2022对直肠系膜的再认识.docx
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1、2022对直肠系膜的再认识(全文)摘要全直肠系膜切除(TME )是直肠癌根治术的金标准。近年来,随着影 像及腹腔镜外科器械设备和技术的进步,人们对直肠系膜及周围结构的认 识逐步加深,术前分期更加准确,TME手术平面更加精准,明显降低了患 者术后的局部复发率,改善了远期生存。同时,自主神经系统得到比较完 好的保留,最大程度地保护了患者的排尿和性功能,改善了患者术后的生 活质量。正确认识直肠系膜及盆腔的解剖结构,是成功施行TME手术治 疗的前提。因此,本文结合既往文献,对直肠系膜的基本概念及解剖结构 进行了深入探讨,并从影像、外科及病理多学科角度,对临床相关重要问 题进行了系统阐述。对于胃肠外科医
2、师来说,直肠癌是临床上最常见的疾病。对直肠相关知识 的了解,特别是基本解剖学概念、影像学相关知识、临床解剖学的术中认 知以及术后病理学的系统掌握,是胃肠外科医师开展结直肠癌手术应该必 备的基本技能。随着科学技术的进步,临床外科学、特别是胃肠外科学也 随着信息技术的高速发展,带给我们许多新的理念和知识。在逬入外科3.0 时代背景下,如何面对当今科技发展带给我们观念上的改变和理念上的更 新?如何从外科200年发展的历程中实践外科学的传承与创新?本文针 对直肠系膜”的外科基本概念和解剖结构,展开深入的学习和探讨,以 夯实胃肠外科医师的临床基础,从而更好地服务于患者。英国外科医生B川Heald在198
3、2年首次提出直肠系膜 (mesorectum )这个解剖概念1 。他描述了全直肠系膜切除术(total mesorectal excision , TME )的概念,通过TME手术,明显降低了直肠 癌患者术后局部复发率2 但在同时期的大多数解剖学文献中,直 肠系膜并没有被描述为种可识别的结构。Coffey等3-5 提出,肠 系膜是个连续的后腹膜外器官,具有独特的解剖和功能特征,小肠系膜、 右结肠系膜、横结肠系膜、左结肠系膜、乙状结肠系膜与直肠系膜相互延 续共同组成肠系膜。从而为TME手术提供了解剖学基础。、直肠系膜的基本定义直肠系膜是指包绕直肠的脏层腹膜和壁层腹膜之间的所有血管、淋巴、神 经和
4、结缔组织,其中血管包括直肠上动静脉的降支和直肠中动静脉,系膜 内区域淋巴结,盆腔自主神经中的盆神经丛之直肠丛,直肠侧韧带,包绕 直肠系膜的筋膜包括Denonvilliers筋膜(直肠前筋膜)和盆筋膜(直肠 后筋膜二、直肠系膜的解剖学1 .直肠系膜中的主要血管:直肠系膜内包括了直肠上动、静脉的降支和直 肠中动、静脉。直肠上动脉是肠系膜下动脉远端的主要分支,在能(S ) 2-S3椎体水平分为若干小分支进入直肠系膜6 1尸体解剖研究显示,81%的直肠上动脉具有较长的右分支,其分支主要走行于直肠的右侧和前 侧,较短的左分支走行于左侧7 J, DiDio等8 的研究发现,56.7% 的人存在直肠中动脉,
5、其中36.7%为双侧,20%为单侧;起源方面差异较 大,40%起自阴部内动脉,26.7%起自于臀后动脉,16.8%起自器内动脉, 直肠中动脉与伴行静脉进入直肠系膜者多位于距盆底约6 cm处。部分研 究认为,直肠中动脉经直肠侧韧带进入,在前列腺和阴道穹窿水平,距中 线4 cm处跨过第3能神经的近侧,由于直肠中动脉与S3神经的固定解 剖关系,可以作为寻找该神经的标志9至于直肠下动脉是否进入直肠 系膜,目前存在争议,仅有Jones的报道提到有部分直肠下动脉穿过直 肠系膜”10 1但是如何穿越,并没有进步描述,也没有相应的图示。2 .直肠系膜中的淋巴结:直肠系膜中的淋巴结是外科手术中备受关注的重 要组
6、织结构。北京大学肿瘤医院顾晋团队收集了 60例TME的手术标本, 通过脂肪清除技术,将整个直肠系膜分为前、中、后,上、中、下等10 个区域,结果显示,在直肠系膜的前、双侧和后区域中,淋巴结的比例分 别为8.7%、42.8%和48.5% ;在直肠系膜上、中、下区域中,淋巴结的 比例分别为27.5%、37.2%和35.3% ;直肠后方的区域含有的淋巴结最 多,而直肠下前方的区域含有许多5 mm以下的小淋巴结,且直肠系膜前、 双侧以及后区域的淋巴结转移发生率区域相同11 。见图1和图2。图1经过脂肪清除技术处理后的直肠系膜标本11 (黑色箭头所示清晰显示瓷白色淋巴结)图2将直肠系膜分为10个区域的模
7、式图和大体标本11 2A.模式图: 全长15 cm的直肠,将直肠按段每5 cm分为上、中、下3段,下段直肠 有前、后、左、右4个区域,中、上段由于直肠前方没有系膜,每个部分 分为左、右和后方3个区域;2B.切除的直肠标本,黑色部分是没有腹膜 覆盖的直肠系膜部分3 .直肠系膜内及其周围的神经:直肠系膜被盆腔筋膜包绕,在盆壁筋膜内、外层之间包裹着盆腔自主神经,包括上腹下丛(superior hypogastric plexus , SHP 1腹下神经和盆丛前部。盆壁筋膜内层又称腹 下神经前筋膜。上腹下神经较为粗大,在第5腰椎的前面分成左、右两束 腹下神经,主要支配男性的射精功能。起源于舐神经的(S
8、2S4 )骨盆内 脏神经,纤维细小,在舐前筋膜与覆盖器内血管及其分支的筋膜层相连续 处穿入盆壁筋膜外层,并逐渐向中线汇合,主要支配阴茎的勃起功能。腹下神经沿髓内血管内侧下行与骨盆内脏神经及交感神经节发岀的节后 纤维共同构成下腹下丛,即盆丛。盆丛位于腹膜后位,在男性直肠、精囊、 前列腺及膀胱后部的两侧(侧韧带内)形成次级神经丛,包括直肠丛、膀 胱丛和前列腺丛,与器内动脉的分支伴行,分布于相应脏器。直肠丛在侧 韧带处逬入直肠系膜12 。4 .直肠侧韧带:在直肠下段与盆壁相邻近水平,直肠自主神经即直肠丛从 盆丛分出,穿透盆壁筋膜内层并进入直肠,大部分位于直肠下段的背外侧。 术中观察为束状增厚的结缔组
9、织,此结构在外科中常被定义为直肠侧韧 带。部分研究认为,直肠中动脉及伴随静脉和淋巴由侧韧带进入直肠, 这个解剖基础,能够解释低位直肠癌更易发生肺转移及侧方淋巴结转移13 。但也有研究认为,侧韧带内并无血管结构14 J。不过,在临床上 的外科手术中,确实发现存在直肠侧韧带。同时,部分患者影像可清 楚显示,直肠中动脉由直肠下段侧方逬入直肠。5 .直肠筋膜:直肠系膜前外侧约2点和10点处,由Denonvilliers筋膜 所包围,它将腹膜外直肠前部与男性的前列腺和精囊或女性的阴道后壁分 开。在前外侧,盆壁筋膜内层与Denonvilliers筋膜的内缘相连,嵌在盆 壁筋膜内的支配肛门内括约肌的神经纤维
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