三级中医医院评审细则(征求意见稿).docx

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1、三级中医医院评审细则（征求意见稿）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药 特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。查阅相关资料并抽查两项具 体措施。医院未制定中长期发展规划或发展规划 未体现以中医为主方向，不得分；不能 提供原始资料，扣分；发挥中医药特 色优势的措施未落实，每项扣分；部 分落实，酌情扣分.1.2围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作计划，有发 挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的具体措施，并按照 年度进行定期评价.1. 2. 1医院年度工

2、作计划体现医院发展战略和 中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效的具体措施.查阅评审前3年工作计划和相关资料。（09. 10. 11. 12年）医院未制定年度工作计划，或工作计划 中无具体措施，不得分；不能提供原始 资料，扣分1.2. 2有发展中医重点专科、学科和加强中医 药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅资金拨付、支付清单（凭 证）等相关资料。无具体措施，每项扣分；无资金投入， 每项扣分；措施未落实，每项扣分； 部分落实，酌情扣分.1.2. 3医院对影响中医药特色优势发挥和提高 中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析， 并制订针对性措施。查阅相关资料并抽查

3、两项具 体措施。未开展调研分析或无针对性措施，不得 分；措施未落实，每项扣分；部分落 实，酌情扣分.L2.4医院对中医特色指标（包括中医药人员 占医务人员比例、中药收入占药品收入比例、 饮片收入占药物收入比例等）定期（至少每年 一次）进行考核分析.查阅相关资料.未定期进行考核分析，不得分。未实行绩效绩效工资管理扣分；考核方 案中未将发挥中医药特色情况作为分配 依据内容扣分.1.3医院管理体系中建立引导 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的考核和奖惩激励 制度，科室综合考核目标中将 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效作为重要指标.1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的

4、鼓励和考核制度.查阅相关制度、工作记录等资 料并访谈有关人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的鼓励和考核制度，不得分； 制度不完善（如制度不系统，分散在各 种相关制度中），扣分；已制定，未 实施，扣分.1. 3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色 优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势 和提高中医临床疗效指标，不得分；已 建立，未实施，扣分.1. 3. 3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果 在科室分配方案中体现。未实行绩效工资或考核结果未体现在科 室分配方案中，不得分。L4积极开展中医对口支援工 作，并制定

5、鼓励措施.L4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和 支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长 目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓 励措施.查阅医院年度工作计划、对口 支援协议书等相关材料.未纳入院长目标责任制，扣分；未纳入 医院年度工作计划，扣分；无确定的对 口支援单位，扣分；无鼓励措施，扣分.1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中 医对口支援工作.查阅相关资料并访谈有关人 员.未开展中医对口支援工作，不得分。未 开展中医适宜技术推广工作，扣分（是 中医适宜技术推广基地但未开展适宜技 术推广工作的，扣 分）；未开展人员 交流工作，扣 分；工作不到位，酌情 扣分。1.5认真组织实施

6、中医药特色 优势建设相关项目.L5. 1按照项目建设方案制定项目实施计划.查阅项目实施计划。无项目实施计划，不得分。L5.2按照项目要求开展设备购置、人员进修 等相关工作。1.5. 3达到项目预期建设目标，业务水平或工 作量得到提高.查阅相关资料。项目未实施，不得分；未按照项目要求 开展工作，每一项未达到要求，扣 分。查阅相关资料和记录.未达到项目预期建设目标或业务水平、 工作量未提高，酌情扣分。第二章队伍建设评价指标评价方法评分细则分值2.1.严格执行关于中医医 院突出中医药特色优势加 强人员配备的通知等相关 要求。平主任、马主任负责 以院为单位、以科为单位将 现有专业职称梳理出.2. 1.

7、 1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执 业医师比例60%.未达标，本年度不得招聘非中 医类别执业医师。查阅上一年度和本年度人事 档案及相关证明材料.每低于标准1个百分点，扣 分.未达 标，但本年度招聘非中医类别执业医师， 扣分.2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的 比例）60%.每低于标准1个百分点，扣 分.2. 1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位 培训（培训时间）100学时）的比例70%.每低于标准1个百分点，扣 分.2. 1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外）， 中医类别执业医师占执业医师总人数比例 60%.临床科室应符合科室建设与管理指南（70%）的相 关要求.

8、每1个临床科室不符合要求，扣分。2.1.5院级领导中中医药专业技术人员的比例应 ）60%。每低于标准10个百分点，扣分。2. 1.6医院主要负责人、业务管理领导和医务、护 理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中 医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关 证明材料。现场访谈院领导和 相关部门负责人对中医药政 策、规章制度等的了解程度。每1人不符合要求，扣 分；部分符合， 酌情扣分（每人最少扣分，最多扣 分）。2.1. 7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部 门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业 技术人员的比例应不低于60%.（跨类兼）查阅上年度人事档案及

9、相关 证明材料。每低于标准5个百分点，扣 分.2.1. 8临床科室负责人具有中医类别执业医师资 格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例, 60%.每低于标准1个百分点，扣 分。2. 1.8临床科室负责人具有中医类别执业医师资格 或系统接受中医药专业培训两年以上的比例 60%.每低于标准1个百分点，扣 分.2. 1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中 应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相 关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过 西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任 应符合科室建设与管理指南的相关要求.临床科室负责人中应有具备高级中医专 业技术职务任职资格、从事相关专

10、业工 作10年以上的中医类别执业医师，每个 科室不符合要求，扣 分。每1个科室 科主任不符合要求，扣分.2. 2建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理 规范，对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业 技术档案。查阅相关资料，抽查3名员工 的人事档案。未制定中医药专业技术人员管理规范， 不得分；未建立专业技术档案，扣分； 对其他卫生专业技术人员考核、评价无 中医药的内容和要求或未建立专业技术 档案，每人扣分.2. 3制定中医药人员队伍建 设规划和计划，并认真组织 实施.2. 3.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长 期规划中有相关内容.查阅

11、相关资料并抽查1项措施 的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划 中无相关内容，不得分；措施未落实， 扣分；部分落实，酌情扣分.2. 3.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结 构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实.查阅年度工作计划并抽查1项 措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分； 措施未落实，扣分；部分落实，酌情扣 分。2. 3. 3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选 拔与激励机制，并认真组织实施.查阅相关资料，并抽查2个科 室实施情况。无选拔与激励机制，不得分；未组织实 施，每科扣分.2.3.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措 施。查阅相关资料，并抽查2项

12、具 体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得 分；措施未落实，扣分；部分落实，酌 情扣分.2. 4认真开展医师定期考核 工作，积极开展中医药继续 教育与培训2. 4.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期考 核工作.查阅相关材料.未定期考核，不得分；业务水平测评不 以中医内容为主，扣分。2. 4. 2开展中医住院医师规范化培训.查阅相关材料，并抽查3名医 师的培训档案.未开展培训，不得分；未按计划和要求 培训，每人扣分。2.4. 3开展中医药专业技术人员“三基”培训.未开展培训，不得分；未按计划和要求 培训，每人扣分.2. 4. 4开展非中医类别执业医师中医药基本知识与 技能培训并

13、考核。查阅相关资料，现场考核非中 医类别执业医师5人（含1名 口腔或公共卫生类别执业医 师）未开展培训，不得分；未考核，扣分； 现场考核每人不符合要求，扣分；部分 符合，酌情扣分（每人最少扣 分，最 多扣分）.第三章临床科室建设评价指标评价方法评分细则分值3.1按照有关规定，合理设置 临床科室，科室命名符合国 家中医药管理局关于规范中 医医院医院与临床科室名称 的通知的有关规定。3. 1.1临床科室 12个（急诊科、内科、外科、 妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤 科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），医技科室）6个 （药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应 室、营养部）.查阅相关资料；实地

14、考查。每少1个科室，不得分.3. 1.2医院和临床科室命名符合国家中医药管 理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的 通知的有关规定.实地考查。医院名称不规范，扣 分；科室名称不 规范（不得有神经科、消化科、风湿免 疫科、泌尿科、脑外科、胸外科等名称）， 每1科室扣分。3. 2.按照中医医院临床科室 建设与管理指南（试行）的 相关要求加强科室建设与管 理。3. 2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关 要求。实地考查.门诊、病房、急诊设置与设施每个区域 不符合要求，扣分；部分符合，酌情扣 分（每个区域最少扣分，最多扣分）。3. 2. 2人员结构合理，科室主任、护士长、学术 带头人或学科带头人

15、、学术继承人配备满足科室 建设与管理的需要。查阅人事档案.每1人不符合要求，扣分.3. 2. 3按照相关要求开展中医特色服务项目。 （高）查阅工作记录等资料并实地 考查。开展中医特色服务项目的数量未达到要 求，每少1项，扣分.3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊 治工作。抽查本年度归档病历5份。（12 个科室准备，内科侧重心、糖、 肾、肌萎缩科、风湿）查房记录中无上级医师辨证分析与治疗 法则、处方、用药要点讲解记录，每份 病历扣分;对下级医师的诊疗缺陷未及 时纠正，每份病历扣分。3. 2. 5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重 症、疑难病的水平.抽查5份讨论病例。（12个科 室准备

16、，内科侧重心、糖、肾、 肌萎缩科、风湿）未开展病例讨论，不得分；病例讨论中 无中医内容，每1例扣分.3. 2. 6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅继续教育相关文件、证书 等材料并抽查住院医师、主治 医师、副主任以上医师各1人 现场访谈.未按要求开展继续教育，每人扣分.3. 3制定并实施常见病及中 医优势病种中医诊疗方案. 定期对方案实施情况进行分 析、总结及评估，优化诊疗 方案。对中医优势病种的疗 效及中医药特色进行年度分 析、总结和评估，并制定改 进措施。3. 3.1制定至少3个以上完善的常见病及中医优 势病种中医诊疗方案。（高）查阅3个病种诊疗方案及其他 相关资料。未制定中医诊疗方

17、案，不得分；每少一 个病种诊疗方案，扣分；诊疗方案基本 要素（中西医病名、诊断、治疗、难点 分析、疗效评价等）不全，每少1个要 素，每个病种扣分。3. 3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医 师（含科室负责人1名），每 人访谈1个优势病种，共访谈 3个病种.（12个科室准备， 内科侧重心、糖、肾、肌萎缩 科、风湿）科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 案，扣 分；其他医师未掌握，每人扣 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少 扣分，最多扣分）。3. 3. 3诊疗方案在临床中得到应用.抽查在院病历3份（原则上每 个病种1份）.12个科室各准 备3份，内科侧重心、糖、肌 萎缩科未执行本

18、科诊疗方案，每份病历扣分； 部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 分，最多扣分）。3. 3. 4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种 的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方 案。（高）查阅相关资料.未对中医优势病种的疗效与特色进行定 期分析、总结和评估，每个病种扣2分； 总结、分析、评估不到位，酌情扣分； 未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 分；优化不符合要求，酌情扣分.3. 3. 5手术科室制定至少3个常见病种围手术期 中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中 医药治疗。（各手术类科室制定3个以上围手术 期中医干预诊疗方案）查阅相关文件，抽查10份手 术病历.未制定中医诊疗方案，不得分；每

19、少一 个病种诊疗方案，扣分；手术病例未正 确配合使用中医药治疗，每份病历扣分3.4实施国家中医药管理局 制定的常见病中医临床路径 和中医诊疗方案.定期对临 床路径实施情况进行统计分 析，不断完善和改进。（高）（12个科室）3. 4. 1实施至少1个常见病中医临床路径.查阅1个病种临床路径及其他 相关资料。未制定本科室常见病种中医临床路径实 施方案，不得分。3. 4. 2医师掌握本专科常见病临床路径实施方 案。现场访谈3名中医类别执业医 师（含科室负责人1名）科室负责人未掌握本科常见病临床路径 实施方案，扣分；其他医师未掌握， 每人扣分；掌握不全面，每人最少扣 分，最多扣分。3. 4. 3临床路

20、径方案在临床中得到应用.抽查在院病历3份.无临床路径表单，每份病历扣分；未执 行临床路径方案，每份病历扣分。3. 4. 4每年对临床路径实施情况进行统计分析， 不断完善和改进路径标准.查阅相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分 析，不得分；未提出改进措施，扣 分.3. 4. 5严格执行国家中医药管理局制定的常见病 中医诊疗方案.抽查3份执行路径的病历.未按照诊疗方案应用治疗药物，每份病 历扣分。3. 5严格执行中医病历书写 基本规范和中医电子病3. 5.1入院记录四诊资料完整。抽查本年度年度归档病历10四诊资料不完整，每份病历扣分.3. 5. 2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一

21、致，每份病历扣分。历基本规范（试行），中药 处方格式及书写符合相关规 定。（各个临床科室从2011 年1月份开始，每月每科修 改10份符合此要求病历）3. 5. 3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣分。3.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方 格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写不符合要求， 每份病历扣分。3.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式 及书写规范要求.检查本年度门诊饮片处方20 张.处方格式及书写不符合要求，每张处方 扣分。3. 5. 6实施电子病历的医院符合中医电子病历 基本规范（试行）。实地考查并抽查3份住院电子 病历。中医电子病历系统不符合要

22、求，酌情扣 分；未成立电子病历管理部门扣分； 未配备专职人员扣分；电子病历内容 不符合要求，每份病历扣分。3. 6严格执行中成药临床应 用指导原则。3. 6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查本年度归档病历10份。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正 确，每份病历扣分。3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。检查本年度门诊中成药处方 20张无病名诊断、证候诊断，有不合理用药 （不合理配伍，不符合联合用药原则）， 每张处方（每份病历）扣 分.3. 6. 3门诊中成药使用剂量用法正确。用法、剂量错误，每张处方（每份病历） 扣分。3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基础理论、基本知识与基本

23、技能，对本 科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提 高。现场考核3名中医类别执业医 师（学科带头人或科室负责人 1名，主治医师1名，住院医 师1名）.学科带头人或科室负责人未掌握诊断或 鉴别诊断. 中医诊疗技术、方剂，每项 扣分；其他医师未掌握，每人每项扣 分。3. 8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（供应科建立全院设备台账， 科室建立本科设备台账，中医设备单列）查阅设备清单并抽查3种设备 使用情况（分属于3个科室， 每个科室抽1种）。中医诊疗设备配置未达25种，不得分； 每少1种，扣分；设备未使用，每1 种扣分。3.9开展中医诊疗技术项目 和中医综合治疗

24、.（各临床科 室梳理制定本科专业的中医 诊疗项目）3.9. 1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费 项目计算）60种.查阅本年度中医诊疗技术项 目清单。每少1项，扣分。3. 9. 2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊 总人次的比例 10%.查阅上一年度医院针灸科、推 拿按摩科、理疗康复科等以非 药物中医技术治疗为主的科 室的门诊人次.每低于标准1个百分点，扣 分.3.9. 3病区设立中医综合治疗室，门诊设立中医 综合治疗区.抽查3个科室，现场考查。病区未设立中医综合治疗室，每科扣 分；门诊未设立中医综合治疗区，不得 分。3. 9. 4针灸、推拿等非药物疗法在临床科室广泛 应用。抽查3个科室相

25、关材料未使用针灸治疗，每个科室扣 分.3. 10研制和使用一定数量的 医疗机构中药制剂；门诊中 药处方数、中药饮片处方数 占门诊处方总数及中药饮片 处方数与门诊人次的比例达 到规定要求。3. 10.1常年应用的医疗机构中药制剂）30种。查阅上一年度医疗机构中药 制剂入出库单和医疗机构制 剂注册许可证.无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每 少1种，扣分；有制剂但未生产，每种 扣分（最多扣分）.3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院 制剂）处方比例60%;中药饮片处方占门诊处 方总数的比例）30%;中药饮片处方数占门诊人 次的比例）50% （试查1、3、5三个月）查阅本年度某一个月的统计

26、资料。每低于标准1个百分点，扣分。第四章 重点专科建设（陈、高、贾、郭、蒋）评价指标评价方法评分细则分值4. 1省级以上中医重点专科 （专病）达到一定数量，专科 床位、设备、人员、技术及业 务达到规定要求.4. 1. 1省级以上中医重点专科（专病）不少于3 个，至少有1个国家级中医重点专科。查阅相关资料，现场考查.不达标，不得分。4. 1. 2专科床位数不低于30张，或者不低于医院 设置病床的临床科室平均床位数.床位数低于规定要求，每低于标准10%, 扣分。4. 1. 3诊疗设备满足临床工作需要.未按照科室建设与管理指南配备诊疗设 备，扣分；未配备专科中医诊疗设备， 不得分。4. 1. 4中医

27、药类别执业医师占执业医师的比例 70%以上；专科学术带头人在省级以上学术团体任 职。中医药类别执业医师占执业医师的比 例，每低于标准1个百分点，扣 分； 学术带头人专业不符合要求，扣分.4. 1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医 辨证论治准确率不低于90%,中医治疗比例总体 不低于60%,优势病种中医治疗比例不低于70%.查阅上年度统计资料，查阅运 行病历10份.辨证论治准确率低于90%,扣分，病 历不合格，每份扣分；中医治疗比率 低于60%,扣分；优势病种中医治疗 比率低于70%,扣分。4. 1.6采取措施，转化科研成果，提高中医临床 疗效查阅文件资料无以提高临床疗效为目标的科研成果转

28、 化，扣分.4. 1.7专科服务量在国内中医同专业科室中领 先，门诊量、出院人数逐年增加.查阅评审前3年统计材料，现 场考查。门诊量未逐年增加，扣分；出院人数 未逐年增加，扣分.4. 1. 8区域外住院患者比例达到30%以上。区域外住院患者比例达到30%以上，加 分。4. 2制定并实施专科建设发 展规划、工作计划和发挥中医4. 2.1按照要求制定专科建设发展规划.查阅相关资料.未制定专科建设发展规划，不得分；专 科建设发展规划内容不完整，酌情扣分.药特色优势和提高中医临床 疗效的具体措施.确定的重点 病种应具有明显的中医药特 色优势，主要研究课题应针对 中医治疗重点病种的难点.4. 2. 2制

29、定年度重点专科工作计划.查阅前二个年度专科工作计 划。未制定年度工作计划，每少一年扣分； 工作计划内容不完整或与发展规划不相 符，酌情扣分.4. 2. 3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划 中）。查阅相关资料，现场访谈并抽 查2项措施的落实情况.未制定具体措施，不得分；措施未落实， 每项扣分；部分落实，酌情扣分.4. 2. 4确定的重点病种应具有明显的中医药特色 优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前 列。查阅相关资料.未确定重点病种，不得分；确定的重点 病种达不到收治病种前列，每个病种扣 分；确定的病种中医药特色优势不明显， 疗效不突出，酌情

30、扣分。4.2. 5临床上注重解决重点病种中医治疗难点.查阅相关资料.临床未注重解决重点病种中医治疗难 点，每个病种扣分。4. 3.制定并实施本专科常见 病及重点病种的中医诊疗方 案，定期对中医治疗方法的临 床疗效进行评价，分析中医治 疗的难点并提出解决难点的 思路和措施.4. 3. 1研究制定本专科重点病种和常见病种（至 少3个以上）的中医诊疗方案，突出中医药诊疗 方法的综合运用。查阅3个病种诊疗方案及其它 相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；每少一 个病种诊疗方案，扣分；中医诊疗方 案未反映本专科特色，每个病种扣分； 反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本 要素（中西医病名、诊断、中医药综合

31、治疗方法、难点分析、疗效评价等）不 全，每少1个要素，每个病种扣分.4. 3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医 师（含科室负责人1名）,每 人访谈1个优势病种，共访谈 3个病种.科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 案，扣分;其他医师未掌握,每人扣分； 掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 分，最多扣分）.4. 3. 3诊疗方案在临床中得到应用.抽查在院病历3份（原则上每 个病种1份）.未执行本科诊疗方案，每份病历扣分； 部分执行，酌情扣分.4. 3. 4定期（每年至少一次）对重点病种诊疗方 案中实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和 评估，中医疗效评价客观、科学.查阅相关资料.未

32、对诊疗方案实施情况和中医临床疗效 进行评价，每个病种扣分；未定期评 价，每个病种扣 分；分析、总结、评 估不到位，酌情扣分；中医疗效评价不 客观，扣分.4. 3. 5分析、提出重点病种的中医治疗难点，并 有明确的解决思路和措施.未开展难点分析工作，每个病种扣分； 难点分析不全面，酌情扣分；未提出解 决难点的思路和措施，每个病种扣 分； 思路和措施不符合要求，酌情扣分.4. 4.按照有关规定推广中医 诊疗方案和临床路径.4. 4.1实施至少1个常见病中医临床路径.查阅1个病种临床路径及其他 相关资料。未制定本科室常见病种中医临床路径实 施方案，不得分.4. 4. 2医师掌握本专科常见病临床路径实

33、施方 案。现场访谈3名中医类别执业医 师（含科室负责人1名）科室负责人未掌握本科常见病临床路径 实施方案，扣 分；其他医师未掌握， 每人扣分；掌握不全面，每人最少扣 分，最多扣分.4. 4. 3临床路径方案在临床中得到应用。抽查在院病历3份。无临床路径表单，每份病历扣分；未执 行临床路径方案，每份病历扣分。4. 4. 4每年对临床路径实施情况进行统计分析， 不断完善和改进路径标准。查阅相关资料.未对临床路径的实施情况定期检查分 析，不得分；未提出改进措施，扣 分。4. 4. 5严格执行国家中医药管理局制定的常见病 中医诊疗方案.抽查3份执行路径的病历.未按照诊疗方案应用治疗药物，每份病 历扣分

34、。4. 5开展本专科临床经验整 理与应用，加强名老中医学术 经验继承工作，培养专科学术 继承人.4. 5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施， 有明确的名老中医学术继承人.查阅相关资料，并现场考核学 术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不 得分；无工作计划和措施，扣分；学术 继承人不明确，扣分.4.5. 2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术继承人未掌握本专科名老中医学术 经验，扣分；掌握不全面，酌情扣分 （最少扣 分，最多扣 分）；未能提供 原始跟师记录、论文等相关学术继承工 作材料，扣分.4. 5. 3老中医的学术思想及实践经验在专科临床 科研中得到应用。查阅相关资料，检查代表

35、性病 历2份不能提供应用本专业有代表性的老中医 的学术思想及实践经验应用证据者，扣 分；未在病历中体现，每份扣分.4. 5. 4开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖 掘、整理与应用.查阅相关资料未开展挖掘、整理工作，不得分；整理 的诊疗方法未应用，扣分.4. 5. 5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗 经验和方法进行收集、整理。查阅相关资料未开展收集与整理工作，不得分。4.6开展专科诊疗技术及特 色疗法，研制和使用专科中药 制剂4. 6.1每个专科至少有3项专科技术及特色疗法 操作规范.查阅相关资料，现场访谈与考 核2名医师操作规范每少一项，扣 分；操作规范 不具体，每项扣分。4. 6. 2医

36、师熟练掌握本专科技术及特色疗法。考核不合格，每人扣分.4. 6. 3每个专科临床应用的专科中药制剂品种, 3种.查阅相关资料，病历检查少于3个品种，每少一个品种，扣 分.4. 6. 4制订专科中药制剂研究计划并实施.无计划不得分，未实施扣分。4.7建立重点专科研究室和 专科信息库，开展提高中医临 床疗效的专科研究工作。4.7.1建立重点专科研究室，并有负责人与相应 专兼职研究队伍。查阅相关文件资料，现场考查无研究室，不得分；无专兼职研究队伍， 扣分。4. 7.2研究室有临床研究规划与年度计划，开展 以提高重点病种中医临床疗效为核心的文献整理 与临床研究工作。无规划与年度计划，不得分；未开展相

37、关文献整理与临床研究工作，扣分.4. 7. 3有2-3个稳定的提高中医临床疗效的研究 方向，不断深化临床研究.研究方向与提高中医临床疗效结合不紧 密，扣 分；研究方向不稳定，扣 分。第五章 中药药事管理（康主任提出问题，拿出解决方案）评价指标评价方法评分细则分值5.1医院中药药事管理工 作符合要求.5. 1. 1建立与完善中药药事相关制度。查阅相关材料。无中药药事相关制度，不得分；药事管 理制度不健全，扣分5. 1.2医院药事管理组织定期对临床使用中药进行 监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。查阅工作记录.未定期（每年至少2次）对临床使用中 药进行监督、评价和指导，不得分.5.2中

38、药房设置达到医院 中药房基本标准。5.2. 1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药 库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。实地考查。每少设置1个部门（组），扣 分.5.2.2中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、 除尘以及消防等设施.中药房离各种污染源较近，扣分；缺 少有效的通风设施，扣 分；缺少除尘 设施，扣 分；缺少消防设施，扣 分.5.2. 3中药饮片调剂室面积，不低于100平方米；中 成药调剂室面积，不低于60平方米.中药房、中成 药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务 需求相适应.中药饮片调剂室面积低于100平方米， 扣 分；中成药调剂室面积低于60平方 米，扣分；中

39、药房、中成药房、中药饮 片调剂室面积与医院的规模和业务需求 不相适应，每项扣分.5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业 务需求相适应。与医院的规模和业务需求不相适应，酌 情扣分。5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。查阅本年度人事档案及相关 证明材料，并实地考查。中药房人员配备与医院的规模和业务不 相适应，扣分.5.2.6中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师 以上专业技术职务任职资格的人员.查阅本年度人事档案及相关 证明材料。不符合要求，不得分。5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上 专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员 或具有丰富中药饮片鉴别经验

40、的老药工。中药饮片调 剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任 职资格（小包装饮片的复核人员由中药师以上人员专 业技术职务任职资格担任）.煎药室负责人应为具有 中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员 须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员.查阅本年度人事档案及相关 证明材料。不符合要求，每人扣分。5. 2. 8有以中药内容为主的在职教育培训制度，计划 并组织实施。查阅相关材料无培训制度和计划，不得分；有培训计 划，未实施，扣分。5. 3严格执行中药饮片 管理规范.5. 3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规 定，供应商资质齐全并对其定期评估。查阅中药饮片采购制度、供方

41、 资质档案、中药入库清单、评 估记录等材料。无中药采购制度或进货渠道不符合要求 或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品， 不得分；采购制度不完善，扣分。评估 记录不完整，扣分5. 3.2中药饮片验收制度健全并落实到位，有完整的 相关记录。查阅上年度中药饮片采购质 量管理制度及进货质量验收 记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善， 记录不完整，扣分。5. 3. 3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制 度和设施条件，做到定期养护。查阅医院储存管理制度，现场 检查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等 现象或无管理规范、制度，不得分；设 施条件不完善，扣分.养护记录不完整， 扣分。5. 3. 4毒性

42、饮片、按麻醉药品管理的饮片管理符合国 家的相关法律法规.实地考查，查阅相关资料.从未资质供应商采购该类中药，不得分； 未实行双人双锁，扣 分；账物不符，扣分。5. 3. 5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格 处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%,每剂重 量误差应在5%以内.查阅中药饮片调剂制度、处方 并现场考核。无饮片调剂制度，扣 分；抽查一日的 中药饮片处方，1张未按规定审核或无复 核签字，扣分（最多扣 分）；抽查调剂后的中药饮片20剂，重量误差剂不 符合要求，扣分（最多扣分）。5. 3. 6具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应 用中药传统工艺（膏方、丸剂等）进行加工等服务的

43、能力。实地考查并查阅相关资料.设备不齐全，不具备能力，不得分.5. 4按要求积极使用小包 装中药饮片.5. 4.1按要求使用小包装中药饮片.查阅小包装中药饮片购货记 录.入库清单等材料并实地考 查.小包装中药饮片少于300种，不得分； 有小包装中药饮片，但临床未使用，扣 分。5. 4. 2小包装中药饮片的色标和规格符合相关要求。实地考查。小包装中药饮片色标和规格不符合要 求，每发现一种，扣分。5. 5严格执行医疗机构 中药煎药室管理规范.5. 5. 1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制 度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控 制、监测工作。查阅相关资料，实地考查.无工作制度和相关设

44、备的标准化操作程 序或未开展质量控制、监测工作，不得 分；质量控制、监测工作不到位，酌情 扣分（最少扣 分，最多扣 分）.5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和 辅助用具，流程合理.布局不合理，扣分；流程不合理，扣分； 设施设备和辅助用具配备不完善，扣 分，（每项最少扣分，最多扣分）.消 毒记录不完整，扣分。5. 5. 3煎药室应当定期消毒.煎药设备设施、容器使 用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。无制度或无记录，不得分；记录不完整 或不定期消毒清洁，扣分。5. 5. 4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作 量）相适应。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药 工作量）不相适应，

45、酌情扣分（最少扣 分，最多扣分）。5. 5. 5煎药操作记录完整，操作方法符合要求.待煎 药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮 2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确无操作记录，不得分；记录不完整，扣 分；煎药操作方法每1处不符合要求， 扣分.定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或 医嘱操作。5. 5. 6能提供中药急煎服务.查阅相关记录。不能提供急煎服务或急煎不能在2小时 内完成，不得分。5. 6严格执行关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知。现场抽查10种中药饮片的调 剂、给付（查阅相关资料，现 场访谈医师和药房人员）。中药饮片调剂、给付不符合规定，每1 种扣分.5. 7加强医疗机构中药制 剂管理.5.7.1中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须 经相应部门批准，按照相关的规定执行.实地考查，查阅制剂配置管理 记录，及委托加工文件.无配制记录或有委托加工但委托加工批 件不符合规定，不得分；配制记录不完 善，扣分。5. 7. 2中药制剂调剂使用符合相关规定。查阅相关资料。不符合规定，不得分。5. 8加强临床药学的建设 与管理，促进安全与合理 用药。5. 8. 1每100张床位配备临床药师0.6个，开展中药 临床应用评价，提供中药咨询服务，促进中药合理使 用.实地考查，查阅相关资料。药师数量配备不足