2022年医院病历管理制度.docx

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1、医院病历管理制度、目的为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护 医患双方的合法权益,特制定本制度。二、范围全院各科室三、定义病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和 住院病历。病历归档以后形成病案。按照病历记录形式不同, 可分为纸质病历和电子病历。电子病历:指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系 统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信 息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的 种记录形式,包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历 与纸质病历具有同等效。电子病历系统:是指医疗机构内部支持电子病历信息

2、的 采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障 医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能 的计算机信息系统。四、权责医务科五、参考文献执业医师法、医疗质量管理办法、医疗事故处理 条例、护士条例、医疗机构病历管理规定、病历书写 基本规范、电子病历基本规范、XX省病历书写规范（2013 版）、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）等六、内容（一）病历书写1、病历书写的一般要求:（1）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本 规范,应当客观、真实、准确、及时、完整。（2）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔,需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。求文字整, 字迹清晰,

3、表述准确,语句通顺,标点正确。（3）各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。（4）病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术 语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病 和手术分类等名称填写。（5）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符 号。一律采用法定计量单位,如米（山）、厘米（cm）、升（L）、 毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。（6）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采 用24小时制记录。（7）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各 种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、

4、住院号及日期。（8）因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务 人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。（9）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的 使用及实验性临床医疗等）,应当由患者本人签署同意书。患 者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字; 患者因无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的, 由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关 系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授 权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同

5、意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签 署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（10）按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。2、门诊病历书写要求（1）门诊病人一律建立门诊病历,患者保管。（2）病历应使用蓝色（黑色）钢笔、碳素黑水笔书写。（3）病历一律用中文填写,求通顺、准确、简练、完整,字迹清晰整、不潦草,重要字段不得有涂改。（4）医师签字要签全名。（5）初诊病历书写要求:认真逐项书写首次病历,不可 漏项;有就诊日期;有患者主诉、病史、查体;有检查、初 步诊断、处置；有医师签名。（6）复诊病历书写要求:有就诊日期；有患者治疗后自 觉症状的主诉（简明扼要、重点突

6、出）、治疗效果、重要检查 结果;有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；有处 置、复诊时间;有医师签名。（7）有药物过敏史者,应在门诊病历首页注明过敏药物 名称。（8）病历中详细记录治疗方案,应有药名、剂量、用法、 数量。（9）开具诊断证明、休假证明和重要病情交待,病历中 要有记录。（10）诊断书写要规范,待查病例要有印象诊断,不能 确诊的病例要有鉴别诊断,跨科开药要有相应的疾病诊断。3、急诊病历书写要求：基本要求与门诊病历相同,但应突出以下几点:（1）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（3）危重疑难的病例应体现首诊负责制,应记录有关专

7、业医师的会诊或转接等内容。（4）抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对需要即刻 抢救的患者,应先抢救且在6小时内补写病历,或边抢救边 观察记录,以不延误抢救为前提。4、住院病历书写要求:（1）书写时间和审阅要求:新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小 时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或 多次入住本院,应写再次或多次入院记录,要求及特点按病 历书写基本规范2013版（试行）的规定。对入院不足24小时即出院的患者,可只书写24小时 入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入 院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字;24 小时入出院记录应于患者出院后2

8、4小时内完。入院不足24小时死亡的患者,可只书写24小时入院 死亡记录,必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊 断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断,24小时入 院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。急症和危重患者入院后,值班医师要及时书写首次病 程记录。抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救 结束后6小时内据实完成有关记录。实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的 医师）书写的病历,必须由本院取得注册执业资格的住院医 师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时,则由主治 医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写 不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患

9、者或家属 签字确认。住院时间过长的患者,每月应写次阶段小结。阶段 小结原则上由住院医师按有关格式书写,主治医师负责审阅 签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。医师变更时,由交班医师在交班前完成交班记录;接 班后,由接班医师及时完成接班记录。患者转科时,由转出病区医师及时书写转科记录,接 收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患 者属危重患者,应及时完成接收记录。书写文件必须符合我 院转院转科规定。（2）病程记录书写要求:首次病程记录由本院注册执业医师书写,在病人入院 8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的 鉴别诊断以及诊疗意见等。日常病程记录由实习医师、进修医

10、师或住院医师书写; 书写时首先书写“病程记录”为标题,另起一行标明记录日 期,再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病 情变化随时记录,每天至少2次。日常病程记录内容包括:a.上级医师对诊断和鉴别诊断的分析,当前诊治措施、 疗效的分析以及下步诊疗意见。b.患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定,处理 情况及治疗效果）。c.与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告,应有确 切的记录。d.重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修 改及理由。e.凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时,应及时进行 修正并记录修正诊断的依据和理由。f.胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿 刺、肾穿刺

11、和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统 一格式记录书写。术前一定要签署告知同意书。g.胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作 后,均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。h.患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查,应有 相关的记录,并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理 人）的签字。i.患者死亡后,其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解,应有相关记录。j.与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交 待的特殊事项应有记录;手术患者应有与患者或其委托人谈 话主要内容的记录。k.手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘 除器官应有委托代理人同意的记录和签字。1.

12、输血病人输血当天要有病程记录,记录患者有无输血 反应。m.按医嘱出院患者,出院前一天应有上级医师查房的病 程记录。非医嘱出院患者出院当日应有记录,重点记录患者 出院时的情况。自动出院者,应记录注明,并有患者或其代 理人（委托人）的签名。新入院患者48小时内,主治医师应进行首次查房。急 诊危重入院病人,24小时内应有副主任医师以上人员或科主 任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查 体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据,凡记录上 级医师查房内容时,均应注明查房医师的全名及职称,若（畐） 主任医师代理主治医师查房的要有注明。上级医师查房后12天内,应检查审阅查房记录是 否完整、准

13、确并签字。住院期间需他科医师协助诊治时,按会诊制度规 定进行会诊,同时,分别由申请医师和会诊医师书写申请会 诊记录和会诊记录。患者入院时间大于一周未确诊时,应组织全科讨论。 入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时,应组织 多科多专业讨论。大查房和多科会诊时,由主管医师按统 书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重 疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录 中,一律不记录每个发言医师的分析,而只记录较统的总 结性诊断和诊疗措施意见。凡危重、急症患者的病程记录中,必须有三级医师的 查房记录。记录时,应写出查房医师的全名和相应职称。危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程

14、,包括: 上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病 情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。在实施保护性医疗措施时,经治医师按有关法律法规 征询患者委托代理人意见后,决定是否告之患者本人。其决 定意见应当及时记录,并有患方委托代理人签名认可。(3)专项记录书写要求:手术患者的病历必须书写术前小结;患者病情较重、 难度较大的中型以上手术应书写术前讨论,术前讨论由中级 职称以上的医师主持,内容包括术前准备情况、手术指征、 手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业 技术职务、讨论日期;急诊手术患者可只写术前小结,但必 须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手 术治

15、疗指示的记录。外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。在术后24小时内,手术医师必须完成手术记录,同时 应有主刀医师的签名。患者死亡后,由经治医师在24小时内,按统一格式填 写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。患者出院后,经治医师应在24小时内完成书写出院 记录。病历首页应按住院病案首页数据填写质量规范(暂 行)国卫办医发(2016) 24号的要求认真填写。首页的入 院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。(4)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊 断和治疗内容。(5)医患合同书写要求:特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,应 由患者本人签署同意书,患者

16、不具备完全民事能行为时, 应当由其法定代理人签字。在签署各种医患合同时,经治医师应向患者、患者法 定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及 可能出现的风险,并就这些问题与患方进行沟通。各种医患合同中,凡需患者填写的内容必须由患者签 署;需其法定代理人或委托人填写的,则由其法定代理人或 委托人签署。具备完全民事行为能力的患者,因文化水平低不能完 成签署者,可由他人代写,但患者必须用右手食指在其名字 处按红色印记。不具备完全民事行为能力的患者,则由其法定代理人 或近亲属签署有关医患合同。患方拒绝签署医患合同时,医务人员应在当天病程记 录中,如实记录拒签时间、合同名称及其理由。各种医患合

17、同中各项内容,必须填写完整、准确。(6)检验和检查报告单书写要求:各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性 别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、 报告日期以及报告单编号。报告项目应与送检或申请检查项目一致。检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值,同 时应有正常范围参考值。检验报告单除有报告人签名外,应有审核人签名或印 章。各种报告单字迹要清楚,字句通顺,书写无涂改。影像学和病理学报告结果如证据不足,原则上不报告 疾病诊断,但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。所有检查资料和报告结果应有存档,并妥善保存。进修医师、见习医师不能单独出报告,其签署报告结 果必须有本院执

18、业医师的复核签字。凡计算机打印的各种报告单,必须有报告人亲笔签字。（二）电子病历管理1、电子病历必须由取得执业医师资格的医生和取得相 应资格的护士填写,由信息科分配登录编号和个人密码,登 录和使用电子处方的开具,并妥善保管个人的登录信息。严 禁将个人登录信息泄漏给他人,造成不良后果的,按有关规 定进行处理。2、电子病历采取由信息科设定好统的格式,任何科室 和个人不得擅自更改。3、电子病历要按XX省病历书写规范及时规范的完 成,严禁使用模板拷贝复制病历记录,尤其是同一疾病不同 患者,不得出现病史、病程记录、术前小结、死亡讨论、体 格检查内容相同或张冠李戴的现象。4、为保证患者个人信息的真实性、可

19、靠性,防止出现医 患争议。入院2日内管床医生需对患方提供的个人信息进一 步核对,并填写患者个人信息确认书,患者本人或其委托 人签字予以确认后入纸质病历保存。5、各种知情同意书打印后由患者或其委托人签名,而且 必须要有医生手写签名。6、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。使用 中文医学术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、 特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有 关国家标准、规范执行。7、为了保证信息安全,我院电子病历系统设置了出院7 日自动归档功能。电子病历归档后任何科室及个人不得修改 病历内容,特殊情况需向医务科提出解归档申请,注明详细 理由,批准后方可进行修改,但

20、电子病历系统要保留修改痕 迹。纸质病历已归档的电子病历严禁解归档,如病历内容与 实际不符影响患者保险报销、司法鉴定的,需管床医师另做 文字说明由医务科盖章入病历保存。未尽之处,按照XX省病历书写基本规范执行。(三)病案质控1、强化病案质量管理委员会职能全面负责医院门急诊、住院病案资料的管理和病历质量 的监督工作,每季度召开一次会议,讨论分析医院病历质量 检查的情况及病案管理工作,对发现的问题制定改进措施, 并督导落实,同时将会议有关决定整理成文上报医院质量与 安全管理委员会。2、病案质量实行三级监控制度(1)院级监控:每月组织病案质控专家抽取全院管床医师1-2份归档病案进行检查,每月进行统计、

21、分析、质控、 通报,检查结果纳入绩效考核。(2)科级监控:上级医师对下级医师书写的病历把关, 进行审修、指导并签字;质控医师审查每份出科病历,确 保出科病历质量甲级率三90%.科主任是病案质量的第一责 任人,凡是输血、危重症、疑难病、重大手术、疗效差、死 亡、住院时间超30天的病历必查,每月组织召开科室病历质 量分析会,进行分析讨论制定改进措施。(3)自我监控:主管医师应认真书写每份病案,做到 及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程, 并以纸质版形式呈现。病案归档前,认真对照规范要求进行 自查。3、病案书写坚持从严要求病案书写参照XX省病历书写规范要求执行,各医技 科室报告单按制式

22、报告单格式书写。各级医务人员要养成严 谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度,规范的 书写每份病历。4、强化病案书写的培训与指导(1)凡新来院的住院医师(含聘用医师)、进修医师、 实习医师(含研究生),均须进行病案书写规范的岗前培训, 经考核合格后予上岗。(2)本院的执业助理医师、进修医师、实习医师可在带 教医师指导下书写一般病程记录,不得书写入院记录、首次 病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记 录、抢救和死亡记录等重要内容,不得与患方签署任何知情 同意书等。5、严格奖惩制度病历评价按照XX医院住院病历质量评价标准进行质 量评分,并按等级分为甲级（90分）、乙级（81分9

23、0分）、 丙级（W80分）。1、奖励:医院或上级组织病案质量检查评比,排名前三 名的奖励管床医师300元。2、处罚:乙级病历每份扣管床医师100元,并扣科室考 评分!0分;丙级病历每份扣管床医师200元,并扣科室考 评分20分;同一管床医生连续出现3份丙级病历,除经济 处罚外需到病案室培训学习1个月,经考核合格后方可返岗。（四）病案归档管理1、我院暂实行病历7日归档制度,在患者出院后7日 之内必须归入病案室。2、病历归档的时限性评价方式是根据每月的病历归档 情况月报表进行综合评价。3、归档日计算按照病案首页的出院日期计算。4、病案归档方式（1）住院医师应在患者出院及时将病历上交至科质控 小组。

24、科质控小组完成科级质控后,于7日内将病历交至病 案室。为了预留质控时间,科室需在每天下班前半小时将病 历交到病案室。病历归档过程中,各病区、病案室均应有交 接签收记录。(2)病案室负责定期催收病历,各病区接到催收病历电 话后,应在2日内将未及时归档的病历送至病案室。(3)病案室应开展病案归档前的质控,在接收归档病案 时,若发现有缺页、缺项、填写不全、严重破损或病历内容 有缺陷等,有权拒收,同时按照XX医院归档病历评价标准 扣分,并与绩效挂钩落实到科室及个人。缺陷病历由科室完 善后当日送交并按时归档,时间不得延迟。5、奖惩措施(1)奖励:为了鼓励及时上交病历,对于3日内归档 者,每份给予管床医师

25、20元的奖励;病历总数不足30份的 科室W7日归档率达到90%的,按照病历份数每份奖励科室 10元;病历总数超过30份且7日归档率达到90%的科室, 每提高个百分点给予100元奖励,至1000元封顶。(2)处罚:7日未按时归档者,每天处罚医师30元, 每天处罚科主任20元,催交后若病历还不能完成者,累计 天处罚医师10元,处罚科主任5元,直到病历上交为止。由于管床医师执行任务、病休原因等不能继续管床者, 科主任应安排其他医师接管并书写病历;特殊情况不能及时 上交者,请相关医师及时向医务科书写文字性说明进行报告, 医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时间。（五）病历保管1、门（急）诊病历必须有

26、连续的页码,由患者自行保管。 急诊留观期间,急诊留观病历由急诊科负责保管,患者停止 留观后,在本院继续住院治疗者其病历可入住院病历保存; 不再使用的留观病历应于停止留观之日起15日内交病案室 归档。使用中的麻醉药品和第一类精神药品专用病历由西药 房保管,使用期满后15日内交病案室保管。2、患者住院期间,其住院病历由所在病区负责整理、统 保管。病区应将收到的住院患者的检查报告等结果于24小 时内归入住院病历。患者出院后的纸质病历必须在7日内归 档,由病案室负责保管。门（急）诊电子病历保存时间自患 者最后一次就诊之日起不少于!5年;住院电子病历保存时 间自患者最后一次出院之日起不少于30年。3、急

27、诊留观病历和住院病历要分别进行编号、妥善保存, 急诊病历、住院病历要标注连续的页码。4、科室必须严格保管病历,严禁患者翻阅病历。严禁隐 匿、销毁、抢夺、窃取病历。5、病历在科室、住院处、医保办和病案室的流通过程中, 应严格执行签收制度。6、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等 需要带离病区时,应由科室指定专人负责携带和保管。（六）、病历复印管理1、所有病历资料的复印均需经过审批后由我院相关 作人员陪同及申请人在场的情况下复印,最后由病案室盖章 认可。2、受理病历复印的时间:归档住院病历的复印在病人出 院后7个工作日起受理,由病案室负责。现住院病历（包括 尚未归档的出院病历）的复印在病

28、历书写规范规定的各项记 录完成时限后受理,由责任科室负责。3、允许复印的病历内容:门（急）诊病历、住院志（入 院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、 病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规 定的其他属于病历的全部资料。4、可申请病历复印的人员包括患者本人或其代理人、死 亡患者近亲属或其代理人。申请病历复印需提供如下证明材 料:（1）申请人为患者本人:患者的有效身份证明。（2）申请人为患者代理人:患者的有效身份证明、代理 人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡患者近亲属:患者死亡证明、近亲

29、属 的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。（4）申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、 近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关 系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。5、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗 事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、 医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,可提出审核、 查阅或者复制部分或全部病历资料的要求,但经办人员需提 供以下证明材料:（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技 术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;（2）经办人本人有效身份证明;（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法 机关

30、、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。注:保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅 或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患 者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的,应 当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人 同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（七）病案借阅管理1、凡使用病案者均应履行借阅手续,并在规定时间内归 还。2、除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生 行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管 理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得 擅自查阅患者病历。3、临床科室需借阅再次住院患者所需的既往住院病

31、案, 必须经过经治医生申请,查阅、登记、办理借阅手续后方可 借出。借阅后,3个工作日归还,如有特殊原因最迟可推迟 至7个工作日。病例讨论、教学使用期限为7个工作日。科 室之间不得交叉借阅病案,本院人员不得为他人代借病案。4、城乡、医保费用备查病案需由医保科指定工作人员先 提供病案号,再按约定时间到病案室办理借阅登记手续,病 案应在10个工作日归还,无法归还者需提出申请可续借5个 工作日,结束后及时归还。5、司法鉴定借阅病案由司法鉴定室指定工作人员前来 病案室办理借登记签字手续,借阅后应于30个工作日归还, 如有特殊原因需推迟归还的应提出申请并办理续借手续。6、借阅者应对病案的完整性和安全性负责

32、,不得自行拆 散、变更排列顺序或转借、涂改、抽换、损坏、遗失、影印 等;不得私自入库抽取病案,更不能私藏或携带出库。(A)病案保护及信息安全1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务 质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的 病历。2、涉及医疗纠纷或案件,在未做出鉴定处理之前,应由 医务科妥善保管,任何个人未经医务科批准,不得转借、转 抄或复印。3、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时,应当有 病区指定专门人员负责携带和保管。4、医务人员借阅病案必须办理借阅手续,对借阅的病案 应妥善保管,不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁 病案者按情节轻重进行扣罚。5、住院病案一般不

33、准外借。如医保、公安、司法机关因 办理案件需要查阅、复印病历资料时必须由医务科批准,并出具采集 证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。6、病案管理应遵守病案资料保密制度,保存期限为30 年。7、病案室应认真执行病案安全检查制度,做好病案的防 火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适 宜的温度湿度、防有害微生物、防盗窃、防止丢失工作,做 好病案的查阅、借阅、复印、保存工作,强化病案保护及信 息安全意识,确保病案资料保密和信息安全。（九）病历封存1、发生医疗争议时,患者本人及其代理人提出封存病历 申请,科室值班医护人员接到申请后,指导患者填写XX医 院封存病历申请单附后,同

34、时向科主任、护士长当面或电 话汇报。2、科室向医务科或总值班（夜间、节假日）电话报告。3、医务科或总值班联系第三方办公室,与患者（代理人） 三方同时在场的情况下封存患者病历。4、封存的病历资料可以是电子病历复制件、纸质病历原 件,也可以是复印件。严禁对已经封存的病历部分（包括电 子、纸质）进行修改。病历尚未完成需要封存的,对已完成 病历先行封存;病历按照规定完成后,再对后续完成部分进 行封存,封存病历由医务科保管（夜间、节假日由总值班暂 时保存,而后交医务科保管）。5、病历资料封存后医疗争议已经解决,或者患者在病历 资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的,医疗机构可 以自行启封。6、患方要求复印病历的按照医疗纠纷预防和处理条例 2018年版相关规定执行。