神经外科疼痛诊疗指南2022版.docx

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1、神经外科疼痛诊疗指南2022版20. 1神经病性疼痛综合征20. 2.颅面疼痛综合症20. 3.疱疹后神经痛20. 4.疼痛手术20. 5.复合区域性疼痛综合症疼痛的主要分型1 .感受伤害性：A.躯体性：定位明确；描述为尖锐，刺痛，痛苦或痛性痉挛；是由于组织损伤或炎症， 或神经或神经丛受压引起；治疗相应的病理改变和破坏感受伤害性的通路可有效。B.内脏性：定位差。对主要的疼痛药物治疗反应差。2 .传入神经阻滞：定位不明确。描述为压榨样、撕裂样、麻刺感或麻木；也会引起灼烧样 感觉麻木并常伴有刀刺样疼痛以及感觉过敏；损毁性治疗对其影响不大3 . “交感神经性持续性”疼痛或类似疼痛（如灼性神经痛）：见

2、页20.1. 神经病性疼痛综合征定义：神经病性疼痛：外周或中枢神经系统病变导致的疼痛，表现为感觉症状和体征A。 典型的神经病性疼痛综合征（NPS）包括疼痛性糖尿病性神经病（PDN）和疱疹后神经痛（PHN）。 常见的慢性NPS见表20-1 3,根据起源分为外周和中枢神经系统两类。PDN和PHN的疼痛通 常为烧灼样，且为持续性，大多对药物和手术治疗反应不佳。神经病性疼痛的药物治疗传统的治疗包括麻醉镇痛剂4和三环类抗抑郁药（见下）。详情和其他治疗方法见页（PDN） 和页（PHN） o表20-1常见的神经病性疼痛综合征外周神经病性疼痛急性和慢性炎症性脱髓鞘性多神经根病（CIDP）酒精性多神经病化疗诱发

3、的多神经病复合区域性疼痛综合征（CRPS）卡压性神经病HIV感觉性神经病医源性神经痛（如开胸后疼痛）特发性感觉性神经病肿瘤神经压迫或浸润营养不良性神经病疼痛性糖尿病性神经病（PDN）幻肢痛疱疹后神经痛（PHN）放射后神经丛病神经根病毒物暴露相关的神经病三叉神经痛外伤后神经痛中枢神经病性疼痛颈椎病性脊髓病HIV性脊髓病多发性硬化相关的疼痛帕金森病相关的疼痛缺血后脊髓病放射后脊髓病卒中后疼痛外伤后脊髓损伤性疼痛脊髓空洞症三环类抗抑郁药：因其抗胆碱能效应和中枢反应以及对疼痛缓解有限，应用常受限5,6。可能是 因为5羟色胺增强了内啡肽的阵痛效应、升高了痛阈的缘故，5羟色胺重摄取阻滞剂比去甲肾 上腺素重

4、摄取阻滞剂更为有效，如曲噗酮（Desyrel）只阻断5羟色胺。同样有效的还有：阿 米替林（Elavil）75mg/d；地昔帕明（Norpramin） 10-25mg/d；多塞平（Sinequan）75T50mg/d。 在一定程度上疗效还来自于某些长期疼痛的患者也存在抑郁。副作用：抗胆碱能效应和体位性 低血压，尤见于老年患者。不推荐在缺血性心脏病患者中使用。加巴喷丁：对疱疹后神经痛（PHN）（见页）和疼痛性糖尿病性神经病有效。还可治疗与下 列疾病相关的疼痛：三叉神经痛、癌症7、多发性硬化、HIV相关的感觉神经病、CRPS、脊髓损 伤、书后疼痛8、偏头痛9 （很多这种研究都由药厂赞助10）。见页的

5、副作用、剂量和剂 型等。利多卡因贴（Lidoderm）：也有效3。用法：贴在疼痛最明显区域的皮肤表面，每次最多可 同时用3张，每天最多12hr （可适当修剪至适合大小）。剂型：5%利多卡因（见页）。 曲马多（Ultram）：中枢作用的镇痛剂3 （见页）。A. Backonjal根据国际疼痛研究协会修正2。20.2. 颅面疼痛综合征面部疼痛的不同通路包括：三叉神经（运动根）、面神经（通常为深部面部疼痛）和位听 神经L病因包括（已修正12 （页），13）1.头部神经疼痛：A.三叉神经痛（见下）1 .三叉神经在神经根进入区的血管压迫：最常见病因2 .多发性硬化：三叉神经形成斑块B.舌咽神经痛：疼痛通

6、常位于舌根或临近咽部（见页）C.膝状神经痛：耳部和深部三叉神经痛（见页）D.面肌抽搐：膝状神经痛伴半面痉挛（见页）E.枕神经痛：见页F.咽上神经痛：迷走神经的一个分支，主要引起咽部疼痛，偶尔疼痛在耳廓。G.蝶腭神经痛H.带状疱疹：持续性疼痛（非间歇性）。疼痛之后通常出现典型的滤泡和蜕皮，最常分布于 三叉神经眼支（孤立性眼支三叉神经痛很罕见）。在少数无滤泡的病例，诊断较困难1 .治疗后神经痛（Ramsay-Hunt综合征）：见页J.眶上神经痛（SON）：见页K.三叉神经病性疼痛（也叫三叉神经传入阻滞性疼痛）13：可见于鼻窦或牙科手术、头部外 伤后L.三叉神经传入阻滞性疼痛：见于三叉神经去神经支配

7、后，包括一些三叉神经痛的治疗措施 13M.伴结膜充血和流泪的短时单侧神经痛样头痛（SUNCT） 14：罕见。通常影响23-77岁的男 性。眼周的短时（2分钟）疼痛（烧灼痛、刺痛或冲撞样疼痛），每天发作数次。相关的自主 神经表现包括（“SUNCT的标志”）：上睑下垂、结膜充血、流泪A、鼻溢、充血。可能是因 为CPA的AVM。在某些抗癫痫药或皮质类固醇激素治疗无效的病例中，微血管减压或三叉神 经根切断可能有效。非典型的面部疼痛（三叉神经痛）2 .眼痛A. Tolosa-Hunt综合征（见页）：疼痛性眼神经痛B. （Raeder）三叉神经旁疼（见页）：单侧Homer综合征+三叉神经痛C.眼眶假瘤（见

8、页）：突眼、疼痛和眼外肌功能障碍D.糖尿病性（动眼神经）神经炎E.视神经炎F.虹膜炎G.青光眼H.前葡萄膜炎3 .耳痛（见下）4 .咀嚼障碍A.牙或牙周疾病B.神经损伤（下颌或/和上颌神经）C.颗颌关节（TMJ）功能障碍D.茎突过长E.颗肌及咀嚼肌炎5 .血管性疼痛综合征A.偏头痛：见偏头痛，页1 .简单偏头痛a.经典型b.常见型2 .复杂偏头痛a.偏瘫型b.眼肌麻痹型B.丛集性头痛（亚型：发作性、慢性、慢性阵发性半头痛）C.巨细胞动脉炎（颗动脉炎）：见页。飘浅动脉区域的疼痛D.中毒或代谢性血管性头痛（发热、高碳酸血、酒精、亚硝酸盐、低氧血症、低血糖、咖啡 因撤退）E.高血压头痛F.动脉瘤或A

9、VM （由于占位效应或出血）G.颈动脉痛：如颈动脉切开后（见页）H.基底动脉延长扩张症伴三叉神经受压或脑桥塌陷6 .鼻窦炎（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）7 .牙科疾病8 .肿瘤：可有牵涉性疼或三叉神经受压A.颅外肿瘤B.颅内肿瘤：主要是后卢页凹病变，肿瘤压迫三叉神经通常导致感觉缺损（见肿瘤和三叉神经 痛，页）9 .非典型性面痛（AFP）（三叉神经痛）：通常是很多种疼痛类型的“垃圾桶”统称。有人建 议13保留该称谓描述某种精神性疾病。可能被怀疑为10 .原发性（非血管性）头痛：A.紧张性（肌肉收缩）头痛B.外伤后头痛耳痛由于耳部区域有很多神经支配，原发性耳痛可能来自第五、第七、第九或第十颅神经或枕

10、神经 170所以，分离切开第五、第九或第十神经或部分第七神经（中间神经、鼓索、膝状神经节） 会表现为不同的结果鬼 另外，还可以进行相应神经的微血管减压久病情检查包括：神经耳科学检查，排除继发耳痛（中耳炎、外耳炎、颗骨肿瘤等）。没有发现 原因的病例都要做CT或MRL原发性耳痛大多数（约80%）原发性耳痛是单侧的。扳击点机制可见于一半以上的病例，冷空气或水是最 常见的诱因也 大约75%有相关的耳部症状：听力丧失、耳鸣、眩晕。用可卡因麻醉或神经阻 滞咽扁桃体，如疼痛缓解则说明可能是舌咽神经痛（见页），但神经分配的重叠限制了其 准确性。用于治疗三叉神经痛的初始药物（卡马西平、苯妥英、巴氯芬等，见页）是

11、治疗的一线用 药。对于对咽部麻醉无反应的难治性病例，可考虑行面神经（中间神经）和低位颅神经的枕下 暴露，如果发现明显的血管压迫，可仅考虑行微血管减压。如果微血管减压失败，或者没有发 现明显的血管，Rupa等推荐分离切断中间神经、舌咽神经和舌下神经的上两个纤维，并切开膝 状神经节（或者如果高度怀疑舌咽神经痛，可切断仅舌咽神经和舌下神经的上两个纤维）18o20.2.1. 三叉神经痛要点： 尖锐的、电击样的、阵发性刀割样痛，分布于一侧三叉神经的一支或多支分布区 存在典型的缓解期，卡马西平初始治疗有效 神经系统查体无异常（唯一例外：可有轻度感觉缺失） 80-90%的病例由三叉神经在神经根进入区处受小脑

12、上动脉压迫所致。在多发性硬化患者中， 可由多发性硬化斑造成（多发性硬化患者的手术疗效通常欠佳） 75%的病例中药物治疗最终无效、需手术治疗（主要选择：微血管减压、经皮神经根切断 术或放射治疗）。治疗的选择取决于患者年龄、症状部位、之前的治疗等等三叉神经痛（TGN）（也称面部痛性痉挛）：持续数秒的阵发性刀割样疼痛，经常由感觉刺激 所激发，局限于一侧面部三叉神经的一支或多支分布区（见图20-1）,没有神经功能缺损。非 典型性面痛”（AFP） 一词有时用于描述任何其他形式的面部疼痛。TGN很少表现为三叉神经痛持续状态，是一种似乎任何刺激均可激发的快速连续性抽搐样痉 挛。静点卡马西平（如有静脉剂型）或

13、苯妥英可能有效。图20-1头部的痛/温觉神经支配* 缩写：丫1=眼神经，V2=上颌神经，丫3=下颌神经，IX=舌咽神经，乂=迷走神经流行病学见表20-2。每年发病率4/100000。与单纯疱疹感染没有关系20。有自行缓解的趋势，有数 周到数月的无痛间期是其特征。2%的多发性硬化患者有TGN 21,而约18%的双侧三叉神经痛 患者有MS 22o表20-2三叉神经痛的流行病学23, 24年龄（岁）通常超过50岁（平均63岁）女：男之比1.8:1侧别右侧60%左侧39%双侧1%受累神经支仅VI2%仅V220%仅V317%VI 和 V214%V2 和 V342%三支5%病理生理学可能由于三叉神经内从大

14、直径的有鞘A纤维到少鞘的A-6和C （感受伤害性）纤维的神经元接 触性传导引起，发病机制可能由于：1. 在三叉神经根进入区的血管压迫（注意:没有TGN的患者尸检中近50%可发现压迫25）：A. 大多数（80%）被小脑上动脉压迫（见神经血管压迫综合征，详见页）B. 原始三叉动脉残留26 （见页）C. 基底动脉狭长27 （页）2. 后颅凹肿瘤（见下文“肿瘤和三叉神经痛”）3. 在多发性硬化中，在脑干内的斑块可能引起TGN,通常对于微血管减压术反应差。除了三叉神经感觉支，其他可能的疼痛通路包括11：三叉神经运动支（岩小神经），或面 听神经。检查通常行MR明确是否存在颅内肿瘤或多发性硬化斑，尤其对于非

15、典型病例。典型病例中检 查阳性率低。鉴别诊断见页颅面疼痛综合征。病史和体检（除了常规检查外） 病史A. 准确的描述疼痛部位，以确定三叉神经的分支B. 确定TGN发作的时间，扳击点机制C. 确定是否存在无痛间期以及其时间长度（没有无痛期是不典型TGN）D. 确定药物治疗的时间、副作用、剂量和反应E. 询问是否存在提示其他疾病的病史：如疱疹病史、过度流泪（提示SUNCT （页）、 面部痉挛、舌面疼痛（舌咽神经痛）、感觉缺失（肿瘤等）、进行性不间断疼痛（肿瘤、疱疹 等）以及一些提示多发性硬化的症状 体检：在TGN中检查应该是正常的，任何没做过手术患者如出现神经功能缺损（除了 极轻微的感觉缺失），都应

16、该寻找结构方面的原因，如肿瘤（见下）。该检查也可以作为术后 比较的基线值。A. 评价双侧三叉神经的所有三个分支的感觉（包括角膜反射）B. 评价咀嚼功能（咬）和翼肌功能（张口时下巴偏向无力侧）C. 评价眼外肌功能肿瘤和三叉神经痛在大于2000例超过10年的面部疼痛病例中，仅16例存在肿瘤（0.8%的发病率）28, 3例肿 瘤在颅外，包括：鼻癌和颅底转移癌；所有都存在感觉减退和非典型性面痛。6例中颅凹肿瘤, 包括：2例脑膜瘤、2例神经鞘瘤（1例原发半月神经节肿瘤）、1例垂体腺瘤。后颅凹肿瘤最 容易引起最接近真性TGN的症状；在这些病变中，听神经瘤最常见。7例中有2例肿瘤在神经 痛的对侧（可能由于脑

17、干的移位）。有真正TGN患者最初对卡马西平治疗有效，而有非典型 性面痛的则无效。如果面部疼痛由肿瘤引起，特别是有周围神经肿瘤，疼痛通常是不典型的（通常为持续性）， 经常表现为神经功能异常（虽然某些患者最初神经学检查正常，但通常会存在感觉缺失），年龄通常较典型的TGN年轻三叉神经痛的药物治疗卡马西平(Tegretol )69%患者可获得完全或可接受的疼痛缓解(如果600-800mg/天可以耐受但没有缓解，应该怀 疑TGN诊断是否正确)o副作用：困倦。5-10%出现皮疹。还可能引起Stevens-Johnson综合 征。相对白细胞减少常见(通常不需要停药)。注意事项见页。Rx lOOmg 口服BI

18、D,以200mg/d逐渐加量，直到最大量1200mg/d分TID奥卡西平(Trileptal)快速代谢为卡马西平，功效相同，且高于卡马西平剂量是也多能耐受。副作用：症状性低 钠血症。Rx治疗三叉神经痛：300mg 口服BID,以600mg/d每周加量。常用剂量：450-1200mgo 最大量2400mg/d。剂型：150、300、600mg的片齐I；500mg/5ml的口服液。巴氯芬(Lioresal)第二首选药物(不如卡马西平有效，但副作用更少)。注意：在大鼠中有致畸性。避免突 然撤药(能引起幻觉和癫痫发作)。如果与低剂量的卡马西平合用可能会更有效。Rx以低剂量开始，5mg 口服TID,每3

19、天每次增加5mg；不要超过20mg QID (80mg/d)； 应用最小的有效剂量。加巴喷丁 (Neurotin )一种抗癫痫药(见页)，可与卡马西平和巴氯芬协同起效。副作用：包括共济失调、 镇静和皮疹。Rx起始lOOmg 口服BID,逐渐加量至5-7mg/kg/d (最大量3600mg/d)。其他药物可能有效的还包括：1. 苯妥英(Dilantin)：对于因太痛而无法张口口服卡马西平的患者，可静脉应用此药 (剂量见页)2. 辣椒素(Zostrix)：在12例患者中，IgmTID应用数天后，10例患者症状可缓解(4 例在4月内复发，但治疗第2个疗程后保持无痛1年)293. 氯硝西泮(Klono

20、pin) ： 25%有效(见页)4. 拉莫三嗪(Lamictal)5. 阿米替林(Elavil)：更多用于非典型性面痛6. 肉毒毒素(Botox)：减少CGRP传递、直接作用于感觉神经纤维三叉神经痛的手术治疗适用于药物治疗无效的病例，或是药物治疗的副作用超过了手术的风险和缺点。手术选择1.外周三叉神经分支手术，可阻滞或损毁涉及疼痛的分支，也可阻滞扳击点3。：A. 阻滞方法1. 局部阻滞（酚、酒精）2. 切断相关的三叉神经分支B. 神经分支1. 在眶上、滑车上或眶下神经处阻滞VI （眼支）2. 在圆孔处阻滞V2 （上颌支）3. 在卵圆孔阻滞V3 （下颌支），或切除下牙槽神经2. 阻滞扳击点：可行

21、经皮神经根切断，也可用酒精阻滞。3. 经皮三叉神经根切断术（RTP）：也称经皮（立体定向）三叉神经节（Gasserian）切断术（PSR）（见下）（不是现在真正意义上的立体定向操作，所以经皮三叉神经根切断术一词 更好）。目的是选择性的破坏A-6和C纤维（感受伤害性）但保留A-a和B纤维（触觉）， 实际上是一种神经节后损毁（不是神经节损毁）。也可用于阻滞扳击点。损毁技术包括（技术 比较见下）：A. 射频神经根切断术（RFR）（来自Sweet和Wespic”）。利用射频能量热凝疼痛的神经纤维。手术过程中需要患者保持清醒状态B. 将甘油注射入Meckel腔科与射频相比，感觉丧失和麻木疼痛的发生率可能

22、更低：最早报道推荐用水溶性造影剂做脑池造影，但可能并不需要35C. 机械损伤（经皮微减压（PMC）溶根术）：通过4号Fogarty导管球囊充气患者不需要保持清醒状态D. 注射无菌沸水4. 硬膜下三叉神经节后神经切断术（感觉部分土运动根，见下）：在微血管减压术中如未发现血管压迫时可行此法。5. 在低位延髓切断下行的三叉神经束（成功率99.5%）：少用6. 微血管减压（MVD） 3% （见下）通常通过后颅凹开颅，显微镜下暴露神经根进入区， 将压迫神经的血管移位（如果能发现此类血管）。通常放置一种非吸收性的“隔离物”（Ivalon 海绵或Teflon毡碎片-见 及Ivalon海绵与Teflon毡相比

23、的相对优点）7. 通过后颅凹开颅完全切除神经节的近端神经。8. 立体定向放射外科：见下9. 运动皮层刺激40：（近似于脊髓刺激治疗脊髓或肢体疼痛）。对于神经病性三叉神经痛效果更佳（与三叉神经痛不同）手术方法的选择影响治疗选择的某些好建议（专家意见41）：1 .下颌神经痛：射频。可以选择性的治疗下颌神经痛而不影响其他分支2 .眼神经或上颌神经：球囊加压。可导致所有三支麻木，但与射频不同，角膜麻木的可耐受 程度更好，而且角膜反射通常得以保留3 .双侧疼痛：甘油。有效维持时间最短，但如果考虑到需要治疗对侧某点，本方法不失为一 种好的选择4 . SRS：由于疼痛缓解较慢，不推荐需要快速缓解疼痛的患者作

24、为首选外周神经损毁或神经切除限于疼痛或扳击点在眶上、滑车上、眶下神经或下牙槽神经区域。特别是对于疼痛位于前额（避 免出现RFR时可能产生的眼麻痹）、无法行MVD （神经切断可以在局麻下进行）的老年患者， 应该考虑神经切断。缺点包括：神经分布区的感觉丧失、神经再生导致的高发生率的疼痛复发 （通常18-36月），但后者对再次神经切除仍然有效42。也可在PTR之后进行。眶上和滑车上神经：有关眶上神经痛（SON）和滑车上神经痛（STN）的内容见页。眶上 神经痛可以通过神经根切断术（如酒精或射频的方法）治疗。注射酒精治疗滑车上神经痛要谨 慎，因为存在损伤上斜肌的风险。在进行神经切除术时，位于眉毛内侧上方

25、行2cm长的平行 切口，进行神经显露（不要在眉毛内切开，否则有可能产生“双眉毛”；也不推荐术前剃眉毛, 因为有可能无法重新长出）。切口切开至骨面，将骨膜向下牵拉至显露眶上孔或眶上切迹。在 骨膜下方即可发现眶上神经。在眶上孔或眶上切迹处游离眶上神经，用蚊式止血钳夹住神经并 将其抽出，类似于“从洞中拉出一条毛毛虫”。神经远端也应该抽出。对于位置更加偏内侧的 滑车上神经也可同法操作。其他神经：此处不涉及，可以切断或抽出的其他神经分支还包括：滑车下神经、泪腺神经（眼 神经在眶外缘的分支）、眶下神经、下牙槽神经、舌神经和颁神经43 （页）。经皮三叉神经根切断术（PTR）适用于下列患者：全麻风险大者（高龄

26、或全麻后风险增加者）、想避免“大”手术者、有无法 切除的颅内肿瘤者、合并MS者、对侧听力障碍者、寿命期望有限者（5年）34。对于“非典 型性面痛”者，通过面部疼痛区域的去神经措施获益的患者不超过20%,另有20%术后恶化 44o复发后可再次手术。可用于治疗外周神经损毁的失败病例。损毁方法的选择：各种损毁方法的复发率和感觉迟钝发病率都相当。PMC在术中发生高血压的几率要低于射频 根切断术（RFR） 38 （没有脑内出血的报道）。PMC中常规多出现心动过缓，不过并无大碍（某 些可预防应用阿托品45）。RFR需要患者能够配合，而PMC可以在患者睡眠状态下进行。PMC 后出现同侧三叉神经运动根（如翼支

27、）瘫比RFR多见（通常是暂时性的），所以如果既往手 术已经造成对侧偏瘫，不应该做PMC。方法见页。微血管减压术（MVD）（详见页）对于药物控制疼痛不充分、寿命期望超过5年且能够耐受小开颅手术的患者，可用此方法 34 （手术致残率虽年龄增长而增加）。缓解时间常较长，70%可保持10年。面部麻木的发生 率比PTR低得多，不会出现感觉缺失性疼痛。死亡率小于1%。无菌性脑膜炎（也称血源性脑 膜炎）发生率：20%o 1-10%有明显的神经功能残疾。失败率：20-25%。1-2%的MS患者在神经根进入区会有脱髓鞘斑块，对于这种患者MVC通常无效，可尝试 PTR.立体定向放射外科（SRS）Leksell首先

28、将SRS用于治疗TGN。最初用于多次手术后的难治性病例46,现在应用已更加广 泛。这是创伤最小的方法。通常用于合并其他疾病、高风险内科疾病、之前手术治疗无效的疼 痛或者是应用抗凝治疗的患者（进行SRS不需要逆转抗凝治疗）。治疗计划：通过MRI辨认三叉神经根进入区，用4-5mm等中心。在中心用70-80Gy,使80% 等剂量曲线位于脑干以外。结果：SRS后疼痛明显缓解的占80-96%47-50,但只有约65%疼痛消失。疼痛缓解的中位时间 为3个月（范围：1天-13个月）51。三年内疼痛复发者占10-25%。合并多发性硬化的三叉神 经痛患者对SRS的治疗反应较不合并多发性硬化者为差。SRS可重复进

29、行，但需间隔四个月。 有利的预后因素：高放射剂量、患者之前未手术、无非典型疼痛成分、术前感觉功能正常52。 副作用：第一次SRS之后感觉减退发生率为20%,需再次SRS的患者中为32%51 （发生率较 高与放射剂量更高有关48）。对于治疗失败的治疗90%的疼痛复发出现在曾经受累的分支区域，10%出现在新的分支区域，可能提示存在潜 在疾病的进展。某些治疗失败并非由于持续性三叉神经痛，而可能因为是三叉神经病性疼痛（又 叫三叉神经传入阻滞性疼痛）。在疼痛复发但尚保留部分面部感觉的患者中，可以重复进行PTR。一般再次的PTR都或多或 少有效，如失败可按如下方法处理。对于PTR失败的患者可采用MVD,但

30、成功率可能会下降53 （先行MVD者为91%,而PTR 后再行MVD者则为43%A）。MVD也可重复进行，但须注意存在绝缘海绵滑落的可能性， 或者在手术体位固定后真正的病因血管可能被“人为的”从神经上移开。SRS可以重复进行，使用相同剂量，有报告称89%可有明显缓解，58%完全缓解51。A. 91%的成功率可能有些过高，而硬膜下三叉神经节后切断术对于经历了一次或多次PTR并有完全的面部麻木的复发TGN患者，或者因MVD行后颅 凹开颅但未能发现病变血管的患者，可作为最后选择。对于后者，在神经根切断术中可切断2/3 的神经，只造成部分感觉缺失。对于术前有面部麻木的病例，应考虑切断运动根（三叉神经小

31、 部），后者也是一种疼痛传输途径11。经皮三叉神经根切断术（PTR）由于可能会出血，术前应检查凝血象（PT/PTT,估计出血时间），最好术前10天停用ASA 和NSAIDs。可以在手术室X线引导下进行，也可以在放射科造影室内进行。病例记录-经皮三叉神经根切断术（适用于所有经皮操作：球囊、甘油、RFR）同时参见违约和免责（页）以及术前医嘱（见下）。1 .体位：仰卧位2 .麻醉：监测性麻醉，应用镇静3 .设备：A.射频神经根切断术所需的损毁装置和穿刺针B. C形臂（球囊加压时需要2个C形臂）C.球囊神经根切断术所需的标准可充气球囊（类似于椎体后凸成形术中）4.患者知情同意（用患者易懂的通俗语言描述

32、，不必面面俱到）：A.操作：将穿刺针刺入面颊，麻痹面部神经B.其他方法：药物治疗、后枕部手术（微血管减压术）、放射治疗（立体定向放射外科） C.并发症：可预计的是面部麻木，罕见的还包括：卒中、出血、失明术前医嘱（RFR）1、 午夜12点后禁食，服药除外2、 继续用少量水服用Tegretol和其他药物。3、 手术当天早晨：在神经痛的对侧手臂静点盐水4、 必要时肌注阿托品0.4mg （快速房颤时禁用）5、 一次性腰穿包经皮射频三叉神经根切断术（RFR）的方法已经改进54。注意：穿刺针插入或损毁可能引起高血压，须考虑监测血压。可用直电极（损毁 1个分支露出5mm, 2个分支7.5mm,所有分支则10

33、mm）或弯电极55。电极放置1 .将接地电极连接在患者的上臂上2 .用聚维酮碘局部消毒患侧面颊3 .穿刺点：在短效麻醉剂（如异丙酚（Diprivan,见页）或美索比妥（Brevital,见 页）作用下，在口角旁2.5-3cm处插入电极针4 .穿刺路径：A.用带手套的手指在口内触摸颊粘膜（牙齿外侧），用另外一只手在下颌骨冠状突的内侧刺入 电极（保持电极位于粘膜下、即口腔外）。对准平面交叉点：EAM前3cm和平视前方时瞳孔的 内侧面。注意在患者口腔中的手不要污染术野。B.进针过程中，通过X线透视将针头指向岩骨尖和斜坡的交叉点（蝶鞍沿斜坡向下5-10mm） C.继续进针到卵圆孔时咬肌通常会收缩，引起

34、下颌抬起产生咬合。取出针芯，看是否有脑脊液 留出以确定进针位置（在再次穿刺患者中可能没有脑脊液流出），然后通过穿刺针插入电极 在一些困难病例中，可能需行术中X线透视以辅助将穿刺针定位于Meckel腔、同时避免如插 入眶上裂（损毁后能引起失明）或插入棘孔（脑膜中动脉）等情况出现。如果必须要看见（如 当进入困难时），卵圆孔最理想的观察方法是在颈部过伸20并向疼痛对侧转头15-20的体 位下摄颁下位X线片56。阻抗测定：可能的情况下，通过电极尖可有助于提示针尖的位置。阻抗：脑脊液（或任何液体） 较低（约40-120Q）；结缔组织、肌肉或神经通常为200-300Q （最高可能到400Q）；如果大 于4

35、00Q,这说明电极很可能接触到骨膜或骨质。在开始损毁后阻抗通常短暂降低30Q,然后 随着损毁的进行，逐渐回到基线水平或高出基线约20Q。如果电极的顶端char,阻抗将比开始时还高 刺激和调整位置一旦进入卵圆孔，穿刺针的定位应当遵循下列原则：对于V3分支的损毁，弯电极应当short of斜坡并指向下方，对于V2分支则应抵达斜坡并指向上方，而VI分支则应位于斜坡前方5mm 并指向上。任何时候穿刺针尖都不能超过斜坡线8mm （避免出现动眼神经和外展神经的并发 症）。患者被唤醒，通过电极进行刺激，设置如下：频率50-75HZ,持续ImS,开始电压为0.1V并缓 慢增加（通常0.2-0. 5V既已足够，

36、再高的电压可能提示穿刺针不在靶点附近，刺激是由于远 处的电流引起，不过对曾经损毁过的患者有时需要高达4V的电压）。如果刺激不能在患者三 叉神经痛分布区复制出疼痛，则将电压恢复到0,重新调整电极位置（直电极：进针每次小于 5mm,直到针尖临近斜坡线；弯电极：前进和/或旋转），然后从0重新缓慢提高电压，并重复 调整位置直到刺激能复制出疼痛的分布区。如果既往损毁已经引起痛觉缺失、患者不能感觉到 刺激电流，可以在2Hz条件下刺激，并观察下颌咬合（要求保留运动根）。损毁当刺激复制出位于三叉神经分布区的疼痛，在短效麻醉剂作用下进行第一次损毁，60-70 持续90秒。可能会出现面部潮红，每次损毁后都进行损毁

37、后评估（见下）。目标是疼痛发 作区域的痛觉缺失（而不是感觉缺失）和扳击点区域的痛觉减退。在第一次治疗中平均约需行 三次损毁，每次较前次高约5C,持续90秒。如果通过前次损毁已经达到了中度的痛觉缺失， 则在第一次损毁后无需再进行麻醉。损毁后评价：每次损毁后以及整个过程结束后评估：1. 三叉神经所有三个分支的针刺觉和轻触觉（分级：正常、痛觉减退、痛觉缺失、感觉缺失）2. 双侧角膜反射3. 眼外肌功能4. 咬肌肌力（患者紧咬牙关、触摸颊部的咬肌收缩）5. 翼肌肌力（叫患者张开口，下巴偏向翼肌无力的一侧）。术后护理（PTR）包括在术后的医嘱中：1. 手术侧面部冰敷4小时2. 进软食3. 清醒时正常活动

38、4. 避免使用麻醉剂（通常不需要）5. 如果角膜反射受损：有出现神经麻痹性角膜炎的风险。清醒时患侧眼每2小时滴2滴自然眼泪。每小时Lacrilube滴眼并将眼包扎闭合。患者出院之前，重复进行损毁后评估（见上）。如果之后可耐受患者可停用卡马西平。经皮微减压球囊神经根切断术（PMC）通过4号Fogarty球囊充气。方法1 .穿刺针的放置同RFR （见页）。2 .将球囊置入内侧卵圆孔（不要置入中颅凹）。置入球囊后，插入针芯以显示球囊的路径。将Omnipaque 240造影剂注入球囊。3 .用L 4个大气压的压力进行充气并发症A1. 死亡率：在超过22000例手术中，仅有17例死亡（包括了经验欠丰富的

39、神经外科医生和被认为手术风险极大的患者）212. 感觉迟钝（有时称为“恼人的感觉异常”）：损毁越完全发生率越高A. 轻微：9%B. 明显（需要药物治疗）：2%C. 感觉缺失性疼痛（严重、持续、灼烧样疼痛并对所有治疗无效）：0. 2-4%3. 脑膜炎23： 0.3%4. 唾液改变57： 20% （17%增多，3%减少）850 例 55315 例 57直电极（N=700）弯电极（N=150）5.部分咬肌无力（患者通常感 觉不到）15-24%7%50%6.动眼麻痹（通常是暂时的）2%07.听力下降（继发于鼓张肌麻 痹）0027%8.神经麻痹性角膜炎（由于三 叉神经缺损影响感觉引起角膜 炎）4%2%0

40、9. 颅内出血：个人报道在大于14000例手术中出现7例（6例致命），可能由于一过性的高血压（SBP高达300托）10. 流泪改变57： 20% （17%增加,3%减少）11. 单纯疱疹：如患者出现症状可用抗疱疹药物（如Acyclovir,见页）12. 心动过缓和低血压：RFR中1%,甘油注射可达15%o13. 少见者58, 59：A. 颗叶脓肿B. 脑内脓肿：0.1%C. 无菌性脑膜炎D. 三叉神经营养综合征（TTS） 60：单侧鼻翼新月形溃疡伴三叉神经皮区感觉缺失和感觉 异常（可表现为严重瘙痒和抓挠引起的自身诱导性皮肤损害）。是一种三叉神经损伤的结果。 治疗包括：卡马西平、地西泮、阿米替林

41、、氯丙嗪、氯硝西泮和匹莫齐特61E. 与穿刺针位置有关的并发症62：1 .颈动脉海绵窦瘗（CCF）：可见于所有经皮手术63 （包括球囊微加压）2 .其他颅神经损伤：n, in, iv, vi 653 .失明：眶下裂穿刺F. 蛛网膜下腔出血G. 癫痫发作A.注意：在成功的PTR中一定程度的“麻木”属于预期结果，可见于98%的病例24,因此 不纳入此处的并发症范畴结果（PTR）各种PTR技术结果与微血管减压（MVD）的比较见表20-3。合并多发性硬化的患者复发率 高（平均3年随访结果为50%） 67。表20-3经皮技术和MVD疗效比较参数经皮技术（PTR）MVDRFR,甘油球囊最初成功率11,24

42、91-99%91%93%85-98%中期复发率6 年 19% 234 年 54%2 年 21%5 年 15%长期复发率12 年 80% 57+10 年 30%面部麻木2498%60%72%2%*缩写：RFR=射频神经根切断术，1丫口=微血管减压术，球囊=球囊微加压术 t该作者包括了同一次住院期间第一次PTR失败后需要再次手术的病例三叉神经痛的微血管减压术（MVD）适应证：1. 药物治疗效果欠佳、预期寿命超过5年、没有明显的内外科危险因素的患者34（虽然后颅凹小开颅探查术的耐受性通常较好，但年龄越大手术致残率越高）2. 虽不符合上述标准、但有难治性疼痛和PTR失败的患者3. 痉挛疼痛累及VI、无

43、法接受因角膜感觉迟钝引起暴露性角膜炎风险的患者（如对侧眼 睛已经盲），或者因任何原因不希望造成面部麻木的患者。由于有效率低，通常认为合并多发性硬化的患者不宜行MVD。病例记录-微血管减压术同时参见违约和免责（页）以及术前准备（见下）。1 .体位：侧卧位2 .设备：显微镜3 .植入物：Ivalon海绵或Teflon丝4 .术中监测：（可选）脑干听觉诱发电位，中间神经5 .患者知情同意（用患者易懂的通俗语言描述，不必面面俱到）：A.操作：耳后开颅手术，将面部感觉神经表面的血管移开，如未发现任何病因血管，则可 切断部分三叉神经，术后可能遗留感觉麻木B.其他方法：面颊穿刺（经皮神经根切断术）、放射治疗

44、（立体定向放射外科）C.并发症：（除了常见的开颅并发症之外）脑脊液漏、听力丧失、面部麻木、切口附近疼 痛（枕部神经痛或枕小神经痛），罕见的还包括：复视、面瘫、手术失败方法一些关键定位点、包括armored气管插管方法，参见页枕下中线旁开颅术。术前准备建议行MRI检查以排除占位性病变或血管畸形。某些作者还查基础脑干听觉诱发电位68 （术 中监测见下文）。手术室准备行侧斜位枕下（后颅凹）开颅（见页）。显微镜：目镜置于病变面部的对侧。体位69 侧斜位（见页），症状侧向上，轴向旋转 上半身抬高10-15 ,降低静脉压力 3点式头架固定。头位：转头：将头部向偏离病变侧轻度旋转侧斜：对于三叉神经痛或听神经

45、入路：头部平行于地面（如太低，面听神经会遮挡三叉神 经）对于面神经或更低者，头顶水平向下旋转15屈颈：下巴和胸骨之间预留2指宽度肩部向脚端牵拉、胶布固定 可选：腰穿引流。开颅时引流20-30cc,在手术过程中间断少量引流，尽可能的保持术野干 燥，但可偶尔关闭引流以湿润颅神经术中监测可选：术中监测面神经肌电图和脑干听觉诱发电位（评估听神经）68o入路1 .切皮69：纵行切口 3-5cm,乳突以内5mm （ “5-6-4”的小切口，见页）（如患者较胖 或颈部短，切口可适当延长、适当指向内下方）。75%的切口位于横窦下方，25%位于上方2 .钻孔：A.星点下方1cm、内侧1cm 70B.如果星点不易

46、发现或如果考虑到星点可能为横窦和乙状窦的交界处71,则将孔钻在乳突导 静脉上方，后方向上向外引流进入乙状窦3 .开颅：骨窗上缘尽量靠近横窦。横窦的位置大致平齐茎突和枕外隆突的连接线，或大致位 于乳突切迹上端以上2横指。骨窗外缘为乙状窦。两边位于两处静脉窦的三角形骨窗较为合适。 骨窗大小约3cm即已足够。骨缘四周以足量骨蜡封闭（封闭所有可能的乳突气房开口）4 .剪硬膜：可弧形剪开，两端靠近窦、硬膜瓣背离横乙交界（Jannetta法），也可形剪 开（分别向横窦、乙状窦以及横乙交界三个方向剪开硬膜）方法通常轻微牵拉或不牵拉小脑 操作前释放脑脊液：需要将棉条轻轻塞入CPA区。如果无法释放脑脊液需行腰穿置管 探查小脑幕与颗叶底面的交界。以牵开器轻轻向内牵开小脑并轻“抬”小脑（仅向内牵开 不够） 岩静脉：电凝分离岩静脉丛（通常包含2-3根与小脑幕硬膜相连的静脉）。如果静脉撕裂, 硬膜端予以压迫填塞（止血有时需要30分钟），游离端彻底电凝 三叉神经位置位于面听神经复合体深面，后者在该入路中无法直视。如果看见面听神经， 将牵开器向