2021肝衰竭诊治常规.docx

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1、肝衰竭诊治常规【概述】肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致合成、解毒、代谢 和生物转化功能严重障碍或失代偿,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝 肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的组临床症候群。在我国 引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒）,其次是 药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗 传代谢性疾病。【肝衰竭的分类和诊断】1肝衰竭的分类肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外）,肝脏组织学可观察到广泛的 肝细胞坏死,坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。基于病 史、起病特点及病情进展速度,肝衰竭可分为四类:急性肝衰竭（ALF）、 亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性

2、（亚急性）肝衰竭（ACLF或SACLF） 和慢性肝衰竭（CLF）o急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死,可呈大块或亚大块坏死,或 桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较 陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度 不等的再生,并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上,发 生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成,可伴有 分布不均的肝细胞坏死。2临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分 析而确定。1.1 急

3、性肝衰竭 急性起病,2周内出现度及以上肝性脑病（按 级分类法划分）并有以下表现者:（1）极度乏,并伴有明显厌食、 腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;（2）短期内黄疸进行性加深, 血清总胆红素（TBil） 210X正常值上限（ULN）或每日上升17.1 Umol/L； （3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA） 40%,或国际 标准化比值（INR） 21.5,且排除其他原因;（4）肝脏进行性缩小。1.2 亚急性肝衰竭起病较急,226周出现以下表现者;（1） 极度乏,有明显的消化道症状;（2）黄疸迅速加深,血清TBilNlO XULN或每日上升17.11imol/L； （3）伴或不伴肝性脑病;（4

4、）有出 血表现,PTA40% （或INR21.5）并排除其他原因者。1.3 慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上,由各种诱 因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征,可合 并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合 征等并发症,以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深,血清TBil 210XULN或每日上升17.1 u mol;有出血表现,PTAW40% （或 INR21.5）。1.4 慢性肝衰竭在肝硬化基础上,缓慢出现肝功能进行性减退 和失代偿:（1）血清TBil升高,常10X ULN； （2）白蛋白（Alb）明 显降低；（3）血小板明显下降,PTAW40%

5、 （或INR21.5）,并排除 其他原因者；（4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现；（5）肝性脑病。3 .分期根据临床表现的严重程度,亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性） 肝衰竭可分为早期、中期和晚期。在未达到标准时的前期要提高警惕, 须密切关注病情发展。3.1 前期 （1）极度乏,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重 消化道症状；（2）丙氨酸转氨酶（ALT）和/或天冬氨酸转氨酶（AST） 大幅升高,黄疸进行性加深（85.5TBikl71Hmol儿）或每日上升黄 17.1 u mol/L； （3）有出血倾向,40% （INR1.5）O3.2 早期（1）极度乏,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重 消化道症状;（

6、2） ALT和/或AST继续大幅升高,黄疸进行性加深（TBil 2171 mol/L或每日上升217.1 u mol/L）； （3）有出血倾向,30% （或 1.5INR1.9）； （4）无并发症及其他肝外器官衰竭。3.3 中期在肝衰竭早期表现基础上,病情进步发展,ALT和/ 或AST快速下降,TBil持续上升,出血表现明显（出血点或瘀斑）， 20% （或1.9INR50mmHg； （5）严重的呼吸功 能衰竭,需要最大程度的通气支持吸入氧浓度（FiO2） N0.8,高呼 气末正压通气（PEEP）或者需要体外膜肺氧合（ECMO）支持;（6） 持续严重的感染,细菌或真菌引起的败血症,感染性休克,严重的细 菌或真菌性腹膜炎,组织侵袭性真菌感染,活动性肺结核；（7）持 续的重症胰腺炎或坏死性胰腺炎；（8）营养不良及肌肉萎缩引起的严 重的虚弱状态需谨慎评估肝移植。