

23、尽量选择级别较低的医院，因为这样总的费用和自己所要承担的费用都比较低；第四，根据医疗费用的预判，正确选择门诊就诊或者住院治疗，对于费用较少的那么可以考虑选择前者，对于检查工程较多、费用总额较大的那么可以考虑选择后者；第五，充分利用好政策中关于特殊疾病、大额医疗费的倾斜性照顾规定，及时申请、争取到资格；第六，严格履行好制度规定的手续、准备好完备的证明资料和各种票据，不要因为这些小事失去了效力；第七，正确理解医保政策、并随时掌握相关政策的变动内容，尤其需要充分利用好对自身有效的局部。第二十五页，共二十九页。提请本卷须知 1、实事求是，请勿弄虚作假 2、及时沟通，学校医保办为在政策规定的范围内为参保

24、学生争取最大化利益 3、及时与泸州市江阳区医保管理局沟通，按照其规定的要求予以配合 4、由于效劳对象数量众多，请及时阅读理 解医保政策内容，切实保护好自身的权益，适当减轻医保办老师的工作量第二十六页，共二十九页。第二十七页，共二十九页。第二十八页，共二十九页。内容总结医保呵护健康 大学生医保知识讲座。2新入学大学生在办理入学手续后60日内缴纳当年并预缴下一年度医保费的，从入学之日起享受城乡居民根本医疗保险待遇。按规定缴纳了缴纳当年并预缴下一年度医保费的，从入学之日起享受我市城乡居民根本医疗保险待遇。毕业生处理方法：一直可以享受到当年年底，可以将所需资料送交学校报销。免除参保费：凡是属于低保家庭和重度残疾者，免交参保费（先收后退）。快乐每一天第二十九页，共二十九页。