郝万山讲《伤寒论》第1-2章辨太阳病脉证并治[续]第三节太阳病变证.docx

《郝万山讲《伤寒论》第1-2章辨太阳病脉证并治[续]第三节太阳病变证.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《郝万山讲《伤寒论》第1-2章辨太阳病脉证并治[续]第三节太阳病变证.docx（242页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第一章 辨太阳病脉证并治【续】第三节太阳病变证一、变证治则P1二、辨寒热真假P3三、表里先后治则P7四、热证P12（-）虚烦证1、桅子豉汤证、桅子甘草鼓汤证、桅子生姜豉汤证2、桅子厚朴汤证3,桅子干姜汤证4、桅子鼓汤禁忌证5、虚烦证治（虚烦证小结）（二）邪热壅肺证（麻杏石甘汤证）（三）胃热弥漫，津气两伤证（白虎加人参汤证）（四）协热下利证（葛根黄苓黄连汤葛根苓连汤D 1（五）黄冬汤与黄冬加半夏生姜汤证五、虚证P26（一）心阳虚证1、桂枝甘草汤证2、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证入桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证4、桂枝加桂汤证（二）阳虚兼水气证1、茯苓桂枝甘草大枣汤证（苓桂枣U.汤）2、佚苓桂枝白术甘草

2、汤证（苓桂术甘汤证）3、桂枝去桂加茯萃白术汤证（三）脾虚证1、厚朴生姜半夏甘草人参汤证（脾虚气滞腹满证-虚中夹实）2、小建中汤证（气血两虚，心脏失养证3、桂枝人参汤证（协热F利证）（四）肾阳虚证1、干姜附子汤证（肾阳突然虚衰烦躁证）2、茯苓四逆汤证（阴阳两虚烦躁证3、真武汤证（阳虚水泛证）【水气病小结】（五）阴阳两虚证、廿草干姜汤证、芍药廿草汤证2、芍药甘草附子汤证3,炙甘草汤证（复脉汤）六、结脚证P61（一）结胸辨证（）热实结胸证1、大陷胸丸（病位偏高的热实结胸证）2、大陷胸汤证（病位偏中、下的热实结胸证）（1）阳明湿热发黄证和大结胸证两者之间的鉴别（2）大陷胸汤适应症（3）大陷胸汤在临床上

3、的应用（4）大陷胸汤的使用禁忌证3、小陷胸汤证（三）寒实结胸证结胸证小结七、脏结证P82（一）脏结辨证（二）脏结证治禁及其危候八、痞证P85（一）热痞证1、大黄黄连泄心汤证2、附子泻心汤证.（-）寒热错杂痞证I、半夏泻心汤证（痰气痞）2、生姜泻心汤证水气痞）3,甘草泻心汤证（胃虚客热上扰痞）4、胃虚痰阻痞证（旋覆代赭汤）九、痛证类证P103（一）下利证（治利四法）（二）上热下寒证十、火逆证P107十一、欲愈候P109十二、太阳病类证P111（一）十枣汤证 （二）瓜蒂散证十三、【太阳篇小结P106下面我们就谈太阳变证，太阳变证的证治。什么叫变证？我 们在讲伤寒论概论的时候，曾经给它做过,一个概念

4、的介绍， 所谓变证就是六经病失治（没有及时的治疗，失去了治疗的机会） 或者误治（错误的治疗）以后，结果使六经病的临床症状发生了 变化，新的证候又不能用六经正名来命名的，也就是说新的病证 不属于阳明病，不属于少阳病，不属于少阴病 不能够用六 经正名来命名，后世医家统统的把它叫做变证。如果这个病是由 太阳病失治或者误治而来，这把它叫做太阳变证。如果这个病是 由少阳病失治或者误治而来的，就把它叫做少阳变证。依次类推。 当然太阳变证都是由于太阳病失治或者误治造成的。一、变证治则我们看原文第16条的前一部分，先看变证的治疗原则：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者， 此为坏病，桂枝不中与之

5、也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”，“太阳病三日，在太阳病的病程中，已经过了三天。“已发 汗”就是已经用过发汗的方法，或者是因为汗不如法，或者是由 于用的方子药不对证，结果病没有好。“若吐、若下、若温针”或 者是又用过了催吐的方法，或者又用过了泻下的方法，或者又用 了温针（温针就是火针，就是我们前面所谈到的火疗方法之一）。 “仍不解”，结果用了这么多错综复杂的治疗方法，病邪仍然没有解除。“此为坏病”，“坏病”就是变证。后世医家认为，仲景为 什么把它叫做坏病呢？就是很典型的一个六经病，让你用了错综 复杂的治疗方法，把病给治坏了，使病情复杂化了。所以坏病就 是变证中由于多次误治或者用了多种方法的

6、误治，导致了病情的 复杂化，这就叫“坏病。既然病情已经复杂化，它已经不是单纯 的表证，“桂枝不中与之也”，再给【桂枝汤】是不可以的。“不中” 犹言不可，是楚国的方言，就是不可以。为什么？因为症状已经 发生了变化，已经不是【桂枝汤】证了。对于这种错综复杂的病证，怎么治疗？第16条提出了十二 字基本原则，这就是变证（坏病）的治疗原则或辨证的治疗原则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。“观其脉证”就是了解他现有的脉象和证候表现。“知犯何逆”就是了解他过去用过什么样的错误的治疗方法， 就是怎么误治的。（这个“逆”字我前面曾经提到过，广雅疏证这部书里对逆字的解 释，它说“逆，乱也”，接着说“乱亦错也，我

7、们过去总觉得逆就是不顺， 就拿不顺这个词来解释它，然后慢慢也引申到错误，实际上逆字本来的意 思就是乱的意思，逆乱逆乱就是乱的意思，乱本身还有错的意思。）“随证治之”，然后再根据现有的脉证，根据过去他用过什么 样的错误治疗方法，根据病人的具体情况，采取具有针对性的治 疗方法。（我们说伤寒论创立了个体化的治疗方法和治疗原则， 所谓个体化的治疗原则，就是辨证论治的治疗原则。辨证论治这 四个字在伤寒论中没有出现过。在文字的表述上，最能够体现辨证论治精神的就是第16条的这十二个字：“观其脉证，知犯 何逆，随证治之，所以我们要求本科同学一定要把这十二个字背 会。我们的题库里经常填空的时候说，辨证的治疗原则

8、是什么？ 坏病的治疗原则是什么？就是让大家填这十二个字。）我的讲义在编排的时候，就把变证（坏病）可能出现的情况 做了一个总体的描述。第70条：“发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实 也，当和胃气，宜调胃承气汤”。就是汗不得法的时候可以成虚证，也可以成实证。发汗以后 病情没有好，结果出现了什么症状呢？ “观其脉证”，现在是有“恶 寒”，这个恶寒已经没有发热了，当然是里阳虚的表现，汗后可以 导致里阳虚。“不恶寒,但热者，实也”，汗后也可以出现不恶寒， 但热的这种里实热的证候。那么对于里实热的证候应当怎么治疗 呢？ “当和胃气，宜调胃承气汤”，那就随证治之，它是实热的, 你就清泻实热;如果它是

9、虚寒的，你就温里散寒。这就体现了 “随 证治之”的原则。（误治以后形成的变证或虚寒或实热，虚寒的就按虚寒的治， 实热的就按实热的治。为什么同样是一个发汗的误治，有的病人 就出现了虚寒，有的病人就出现了实热？这主要是由病人的体质 因素造成的。如果这个病人是素体阳气偏虚，误治以后可能就导 致了阳气更衰而阴寒内盛；如果这个病人素体阴虚而阳亢，误治 以后就使阴液更加受损，阳气更亢，就可能使邪气从阳化热，化 燥成实。所以外因是变化的条件，内因是变化的根据。这种变证、坏病，或寒或热，或虚或实，疾病的发展是没有固定的规律的。 但是在治疗上，那就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之工）我们接着往下看，“下之后，复

10、发汗，必振寒，脉微细，所以 然者，以内外俱虚故也”。他举这条例子就是说误下以后，也可以造成表里阴阳俱虚的 一种表现。“下之后，复发汗”，误下，伤了里阴，发汗，伤了 表阳,严格地说，如果既有表证又有里证的话，应该先解表，后 攻下，现在先下后汗，治疗次序颠倒，所以先下伤了在里的阴液， 后汗伤了在表的阳气。下面两个症状：“振寒”是阳气被伤的表现，是病人出现了寒 战。“脉微细”，微是阳虚，细是阴虚（微主阳虚，细主阴虚），所 以这是阴阳两伤。仲景自己怎么解释的呢？ “所以然者”，之所以 造成这样的情况“以内外俱虚故也”，“以”就是因为，“内外”就 是表里。这是因为表里阴阳之气都虚的缘故。这个证候应该用【

11、四 逆加人参汤】来治疗，用【四逆汤】补阳气，用【人参】来益气 生津补阴液。误治以后造成的变证或坏病不是固定的，可虚，可 实，可寒，可热，治疗的时候就“随证治之二、辨寒热真假第11条：”病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓 也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。发热和恶寒是外感病最常见到的一组症状，我们在前面第7条曾经谈到：“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。 以发热为主要特征的是阳证，以恶寒为主要特征而不发热的是阴 证，这是在解释这条的时候，很多人都认为，这条所描述的是 阴阳分证。可是这一条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨 髓也”，这是讲的另外一种特殊情

12、况。你摸起来病人身上是热的， 可是病人反而要加衣覆被，向温就火，这个热可能只是在皮肤的 一种假象。“皮肤”是说疾病的表面现象或者假象，而“骨髓”是 指疾病的本质、内里、疾病的真实情况。“热在皮肤”是说这个热 是表面现象，“寒在骨髓”是说内里是真正的阴寒内盛，是寒证。所以这里描述的是一个什么证候呢？是一个“真寒假热证”, 或者说是一个“阴盛格阳证”，或者说是一个“阴盛阳浮证阴盛于内，阳浮于外，阳气是含有热量的，能够释放出热能 的细微物质。当虚阳被格、浮于体表的时候，在体表出现了热象， 但是疾病的本质确是阴寒内盛，寒邪盛而真阳衰。所以说是寒在 “骨髓”，热在“皮肤”，“皮肤”说的是浅，“骨髓”说的

13、是深。例：真寒假热证我刚入大学的时候，老师带我们到病房参观。病 房有个小伙子，18岁，他是再生障碍性贫血，在医院住院.几年后等我毕 业到医院做住院医生的时候，发现这个小伙子还在那儿住院。我想他几年 间可能是断断续续的出院、入院。这时他的病已经到了晚期，他的全血减 少，血红素只有几克，白血球只有几百个，出血现象特别明显，不敢刷牙。 即使不刷牙，他的牙龈也是经常有血痂，因为他血小板也少啊。面色苍白， 唇爪不华，畏寒蜷卧，那时是春天接近夏天了，天气已经很热了，别的病 人都只是盖一个毛毯，他却盖着毛琵，盖着棉被还盖着一个棉大衣.因为他白血球很低又合并了感染，合并了感染就发烧，38、9度，甚至39度以上

14、. 我的上级中、西医师都很精通，既然合并了感染，当然要用抗菌素。各种 抗菌素都在用，发烧就是不退。我们用中药呢，用辛凉清解的，用甘寒的， 用苦寒解毒的，烧都不能退.这个时候，我的上级医师就说，要不咱们请 老中医大夫会诊，还请宋老宋孝志老师.（宋孝志老师当年是我们东直门医院出奇方治奇病的一个很有名的老 专家。以前我们曾经提到过，一个过敏性哮喘的病人，每年的五一以后到 十一之间哮喘，我们宋老师就用了【桅子豉汤】两味药，每味药都是15克， 治疗那么一段时间后，这个人哮喘不再发作了.所以他是一个出奇方治奇 病的前辈，我们就把他请去了。）我陪着宋老到了病房之后，宋老说，小伙子，伸出手来我摸摸脉吧. 小伙

15、子蜷在被窝里，慢慢的把手伸出来.宋老摸了摸脉，过了一会说，小 伙子你想喝水吗？他说我总口是干的，我想喝水.宋老说你想喝凉的呢还 是想喝热的？他犹豫了半天也没说出到底想喝凉的还是热的。宋老师一看 他没有确切的回答，就叫我给他倒半杯热水，半杯凉水，然后我就倒了， 把两个杯子拿到床头柜上。你一看就知道哪个是热水，哪个是凉水。小伙 子慢慢伸手过去之后，一碰到凉水杯马上就缩回来了，然后再去够那个热 水杯，端过来慢慢的喝了一口，也没有咽，就把杯子放在那，过了半天才 咽下去。宋老师说，我看完了.回到办公室，宋老师也不理我，随便拿了 一张纸就在那写，第一个药，炮附子10克。我一看愣住了，我们用的银 花、连翘、

16、公英、地丁、石膏、知母，宋老师开头就是炮附子。第二个药， 干姜10克，第三个药，红参10克。这个时候我发话了，我说，宋老， 这个病人是再障的病人，由于他血小板特别低，他合并了感染以后发高烧， 现在体温是39度。宋老回头看了我，你是中医大夫还是西医大夫。我以 为老头糊涂了，忘了我了，半年前还和他抄方.我说宋老，您不认识我拉？ 我说我是谁谁谁，宋老不理我。其实我后来想，宋老嫌我说的这个话不符合中医辨证的特色.因为我给他说的是这个病人是再障的病人，是合并感 染才发烧，我用的完全是西医的术语，请一个老中医来会诊.宋老第四个 药是炙甘草6克，这不就是【四逆加人参海】吗？他把纸放在那说，你要 敢用呢就给他

17、用，你要不敢用就不要给他用，扬长而去。等我的主管医师 来了，我给他看这个方，主管医师看了也一愣，想了半天他说，既然我们 请宋老了，既然老前辈用这个方子，我们就慢慢的用.当然你不要下长期 医嘱，一天一付药，第二天看情况再给他开一付药。第一天，我们为什么 不敢用热药啊？在我们的心目中，出血倾向非常明显,动不动鼻子就出血， 牙龈经常有血痂，再加上他发高烧，你说能用热药吗?我们心里转不过这 个弯来。好，第一天用完药后很平静，既没有出血倾向，体温也没有升高， 但是也没有下降。第二天用完了，通常情况下到下午，他应当是39度左右， 第二天下午居然是38. 5度左右。第三天用完了还很平静，体温成38度了， 有

18、下降的倾向。用了几付以后体温逐渐下降，体温正常了。一个星期以后 完全不烧了。我们主管医师也很奇怪，说咱们再去问问宋老，为什么他用 了热药居然体温能降下来。宋老当口就跟我说“身大热，反欲得衣者，热 在皮肤，塞在骨髓也“，你学过这句话吗？说实在的，我们本科同学上学的 时候认真听讲，仔细按照老师要求来背诵伤寒论原文.可是这是在本 科二年级的时候学的，以后学了内科，学了临床各科，再加上烦琐的临床 实习，就把低年级的时候所学的这些功课早忘到九霄云外了.所以当老师 念到这条原文的时候，我隐隐约约记得伤寒论里边有这么一条原文. 你看这个病人盖了那么厚的被子，这不就是虽然他发高烧，身大热反欲得 衣吗？我一想是

19、啊，可是我天天查房，天天见到这种情况，并没有把这种 情况当作一个辨证的重要依据.你看他心里觉得烦热，所以才去够那个凉 水杯，当他摸到这个凉水杯的时候他觉得冷，马上就缩回来了，这不就是 真寒吗？所以他有些虚热，因此他为什么不能说清楚他想喝热的还是想喝 凉的，他心理有些虚烦，他觉得想喝凉的，可是他觉得又冷，不敢喝凉的，所以他犹犹豫豫说不出想喝什么水。我让你弄两个半杯的热水和凉水，就 是想试试他到底是想喝热的还是想喝凉的。你看他去够那凉水杯，马上就 缩回来了，凉水都不敢碰，你再给他用银花、连翘、公英、地丁、石膏、 知母，你是想害他还是想救他呀？宋老就是这么非常严厉的在说我。这就 是“身大热，反欲得衣

20、者”，这就是阴盛阳浮.阴盛阳浮这个词，宋老没有 说阴盛格阳，说阴盛阳浮，书上没有，老前辈说的这么一句话，虚阳浮于 外可以有持续的发热，这就是虚阳浮于外的一种表现。这个小伙子这次用 了【人参四逆汤】以后，烧退了，以后再也没有发烧，一直到死。当然有 许多疾病，只能是治了病救不了命。三个月后，这个小伙子死于脑溢血。 当然这个死于脑溢血是他疾病本身的发展，血小板太少了，这种出血倾向 必然发生的，所以给我留下了深刻的印象.“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，我们这 里是根据病人主观愿望“反欲得衣”来判断这是真寒。实际在临床上, 你还可以观察舌苔、脉象，二便来了解他是真正的寒还是真正的 热。像这

21、种寒证，舌淡，苔白，淡不渴，脉微细，大便偏稀， 小便清长，这些里寒的症状，都可能存在。这是前半段。后半段“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也“。 这个“身大寒”主要是指摸上去手脚是发凉的，手足厥冷。可是病人 反而扬手掷足，不欲近衣，不多穿衣服，不盖被子，表现了一派 烦热的临床特征。这种寒就是表面现象，这种手脚发凉就是表面 现象，而疾病的本质是真正的热。这描述的是什么证候呢？这描 述的是一个真热假寒证，实际上是热邪内伏，使阳气内郁而不能 外达，这就是厥阴篇所说的热厥。摸上去手脚是凉的，你很容易 判断手脚冰凉，会不会是真阳虚衰，四末失温。很容易判断是虚 寒证，但事实上这种证候你怎么知道是热

22、邪内伏呢？它是胸腹灼热，所以这个“身大寒”不是全身冰凉,应该有胸腹灼热,应该有口 渴心烦，应该有舌红苔黄,还应当有大便干燥,小便短赤，或置 说便秘澧赤，便秘尿赤等等。所以我们通过舌象、脉象，通过病 人口渴，心烦，扬手掷足，不欲近衣，我们知道这是内真热而外 假寒，是热邪内伏使阳气内郁而不能外达所造成的热厥证，所造 成的真热假寒证。但是后世医家很少说它是阳盛格阴，这种证候在治疗上，如 果是里热没有成实的，我们就用清法。所以在厥阴病篇第350条， 说“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。这就是讲的一个真 热假寒证的里有热，里热没有成实的时候的治法。也还是在厥阴病篇，他说热厥，“厥应下之，而反发汗者

23、，必 口疮烂赤”，那个“厥应下之”是指的热厥，里热已经成实的种治 法一用下法。当然张仲景在厥阴病篇对热厥已经成实的治法， 提出了下的原则，并没有提出具体的方子，具体的方子在“可下病 脉证辨治篇”，提出了用【承气汤】、用【大柴胡汤】等等。如果我们把第11条和前面所学的第7条，“病有发热恶寒 者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”联合起来看的话，第7条 讲的是常规现象，以发热为主要特征的是阳证，是热证，以恶寒 为主:要特征的是阴证，是虚寒证，这是讲的常规现象。而第11条 “身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲 近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”讲的是非常规情况。知常达变这 就使我们在

24、临床上才能够立于不败之地。下面举两个小小的例子，就是看起来有热象，实际上是虚寒证。这两个例子在我们的教学大纲里，并不是重点条文。我们在 这里顺便给大家做一个简单的介绍。一个是120条，一个是122条。先谈120条，“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒、 发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥， 口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以 医吐之所致也，此为小逆”。“太阳病，当恶寒发热”这是太阳表证的表现，可是现在这 个病人出现了“自汗出”，按照后面的证候的推测，这仝“自汗出” 是阳虚，阳不摄阴的表现。“反不恶寒发热”，这个“自汗出”因为 不是表证，不是中风证，

25、所以没有恶寒发热。“关上脉细数”，这 个细数看起来很可能让你诊断为阴虚，实际上是胃阳不足，它是 阳虚。细数脉在通常情况下是士阴虚，可是在这里和临床症状结 合起来看，它却是阳虚，是一种虚性的代偿。就和我们讲“太阳 病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之” 一样。那个脉促 不是主热，而是胸阳不振。这个细数的数不主热，不主阴虚，确 实也是一种阳虚的表现。怎么知道的？结合症状，之所以出现这 种情况是医生用过了催吐的方法，在这个病一两天的时候，病比 较浅的时候用过吐法，出现了 “腹中饥，口不能食”。腹中饥是 个假象，好象是有热,有热则消谷善饥，但是真正让他吃，却是 他不能吃，因为他是胃阳被伤，胃阳不足

26、，受纳腐熟无权。所以 他有一-个饿的感觉，好象是一个虚热，是虚阳躁动的种表现， 但是真正的他是胃阳已伤，不能够受纳,不能够腐熟，所以他不 能吃。所以，脉细数也是假象。“三四日吐之者”就是说太阳病过了三四天，误用了吐法以后，“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”， “不喜糜粥”和“朝食暮吐”这是胃寒的表现。稀粥是阴性的，是水液, 他胃阳不足，不愿意多喝这种稀的东西。“朝食暮吐”就是早晨吃的 东西晚上吐出来，还有一句话叫做“暮食朝吐”，晚上吃的东西早上 吐出来。这种情况“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虚寒，腐熟 无权的一种表现。这本来是疾病的真正本质的表现，早晨吃的油 条到了晚上吐出一口，还是早晨吃的油

27、条的残渣，第二天吐出一 口还是昨天晚上吃的那个羊肉大葱包子的味道，这肯定是胃家虚 寒所造成的。如果是胃热的话，它的表现是随吃随吐谓之热。当 时吃完了马上就吐出来，这就是热。朝食暮吐，暮食朝吐，这就 是寒。所以“不喜糜粥和朝食暮吐”，这就是寒，胃阳不足，中 焦虚寒。这仝“欲食冷食”就是个假象，这是虚阳浮躁的种 表现。所以在辨这种错综复杂，真假症状都出现的时候，一定要 抓住疾病的本质，不要把这种虚阳浮躁的“欲食冷食”当成胃热。“以医吐之所致也，此为小逆”，这些病证还不是太严重的， 就是一般的胃中阳气被伤，所以这算小错不算大错。下面122条：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者， 此为发汗，令阳

28、气微，膈气虚，脉乃数也，数为客热，不能消谷， 以胃中虚冷，故吐也，这条讲的是脉数可以主胃寒。你看“脉数”我们应当说是主 热，脉数也可以主胃寒。“病人脉数,数为热，当消谷引食”，指 一般的规律，数是主热的，有热则消谷善饥。可是结合症状来看， “而反吐者，此为发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。这个病人脉数并没有消谷 引食，反而出现了呕吐，仲景说这是由于用了汗法以后，使阳气 虚，使膈气虚，而导致的种虚性的亢奋现象，这种阳虚的虚性 的亢奋现象和我们刚才提到的“太阳病下之后脉促胸满者，桂枝去 芍药汤主之”，那个脉促的病机样，它虽然数但是虚数而无力, 这是阳虚以后

29、阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。结合症状 来看，他不能够消谷引食，这是胃中虚冷所造成的。不能够消谷， 所以吃了饭就吐出来。这个数，仲景说是客热，所以“客热”也 就是假热，是虚性的亢奋，所以这种热是一种假象。120条和122条就举出了在临床上不论是脉象还是临床症 状，比方说临床症状“欲食冷食”是一种假象，脉象出现了“虚数无 力是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。我们刚才讲的辨寒热真假列举的这三条，第11条是重点， 后两条只是举例子。在临床上无论是脉象还是证候都有真假的问 题，我们在临床辨证的时候，也一定要抓住本质，这才能够在治 疗上不发生错误。好，我们刚才谈了什么叫变证，什么叫坏病

30、， 谈了变证的治则，也谈了变证是变化多端的，形成的变证是或寒 或热或虚或实，临床辨别的时候，你就根据具体的脉证来辨别就 可以了。在临床辨证中，也有的症状是假的，我们遇到这些真假 寒热，虚实难辨的症状，定要全面收集它的临床表现，然后仔 细分析它的根本病机，分析它病机的本质，在某些情况下，不要 被症状表面现象所迷惑。这样知常达变，在临床辨证论治的时候， 才能够立于不败之地。上面的最后谈到了辩证的概念，谈到了辩证的治疗原则，也 谈到了“病有寒热”的真假。那么今天呢，我们接着往下谈。三、辨表、里、先、后治则就是说一些病证，它有表证和里证，表、里、先、后，把握 什么样的原则、什么样的方法来处理。这是我们

31、下面要讲的，就 是表、里、先、后、缓、急的治疗方法。第一种情况是“表证兼里”时，一般情况下，应当“先解表 后攻里”。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢，因 为表证兼里时，如果你去先攻里的话，那么人体的正气趋向于体 内，那么邪气呢，虽然在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外， 但在表的这种表邪随后乘机内陷，就使病情复杂化。如果是先解 我后攻里的话，把表邪解除了，在解袤的过程中，在里的湿邪它 会原地不动，你不能说在解表的过程中,里邪往外走，这不可能 的，在里的湿邪，它是原地不动的，在把袤邪解除的时候，你再 去攻里的时候，就没有后顾之忧,一攻里，这个病证就全好了。 对在表证兼里时，在原则上是应

32、该先解表后攻里。当然后世医家， 也有我里同治的这些方子，那是后世的发展,解表和攻里同用的 那是后世的做法，但伤寒论中，表证和里证是分开的。只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且是比较急 的时候,这就本着“急则先治，缓则后治”的原则，可以考虑先 攻里，但是有一个先决条件:里证重而且比较急，表证较轻。这 个时候可以考虑先攻里，这就是急者先治的原则。但这种情况在伤寒论里是比较少见的，那么这个原则叫什么呢，叫“实人伤 寒发其汗我们前面在学【桃核承气汤】适应证的时候，原文不 是说吗，“其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌结者，乃可攻 之，宜桃核承气汤也”。那就是表证兼里时，应当先解表后攻里， 那就

33、是“实人伤寒发其汗的原则，只有里证重而且急，表证轻的时 候才可以先下后汗，有没有这样的例子呢？我们现在看124条：“太阳病六七日，表证仍在，（这是前提）脉微而沉，反不结胸， 其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈， 抵当汤主之J这一条是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急、比较重， 所以表证虽然仍在，他也没有在意，先用【抵当汤】来治疗，所 以这个就是后世医家所认为的，只有这一条，可以是一个表里同 病，里证重而且急，先用【抵当汤】来破血逐瘀。由于表证比较 轻，所以以后再来考虑表证，只有这条，以后诸家认为是先攻 里的一个例子，当然也有的诸家认为现在脉微而沉，脉已经沉了， 表证也就

34、不存在了。所以后种情况在伤寒论中是比较少见的。第二种情况是“表证兼里虚”，要“先补里后解表”，因为中 药发汗，是通过人体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以 如果里气虚，它不能够运药，它不能够振奋力量，在药力的作用 的帮助下来袪邪的话，你就是用解表药它也发不出汗来。因此伤 寒论的第十二条“桂枝汤方”里才说，“不可令如水流离，病必不 除”，所以对表证兼里虚的，张仲景要求是先扶里后解表，这个原则后世医家给他总结为“虚人伤寒建其中“ o=实人伤寒发其汗，虚大凝逢箕铲这是对“表里同病，先后缓急”治疗原则的两句概括性的话。 表证兼里实的要先解表后攻下，表证兼里虚的要先扶里后解表。 里气充实了，有时候津

35、液自和便“自汗出而解”，如果说里气充 实以后，里气恢复以后，那么表邪还没有解除，那么你再来解表 也不迟。那么我们现在就提出一个问题：表证兼里实，要先解表 用什么方子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解表 通通用【桂枝汤1即使无汗也不能用【麻黄汤】。因为用【麻黄 汤】是纯辛温的方子，发汗力量比较强，容易伤津液，容易助里 热，容易增里实。我们接着要提的第二个问题是：“虚人伤寒建其中”，里气补了 之后，里气充实了之后，如果表邪仍然存在，这个时候解表要用 什么方了呢？也仍然只能选择【桂枝汤1不能选择【麻黄汤】 因为里气刚刚恢复，如果你又重新用辛温的发汗力量比较强的【麻 黄汤】的话。那么他的正气

36、是不能够支持的，所以也是用【桂枝 汤】，所以可见【桂枝汤】的使用范围是非常广泛的。第三种情况“表里同病”，但是病的一种情况是表里证的病机 关系密切，还有 种情况这个里证不是大虚大实证,这两个条件 都具备了，那么我们就可以“表里同治哪些方证符合这两个条件，而且又是“表里同治”的？1、【大青龙汤，它的方证是外有表寒，寒气被表，阳郁化热,郁热扰心，那当然也是里证了，出现了不汗出而烦躁，不汗出而 寒邪被表的表现，烦躁是里热扰心的表现，是不是表里同病呀？ 但是这个表里证的病机关系非常密切，因为寒邪闭表才导致了阳 郁化热，符合第一个条件，这个里证呢，是大实大虚证吗？它不 需要用【承气汤】、不需要用大黄这个

37、的药来泻下，所以里证只是 一个里热，不是一个大实证，所以这个【大青龙汤】外散表寒， 内清郁热，是表里同冶的。2、紧接着我们又想到了第二个方子：【小青龙汤】证。是外 有表寒，内有水饮。在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮，导 致了水寒涉肺，所以，表里证病机关系密切，而且这个里证也不 是大实大虚证，所以用【小青龙汤】外散表寒，内化水饮，表里 同治。3、【五苓散】证，表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能， 表里证的病机关系密切，那么这个里证呢，它不是虚证，也不是 水邪内郁的实证，不需要用【承气汤】、不需要用大黄来泻下，所 以符合这两个条件，【五苓散】外疏内利，表里同解，所以也是表 里同治的。这是我们已经

38、讲过的三个方证。4、我们还没有讲过的方证中，（当然教学应该忌讳讲前面的联系 后面的，但是对我们在座的同学来说，实际上在上伤寒论之前，大家 对后面的内容都做过预习，所以不妨把后面的内容给大家简单做一个提示， 这也是可以的）.比方说我们后面讲【葛根岑连汤】证，实际上【葛 根岑连汤】我们在方剂学里已经讲过。【葛根岑连汤】证是外 有表证（邪），里有里热的下利，用葛根岑连汤】，外散表邪，内清里热来治疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证。5、还有桂枝人参汤证，是外有表证，里面有里虚寒的下 利，但是，这个里虚寒，仅仅是脾阳的不足，脾家的虚寒，没有 涉及到少阴肾阳的虚衰，所以这个里虚证不是很重的,所以它也

39、 是表里同治的。6、我们再举个方子，在方剂学中学过的【麻黄细辛附子 汤】。【麻黄细辛附子汤】从方子组成上看，麻黄是散太阳表寒的。 附子是温少阴里阳、散少阴里寒的,而细辛这个药既可以散太阳 表寒又可以散少阴里寒,所以它是一个太阳和少阴同治的方子, 是从药物上来分析。它的临床适应证呢，实际上是有轻度的少阴 里阳虚,仅仅是轻度的，又兼有太阳表证,这是太少两感，太阳 和少阴同时感受到了寒邪而发病，少阴兼有阳虚的程度呢，仅仅 是见到了一点脉沉，没有出现“下利清谷，四肢厥逆、脉微细， 但欲寐”这些严重的里阳虚衰的证候，所以它也符合表里证病机 关系密切的条件,为什么表里病机密切呢？太阳和少阳脏腑相连， 经脉

40、相络属，它们是相表里的。所以同时感受到了邪气，这等于 表里两经同时感受到了邪气，所以它们的病机关系还是很密切的， 里证呢，又不是大虚证，没有“下利清谷，畏寒蜷卧，四肢厥逆、 脉微细，但欲寐”，仅仅是一点脉沉。所以在这种情况下，可以用 【麻黄附子细辛汤】温经发汗，这是表里同治的例子。在伤寒论中提示的“表里同病，先后缓急”之则大体不外这 三大方面。那么前两个方面我们归纳了“实人伤寒发其汗，虚人伤 寒建其中，这样的个原则，这是需要大家记住的。不过这个“建其中”的“中”，不是局限于指脾阳脾气，它是泛指里的，比方肾 阳虚的，又兼有表证的，下利清谷，微寒厥，四肢厥逆，又兼有 太阳表证的，也要先补里用【四逆

41、汤】，所以这个中不是局限于 中焦，不是专指的脾阳，而是指整个体内。现在我们看看伤寒论原文，是不是我们归纳的内容能够 概括进去。看第90条：“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先 下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。”这条讲的是表证兼里实，在治疗上有两种情况：“本”就是原 应当发汗，而复下之，复就是反的意思，复反，反复，是同意词， 那么这个复你怎么不当“又”讲而当“反”讲啊？这个条文里头，后面 “本先下之而反汗之”，“用了“反”，在这个条文里头“复”和“反”同 用，在同一个位置，那么这个复就是“反的意思，表里同病，表 证兼里实，本应当先发汗的，你反而用了下法，这就是错的。所

42、以文字非常通顺非常明白，“若先发汗，治不为逆”，如果你先去发 汗，这就不算错。下面这一条讲的是表证兼里实，里证重而且急， 表证比较和缓，那么就应该先泻下，“本先下之”就是原本应该先 泻下，“而反汗之”，你反而用了汗法，这个逆，就是算是错，“若 先下之，治不为逆”，如果你先玫下的话那就不会错。所以第90条, 正是我们上面归纳的第一种情况。第91条：“伤寒，医下之，续得下利、清谷不止，身疼痛者， 急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，治表宜桂枝汤“伤寒，医下之”这个外感病医生用了下法，“续得下利、清 谷不止”，“下”是个动词，“利”是指的稀，下利就是拉的是稀, “清”是个名词，厕

43、清的清，活用为动词，当拉的来讲，“谷”是 指的是不消化的食物，所以“下利”、“清谷”是两个并列的动 宾词组，拉的是稀，排泻的是不消化的食物，这个“清”不是 个形容词，不要把它当成是“清晰的谷子”，什么是“清晰的谷 子”？它是个动词，拉的是不消化的食物。所以后世医家，怕大 家不明白，所以才补充上一句话说“下利清谷，完谷不化”。为什么会出现“下利清谷，完谷不化”这种情况呢？中医把 中焦比作锅，把下焦比作火，那么当下焦火衰的时候，这就是“肾 阳虚衰，腐熟无权“，就像你把锅放在火上，放上米放上水，你底 上没有开火，你中午回家你以为已经把饭温好了，打开锅看， 米还是生的。那么下焦肾阳虚衰，火不暖土，我们

44、把这句话加在 中间，“肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权“，饭就做不熟，所以吃 的是粮食，拉出来的还是粮食。吃的是小米粥，拉出来的粪便里 头还有一粒一粒的小米，这就是“完谷不化”的表现。只见到下利 清谷，这就不是单纯的脾阳虚了，脾阳虚就是大便稀澹，只有肾 阳虚才能够见到“下利清谷，完谷不化。”这里的“下利清谷不止”， 里虚的程度已经很重了，“身疼痛者”就是有表证，这就是我们上 面所说的第二种情况：表证兼里虚。“急当救里”，“救”就是治的 意思，这种表证兼里虚应该本着“虚人伤寒建其中”的原则，积极地、 当机立断地去治理。“后身疼痛”，等里阳恢复以后，还留下“身疼痛”这种表证，“清便自调者”这个“清”又

45、是名词澈清的清，活 用作动词，当便、排、拉来讲，这个便就是大便，拉了大便，自 调，就是正常了。拉了大便正常了，这说明里阳已经恢复了。“急 当救表”，这个时候赶快救表，为什么不能等待观望，因为里阳刚 刚恢复，如果你不去积极地去救我的话，表邪可能流连不解，没 准表邪还能够内陷造成里证的复发。在这一条里用了两个清字， 一个是“清谷”，一个是“清便”。有的书上把这个清便当成小 便，这是错误的，这个清就是澈清的清，名词活用为动词，当便、 排、拉来讲。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便， 清便自调指的是排的大便正常了，不是指的是大小便正常，因为 这一条里讲的就是“下利清谷”，讲的就是肾阳虚，火不暖

46、土， 腐熟无权的这种表现，所以讲排的大便正常了，就是里阳恢复了， 这个时候再去治表。“救里宜四逆汤，治表宜桂枝汤”，救堆用【四 逆汤】回阳救逆，解表用桂枝汤为什么不用麻黄汤?我 们刚刚说了，因为里阳刚刚恢复，这种表证即使是无汗的，你也 不能贸然用纯辛温的，发汗力量比较强的【麻黄汤】，以免发汗太 多，再伤阳气。第92条：“病发热，头疼，脉反沉，若不差，身体疼痛，当 救其里，宜四逆汤J“病发热，头疼”,这是表证，“脉反沉”，为什么用个“反” 字呀，发热头疼，太阳表证，脉应当浮，这个病人见到了沉，当 然就是异常现象，反常现象，所以他说“脉反沉”。“若不瘗”，这 个加病头的“瘴”实际是多余的，伤寒论原

47、书是没有这个病字旁，不加病字旁的，所以我们把它改回来。“差（chai）”，方言说，“差，间，知，愈也”，这三个字都是病愈 的意思。“若不差”，就是病没有好,在伤寒论里有一句“若不间”，那 就是说如果病没有好，实际上非常简单，结果有一个地方他把伤寒论 翻译成白话文的时候，他把这个“间”翻译成间断，说“加果这个病不间 断的话”，那就是说没有明白这个“间”就是可以当病愈来讲,实际上你直 接翻译成“如果病不愈”,那就对了。你看吃完【麻子仁丸】以后，开始吃 多少粒，然后逐渐加，“以知为度”，有的人在翻译这句话的时候说你如果 有了感觉了就行了，不用再吃了。什么感觉呀，不知道。所以这个知不是 感觉，就是病愈

48、,间，差，知，都是病愈的意思。有些医生把这个差字念 成chuo（搓），我在上学的时候也念“搓”，我记不起是哪一年，中央人民 广播电台组织中医讲座，我在这个讲座上讲伤寒论，当我讲到“辨明阳 应瘪后劳复病脉证并治”篇的时候，我就按照传统的读法，说“阴阳易cuo 后病脉并治”，当时陪着我的这个播音员就把机子给关了，说老师，你这个 字怎么念“搓”呀，我说我的老师就是念“搓”，瘪是什么意思呀，搓是病 愈。他马上拿出新华字典，说你看，这个字：“短”字当“病愈”讲的 时候读“chai，说你再考虑考虑读什么好？他说我呀，不敢违反这个字典， 我就读“菜”，因为他前面有段解说呀，我说那你要读“菜”的话我就不能 读“搓”了，然后我就回去问问我的老师，他读CUO的根据是什么.回来以 后我问刘老，我说老师，这个字为什么读“搓”呀，他说我的老师就读“搓”， 我说您问过你的老师为什么读“搓”吗，他说：“我问过，他说他的老师就 读搓所以，实际上是中医一代传一代，代代都读“搓”.现在恐怕你 们的老师，别的老师也有读“搓”的吧？有没有？也有。后来我