如何看懂乙肝两对半.pptx

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1、如何看懂如何看懂“乙肝两对半乙肝两对半 乙型肝炎病毒血清标志及其意义乙型肝炎病毒血清标志及其意义 第一页，共三十页。概概 述述 19631963年年BlumbergBlumberg首先发现乙肝的抗原；首先发现乙肝的抗原；19701970年年DaneDane在电镜下观察到了完整病毒；在电镜下观察到了完整病毒；19911991年将乙肝病毒列入嗜肝年将乙肝病毒列入嗜肝DNADNA病毒科；病毒科；全球半数人曾感染乙肝，全球半数人曾感染乙肝，HBVHBV携带者约携带者约3.53.5亿，每年新发亿，每年新发感染者感染者5 5千万，死亡千万，死亡1 1百万。百万。第二页，共三十页。乙型肝炎病毒的结构乙型肝炎

2、病毒的结构第三页，共三十页。乙肝病毒乙肝病毒Dane颗粒结构模式图颗粒结构模式图 DNADNA多聚酶多聚酶双股双股DNADNA核心核心HBcAgHBcAgHBeAgHBeAg内衣壳内衣壳外外衣衣壳壳脂质双层脂质双层外壳外壳蛋白蛋白PreS1PreS1PreS2PreS2HBsAgHBsAg有逆转录酶活性有逆转录酶活性有合成有合成DNADNA功能功能第四页，共三十页。第五页，共三十页。乙肝五项二对半及乙肝五项二对半及HBV DNAHBV DNA的临床意义的临床意义 方法：方法：ELISAELISA或或RIARIA检测。检测。HBsAgHBsAg：最先出现，急性肝炎，慢性肝炎和携带者。最先出现，急

3、性肝炎，慢性肝炎和携带者。1-41-4个个月消失，持续月消失，持续6 6个月为慢性肝炎。个月为慢性肝炎。抗抗-HBs-HBs：中和抗体，乙肝恢复者期，既往感染或中和抗体，乙肝恢复者期，既往感染或 疫苗接疫苗接种。种。HBeAgHBeAg：病毒复制，传染性强，转阴，复制停止。病毒复制，传染性强，转阴，复制停止。抗抗-HBe-HBe：复制减弱，传染性降低，不代表复制停止。复制减弱，传染性降低，不代表复制停止。抗抗-HBc-HBc：产生早，滴度高，持续时间长，抗产生早，滴度高，持续时间长，抗H-BcIgMH-BcIgM阳性表阳性表示病毒复制示病毒复制 ，有传染性。，有传染性。第六页，共三十页。第七页

4、，共三十页。临床化验临床化验第八页，共三十页。乙肝病毒感染的自然史病毒感染慢性携带者慢性携带者慢性携带者慢性携带者痊愈痊愈痊愈痊愈慢性肝炎病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定病情进展病情进展病情进展病情进展肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化肝癌肝癌死亡死亡死亡死亡失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化(死亡死亡死亡死亡)第九页，共三十页。HBV感染的转归感染的转归急性急性HBV感染感染慢性慢性HBV感染感染 成年期感染成年期感染 5%10%肝硬化肝硬化肝肝功能功能衰竭衰竭肝细胞癌肝细胞癌 慢性慢性乙型乙型肝炎肝炎5年发生率年发生率12%25%5年发生率年发生率

5、5%15%5年发生率年发生率20%23%肝肝移植移植婴儿期感染婴儿期感染 85%95%第十页，共三十页。lHBVHBV属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，其完整的病毒颗粒即属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，其完整的病毒颗粒即 Dane Dane 颗粒直径颗粒直径42nm42nm。包括二局部：。包括二局部：1 1、包膜蛋白即乙型肝炎外表、包膜蛋白即乙型肝炎外表抗原抗原(HBsAg)(HBsAg)，在肝细胞内合成，大量释放于血循环中，其，在肝细胞内合成，大量释放于血循环中，其本身只有抗原性而无感染性。本身只有抗原性而无感染性。2 2、核心局部：包括双股环状、核心局部：包括双股环状DNADNA，DNADNA聚合酶聚合酶D

6、NA-PDNA-P，核心抗原及，核心抗原及E E抗原，为病毒复制抗原，为病毒复制的主体，有传染性。的主体，有传染性。l乙肝病毒感染后根本无法从人体内完全去除。一那么乙肝病毒感染后根本无法从人体内完全去除。一那么cccDNAcccDNA可能在患者肝内存活多年，二那么乙肝病毒基因很可能在患者肝内存活多年，二那么乙肝病毒基因很早就可能和肝细胞核整合。早就可能和肝细胞核整合。l微量微量HBVDNAHBVDNA对肝脏的影响：与癌变可能有关，乙肝病毒再对肝脏的影响：与癌变可能有关，乙肝病毒再激活有关。激活有关。第十一页，共三十页。HBV DNA检检测测 lHBVDNA聚聚合合酶酶链链反反响响PCRlHBV

7、 DNA定定性性和和定定量量检检测测：反反映映病病毒毒复复制制情情况况或或水水平平，定定量量检检测测可可判判断断复复制制程程度度、传传染染性性大大小小、抗抗病病毒毒疗疗效效。lPCR因因方方法法和和试试剂剂的的灵灵敏敏性性有有一一检检测测的的阈阈值值，不不能能表表达达极极低低复复制制水水平平的的感感染染，因因而而并并不不能能代代替替血血清清标标志志物物的的检检测测。事事实实上上HBVM的的检检测测与与HBVDNA一一样样重重要要。在在诊诊断断、治治疗疗及及预预后后的的判判断断 等等方方面面HBVDNA都都不不能能替替代代。第十二页，共三十页。HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝

8、组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症慢性慢性HBV感染的自然病程感染的自然病程 免疫耐受免疫耐受 免疫去除免疫去除 非活动或低复制期非活动或低复制期 再活动再活动活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化HBsAg 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682Yim HJ,Lok AS.Hepatology,2006,4

9、3:S173-S181第十三页，共三十页。慢性慢性HBV感染临床诊断小结感染临床诊断小结携带者携带者慢性乙肝慢性乙肝HBeAg-乙乙肝肝乙肝乙肝肝硬化肝硬化乙肝相关肝癌乙肝相关肝癌隐匿性慢性乙肝隐匿性慢性乙肝HBV携带者携带者(HBV DNA+)非活动性非活动性HBsAg携带者携带者(HBV DNA)轻、中、重轻、中、重活动期和静止期活动期和静止期代偿期代偿期失代偿期失代偿期HBeAg+乙肝乙肝第十四页，共三十页。HBV的复制过程的复制过程 Ccc DNACcc DNA(修补正链宿主宿主RNARNA聚合酶聚合酶RNA pregenomeRNA pregenomecapcape e3.5kb3.

10、5kbHBV DNA HBV DNA 聚合酶聚合酶第十五页，共三十页。第十六页，共三十页。HBV的抗原抗体系统HBsAgHBsAg和抗抗抗抗HBs1HBs1lHBsAg：组装病毒外模的主蛋白外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、：组装病毒外模的主蛋白外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白。外模蛋白与其相应的抗体形成复合物与一些肝外疾病大蛋白。外模蛋白与其相应的抗体形成复合物与一些肝外疾病有关。有关。lHBsAg:只具有抗原性，无传染性只具有抗原性，无传染性l 急性自限性急性自限性HBV感染：感染感染：感染HBV后后12周周1112周周HBsAg出现，持续出现，持续16周周20周。周。l ASC和和CHB的的

11、HBsAg可持续多年甚至终身。高滴度的可持续多年甚至终身。高滴度的HBsAg常表示病常表示病毒的高复制水平，低滴度的毒的高复制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢复期时病毒低复制；或可能在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被局部去除。者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被局部去除。l 少数可因病毒变异，以致少数可因病毒变异，以致HBsAg的抗原性有改变，与试剂抗的抗原性有改变，与试剂抗体的亲和性降低体的亲和性降低。l HBsAg负反响调节肝内负反响调节肝内CCCDNA的合成；目前认为其滴度与肝内的合成；目前认为其滴度与肝内CCCDNA的量呈正相关。滴度与乙肝病毒的基因型

12、有关的量呈正相关。滴度与乙肝病毒的基因型有关.l 第十七页，共三十页。HBV的抗原抗体系统HBsAg和和抗抗抗抗HBs2l抗抗HBs：是一种保护性抗体，出现在急性感染的后期约：是一种保护性抗体，出现在急性感染的后期约半数在半数在HBsAg后数月才可检出。后数月才可检出。612个月后逐步个月后逐步到达顶峰，持续多年后逐步下降。局部人终身不产生抗到达顶峰，持续多年后逐步下降。局部人终身不产生抗HBs。l阳性表示：感染阳性表示：感染HBV后病毒去除形成对后病毒去除形成对HBV免疫力；对免疫力；对疫苗的免疫应答；或疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫。的被动免疫。l 单一低滴度的抗单一低滴度的抗HBs

13、可以是假阳性。国内一期反响夹心可以是假阳性。国内一期反响夹心法，国外二期反响夹心法假阳性率较低。法，国外二期反响夹心法假阳性率较低。l HBV感染时间久，可能表现为感染时间久，可能表现为HBsAg()/抗抗HBs(+)慢性慢性肝病隐匿性乙型肝炎。抗肝病隐匿性乙型肝炎。抗HBs(+)的肝硬化少数仍由乙的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；型肝炎进展而来；30%乙型肝炎肝硬化进展的乙型肝炎肝硬化进展的HCC可抗可抗HBs+。l前前S蛋白蛋白/抗前抗前S蛋白：前蛋白：前S：出现在急性：出现在急性HBV感染的最早期感染的最早期,在在HBsAg消失之前消失消失之前消失,是病毒去除的最早迹象。抗前是病毒去除的

14、最早迹象。抗前S是最早是最早出现的抗体，前出现的抗体，前S抗体参与病毒去除机制。最早出现抗前抗体参与病毒去除机制。最早出现抗前S，可能是病毒将去除最早标志物。在爆发性肝炎，出现抗前可能是病毒将去除最早标志物。在爆发性肝炎，出现抗前S可可能预示垂危中的生机。能预示垂危中的生机。第十八页，共三十页。HBV的抗原抗体系统HBcAgHBcAg和和抗抗抗抗HBc1HBc1lHBcAg：是病毒核壳的结构蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中检出，较HBsAg有更强的免疫原性。几乎所有感染者抗HBc 阳性。肝细胞坏死，细胞内的HBcAg可释放入血，致机体产生抗HBc反响。第十九页，共三十页。HBV的抗原

15、抗体系统HBcAg和抗抗HBc2HBc2l抗抗HBc：非保护性抗体；产生早、量大、持续时间长；是：非保护性抗体；产生早、量大、持续时间长；是HBV感染的印证。在急性期几乎在所有感染个例都可检感染的印证。在急性期几乎在所有感染个例都可检出抗出抗HBc，有时是唯一的血清标志物。无论肝病是否存在，有时是唯一的血清标志物。无论肝病是否存在或病毒已否去除，抗或病毒已否去除，抗HBc可持续存在数十年。国外一些地可持续存在数十年。国外一些地区以抗区以抗HBc筛检筛检HBV感染供血，认为是最灵敏的血清学感染供血，认为是最灵敏的血清学试验；我国有大量抗试验；我国有大量抗HBc(+)的过去感染者，不宜作为筛的过去

16、感染者，不宜作为筛检的标志物检的标志物。单项抗。单项抗HBc(+)的患者在接受免疫抑制剂治的患者在接受免疫抑制剂治疗可能存在乙肝病毒再激活的风险。是否提前预防有争疗可能存在乙肝病毒再激活的风险。是否提前预防有争议，至少应随访。议，至少应随访。l假阳性：在我国正常人群中约近假阳性：在我国正常人群中约近10%可检出单一抗可检出单一抗HBc,单一单一抗抗HBc有很高的假阳性，可达有很高的假阳性，可达30%甚至更高。原因：未完全成甚至更高。原因：未完全成熟的熟的B细胞对任何抗原都是敏感的，可被非特异地激活，能产细胞对任何抗原都是敏感的，可被非特异地激活，能产生低滴度的生低滴度的IgM-及或及或IgA-

17、抗抗HBc。lIgM-/IgG-抗抗HBc：抗：抗HBcIgM早期抗体早期抗体1周周6月，抗月，抗HBcIgG出现晚终身。高滴度的抗出现晚终身。高滴度的抗HBc(主要是主要是IgM)表示现行表示现行感染；被认为诊断急性乙型肝炎的感染；被认为诊断急性乙型肝炎的“金标准。低滴度的抗金标准。低滴度的抗HBc(主要是主要是IgG)表示过去感染。表示过去感染。第二十页，共三十页。HBV的抗原抗体系统HBeAgHBeAg和和抗抗HBe1lHBeAg：是功能蛋白。是临床上表达病毒复制较实用的血清标志物。l 临床意义：在急性HBV感染HBeAg仅存在于感染的早期，在病变极期之后HBeAg消失，持续存在者预示趋

18、向慢性。l 在AsC，HBeAg是免疫耐受的调节因子，在感染的较前阶段HBeAg持续存在，是免疫耐受的高感染低应答期。l前前C区或区或C基因启动子变异可导致基因启动子变异可导致HBeAg阴性而事实上HBVDNA存在复制。40%肝炎为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。第二十一页，共三十页。HBV的抗原抗体系统HBeAg和抗抗抗抗HBe2抗HBe+：局部保护性抗体；是HBV感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在抗HBe(+)慢性活动性肝病可有病毒活泼复制，绝大多数是前C或C基因启动子变异毒株，是病变持续活动的原因。HBeAg血清学转换免疫激活病变活动病毒复制静止，是临床抗病毒药物的停药标准。有些HBV

19、感染HBeAg消失后可不出现抗HBe小二阳。HBeAg()/抗HBe()的慢性HBV感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已静息，但无抗HBe应答；有的病毒复制一时减少，HBeAg消失后可再现。第二十二页，共三十页。HBV感染后血清学表现的根本解释感染后血清学表现的根本解释 第二十三页，共三十页。HBV血清学检测血清学检测 根本意义根本意义工程工程工程工程 意义意义意义意义 HBsAg HBsAg 标志标志标志标志HBVHBV感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于 重叠其他

20、病因重叠其他病因重叠其他病因重叠其他病因抗抗抗抗-HBs -HBs 感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIGHBIG的被动免疫的被动免疫的被动免疫的被动免疫 表示对表示对表示对表示对HBVHBV有免疫力有免疫力有免疫力有免疫力HBeAg HBeAg 反映反映反映反映HBVHBV复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度 并不一定相关并不一定相关并不一定相关并不一定相关

21、,可作为可作为可作为可作为HBVHBV复制和传染性高的指标复制和传染性高的指标复制和传染性高的指标复制和传染性高的指标抗抗抗抗-HBe ALT-HBe ALT持续正常者表示持续正常者表示持续正常者表示持续正常者表示HBVHBV低复制或不复制，血液低复制或不复制，血液低复制或不复制，血液低复制或不复制，血液 低传染性；低传染性；低传染性；低传染性；ALTALT波动者表示波动者表示波动者表示波动者表示HBVHBV可能有可能有可能有可能有pC/ntG1896ApC/ntG1896A或或或或BcpBcp 变异，病变可轻可重变异，病变可轻可重变异，病变可轻可重变异，病变可轻可重 ，表示，表示，表示，表示

22、HBVHBV仍有复制仍有复制仍有复制仍有复制 抗抗抗抗-HBc -HBc 低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染，感染过低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染，感染过低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染，感染过低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染，感染过HBVHBV，无论是否被去除，均为阳性无论是否被去除，均为阳性无论是否被去除，均为阳性无论是否被去除，均为阳性抗抗抗抗-HBc IgM-HBc IgM高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现 低滴度抗低滴度抗低滴度

23、抗低滴度抗-HBc IgM-HBc IgM阳性提示阳性提示阳性提示阳性提示HBVHBV复制复制复制复制 。第二十四页，共三十页。不不典典型型的的血血清清学学表表现现1 HBsAg和抗HBsl单一HBsAg阳性：在所有肝炎病毒标志物中HBsAg比较稳定，罕有假阳性。l单一HBsAg见于急性HBV感染的最早期，一般随之出现HBeAg和IgM抗HBcl单一HBsAg：假设滴度较低，可能是非特异性反响。l 第二十五页，共三十页。不不典典型型的的血血清清学学表表现现2l在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs 共存，出现抗HBs并不一定说明HBsAg将去除和感染的恢复。l两者共存可能由于：低滴度假阳

24、性反响；最常见的是S基因的免疫逃逸变异，其编码的HBsAg抗原性改变，野生型抗HBs不能将其去除；前后感染种亚型HBV、或HBsAg与其抗体之间仅有低亲和性。lHBsAg阴性/HBeAg阳性：这一罕见血清谱可能由于编码HBeAg的基因片段短暂整合 第二十六页，共三十页。不典型的血清学表现不典型的血清学表现3抗HBc异常l抗HBc阴性：HBV感染可以不出现或迟出现抗HBc主要见于免疫低下和透析患者l 缺乏抗HBc也可因感染的病毒变异。HBsAg(+)/抗HBc()感染可因前C区缺失和其他变异而不能检出对核壳蛋白的免疫应答。l单一的抗HBc阳性:常见的情况是感染后曾同时存在抗HBc和抗HBs,抗H

25、Bs可先消失，而仅存单一的抗HBc。l 在单一的抗HBc(+)的慢性活动性肝炎病人中，60%以上可检出HBVDNA；l而在单一抗HBc(+)的“健康人中，也有30%可检出病毒。以单一抗HBc反响性表达的慢性HBV感染，较常见于免疫虚损和静脉毒癖的个例；在丙型肝炎高发地区较常是HCV干扰了HBsAg的合成 第二十七页，共三十页。大、小三阳及各种组合l大三阳：HBsAg +HBeAg+抗HBe-抗HBc+l小三阳：HBsAg +HBeAg-抗HBe+抗HBc+l小二阳：HBsAg +HBeAg-抗HBe-抗HBc+第二十八页，共三十页。l l 谢谢l 第二十九页，共三十页。内容总结如何看懂“乙肝两对半。1-4个月消失，持续6个月为慢性肝炎。一那么cccDNA可能在患者肝内存活多年，二那么乙肝病毒基因很早就可能和肝细胞核整合。微量HBVDNA对肝脏的影响：与癌变可能有关，乙肝病毒再激活有关。612个月后逐步到达顶峰，持续多年后逐步下降。国内一期反响夹心法，国外二期反响夹心法假阳性率较低。最早出现抗前S，可能是病毒将去除最早标志物。谢谢第三十页，共三十页。