当代名医临证精华——外感热病.docx

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1、当代名医临证精华阳虚邪伏夹阴伤寒朱莘农（18941962）,江苏已故名医江阴已故名医朱莘农，精于时病，尤以“夹阴伤寒”的诊治，闻名于时。数十年前我亲睹朱氏处理此类危重病证，每收良效。其辨治经验，对我们治疗一些复杂的传染性热病有很大的精助。发病机制和诊断要点所谓“夹阴伤寒”，乃系俗称，它是外感热病中的一类证候群，病理以肾虚里寒为基本特点。朱氏承继内经“邪之所凑，其气必虚”，“精气夺则虚”，“冬不藏精，春必病温”等论点，认为本病是由于肾气受伤，不能御邪，邪气深伏虚处所致。他说：“缘于先天少阴素虚，候一不慎，寒邪直中虚处，或缘入房、遗精，肾精骤伤，而恣意乘凉，或饮冷水果，或入河水，或热病中遗泄，使邪

2、气深伏于内而致是疾”。强调了肾在人体卫外机制中的作用，而且在病理状态下，肾气的充沛与否，是决定疾病发展变化的重要内因。从临床看，本病尽管其成因不同，但在整个发病过程中，大致可概括为三大病机，即：阳虚邪伏，阴盛阳衰和下虚上逆。阳虚邪伏的特点是：外邪从表内入少阴，真阳无力鼓舞，邪机不能外达，表里同病：阴盛阳衰者，由于命火不能温脾，中阳亦形衰惫，阴寒日渍，阳气日衰，病理重心在于太、少二阴；至于下虚上逆，大多由于病程进展重夺其虚所致，也可基于患者素体下虚，根蒂不固，一俟邪侵，便易因虚生变。因此，它不但可见于热病后期，亦可见于时病初期.前人所谓“感冒亦有戴阳证”，意即指此。病理表现为：下元亏虚，冲肝无以

3、涵养，脾土无以温煦，阴不谧阳，火因虚浮，而致诸邪上逆，如冲报、相火、肝阳、虚阳之类。盖肾中阴阳，是相互依存的，而本证肾根不固，最易引起水火阴阳失衡，其阴邪极盛，热格中阳于上；其阳伤及气，精伤及血，肝肾精血既亏，中土阳气又衰，于是内更不能司守，中乏砥柱，便成为下虚上实的变中又变之局。另外，本病后期，病机变化.极为迅速，常因误治失治而发生虚极欲脱、阴阳离决的恶化转归。由于本证病机复杂，证候虚实错综，如何拨开一系列迷离的假象，寻求肾虚的本质，需要正确的辨证方法。朱氏极取能人学说，结合临床经验，在辨证上别具一格，功夫娴熟，常常能注视人们所忽视的某些症状，从而抓住疾病的本质，及时用药.挽狂澜于未至。总结

4、一下他的辨证方法，可归纳以下几点：1 .辨体质：朱师对本证很注重辨证验体，他说：“辨证之难也，难于验体，体质验明矣,阴阳可别，虚实可分，病变之或浅或深，在脏在腑，亦可明悉.而后可以施治”。大凡患夹阴证者，肾气原先不足，多见于肾精骤伤的患者，因此询问患者平日生活嗜好，房事、遗精，妇女经、带、产育情况。这些对了解病人体质和发病诱因，有重要的参考价值。体质验明，就纲维在握。2 .辨寒热：伤寒夹阴证之发热，其机理有三：邪从表人，仍属阳邪，少阴而兼太阳之表，故见发热，此其一；或寒伏步阴，郁极生热，势必伸发，热是假而寒是真，此其二；体内阳气动变，如相火、虚阳等，所谓“阳浮者热自发”（非桂枝汤证），此其三。

5、所以夹阴伤寒证辨寒热的意义，不但可以辨别寒热的标本、真假，发现疾病的本质，而且可从寒热类型,测知肾中阴阳之变化。本病发热多为中等度热或高度，在临床上可见：（1）有汗不解或汗出反恶寒，身热而肢末不温，甚至足冷；（2）不渴或渴喜热饮，甚而欲饮沸水；（3）虚体受邪，神疲心烦程度相对较发热为重，若用寒凉清遏，热精退而烦更剧；（4）阴精暗亏者，可见烘热（从高热中辨烘热，要注意病者虽自觉高热心烦，但按之肌肢反不甚热，时时烘热热起，面颗潮红，则烦热更甚）。应着重指出，发热所见的上述症状，亦多见于温热病中湿阻气滞，湿遏热郁等证候，所以必须结合其他体征，方能确诊。3 .辨脐腹：祖国医学认为，当脐属肾，脐下三寸为

6、丹田，是元气归藏之极。冲脉起于胞中，挟脐上行，至胸中而散，为十二经脉之海，隶于肾，又隶于阳明。据此，当脐筑动（即腹主动脉），为一身脏腑经络所系，而根在于肾，反映在冲脉动态。正如沈金鳌所说：“肾间动气，即下丹田，为脏腑经络之根本，呼吸之门户，三焦之源头，名曰气海，贮其精血”。因此，在某种情况下，肾虚冲逆及其变化，可从当脐动态上体现出来。至于腹为大、小肠所在，又是足三阴经脉循行之处，于是肠腑或阴经产生了病理变化，也必然从腹部方面反映着某些客观指征。正由于这样，朱师在临床上很注重脐腹的触诊方法。对验明病人体质，分析病机本质究竟是虚是实、属脏属腑、在深在浅及其病理转归，提供了可靠的辨证依据。当脐筑动，

7、简称脐跃。正常人的动势和幅度，应该是冲和而隐藏，但体瘦者较为浮显。凡肾虚面冲脉无精气以涵养，则冲气内动，其脐喘动应手，脐跃按之浮露，甚至躁急，来师认为即伤寒论所谓“脐旁动气筑筑，属下虚之象。若脐跃粗大，渐浮于面，直至于脱者，则下元空虚已甚，中气亦衰而不能镇护。此际如出现少气、汗出、咽塞、呃忒、躁扰等任何一症者，其正气衰竭，阴阳将有离决之变。但是，脐跃在外感热病中，并不局限于肾虚冲逆一个方面，也有因肠热冲激而致者。临床上应抓住它们虚实不同性质的各自特有症状和脉舌征象，加以鉴别，不可一见脐跃，便作肾虚冲逆。病邪不从外解，里结于胃肠，则脐腹板窒按痛。但基于本证的病理性质属于阴寒内聚，脏阳失旋，病在脏

8、而不在腑。尤其是脐腹板窒而硬，则阴寒愈盛，阳气愈衰，虽大便数日不通，此为“阴结”，实非腑病。它与腑实证虽同样是脐腹板窒而痛，但腑实证按痛较甚，甚至腹满拒按，或按之灼热；本证按痛较轻，或按摩反舒，常伴有呱呱水流声，另一方面在兼症和脉舌变化上，也有明显的区别。脐跃与脐腹部板窒常同时互见，但也有腹部柔软而脐跃者。朱师依此作为分别肾虚与寒邪的比重关系。如脐腹窒硬而脐跃者，则阳气既虚，阴寒又盛：腹中柔软而脐跃者，则重在于虚，往往阴精亦伤.虽有寒邪内伏，而其势不盛。4 .辨脉舌：夹阴伤寒证的脉舌变化，是诊断上的一个重要依据。陶节庵伤寒六书曾指出：“不拘脉之浮沉大小，但指下无力而软，或空大而散.甚则重按全无

9、，即是色欲伤肾之脉”。吾师发挥其意，认为陶氏所说之脉。可见于时病中热耗气液的病证，与本病易相混淆。夹阴伤寒证辨脉，还应以尺脉为重点，其表现为：尺部无力，发热而诸脉滑虚弦，乃阴失内守，阳不敛藏.或相火上僭。舌苔变化，在于根苔、底苔及舌而润燥。舌苔根中部白厚，或底白上罩灰黄，舌质一般正红或淡红，为阳虚小能展开气化，阴寒凝聚的征象。如气不布津.卜承丁舌，呵见舌面干燥，但舌边白腻；设或阴盛于下，火浮于上，寒热相格，则舌板部白厚，前半部光红。朱师见此脉舌，诊之甚细，因其最易为假象所惑，而误诊为湿热病，或热盛伤津。5 .辨二便：肾主二便，小便困难，胀迫方出（小疼痛），是肾虚而膀胱气化不足；肾阴伤而热伏下焦

10、，则尿混如油。寒滞阻中，每易大便滤泄：或因中气不能固摄而成漏底，泻下物多黄沫水样而不甚臭。泻后脐腹板痛反甚者，乃脾肾虚寒，泻后阳气愈困所致。需要鉴别诊断的，主要有热结旁流和湿热泻。热结旁流可见便卜.稀水，腹实满痛，得泻则松；湿热泻则泻下物热臭，多粘垢。6 .其他：在治疗过程中，常可发现本证虽经一般通用的退热常法，而病热不减，甚而转剧，如汗之无汗，清之反热，下之愈闷，滋之愈燥等等，临床上每每藉以作为本病诊断方面的一种参考。神志精神方面的改变，常有心烦、躁扰、寐多乱梦，甚则神昧似睡，呼之即醒（与昏迷不同）。此外，并可伴见头痛、昏晕、耳鸣。此证在临床上每误为浊热蒸蒸，风火上扰，切勿轻视。此外，本病每

11、多腰舐酸楚，体虚尤为突出，乃肾虚的特征之一。综合所述，由于本病诊断必须从假象中辨本质，所以只是在掌握了临床的全部症状而详加剖析以后，才可能减少误诊而把握病机，否则就会十分被动而无所措手。证治大概和处方变通前人对夹阴伤寒证的片断论述,不仅在定义上相当含混,就是在治疗上也往往立法固执,用药偏湿，偏腻，难以中肯。朱氏对本病治疗，积累了数十年的丰富经验，在对本病邪正关系仔细权衡后，提纲挈领，主温经撤邪为大法。并根据本病的不同阶段和证型，只可侧重而不能偏废，是措疗夹阴伤寒证的原则。鉴于肾伤者，全赖中气维持的特点及其阴阳互根的关系，在处方遣药时，应注意护中、保阴。凡破气、凉滞、刚燥、渗利等祛邪药物，用之宜

12、慎。另一方面，本证痛势危重，变化迅速，治法用药均宜清灵合拍，切忌呆板重叠。1 .辛温散邪法：本法以撤邪为主，药取辛温助阳发汗.用于太阳少阴表里同病+肾阳未至大伤者，临床表现为：畏寒、高热、无汗、口不渴或褐喜热饮，头项昏痛、腰酸如折、苔白厚腻、脉沉紧等，治宗伤寒论麻黄附子细辛汤。但原方峻烈，可减轻麻、辛用量，每加独活代细辛以搜少阴伏邪，陈皮、甘草以和胃安中。如表虚有汗者，可去麻黄，加桂枝、白芍，则温肾祛邪而不至过于辛散。2 .助阳消阴法：本法以温暖脾肾为主，兼以通阳而宣畅上下表里，药以辛热助阳而配反佐。用于内外俱寒.气窒津通，真寒假热，阴火浮荡等证。临床可见，热势虽不甚高，而烦扰不安，两颗时呈红

13、赤，肢渐冷，自汗时出，脐腹部板窒而痛，没黄难解，苔白罩黄燥而不干，脉濡滑而弱等。方取古方桂枝加桂汤（桂枝汤减轻白芍加重桂枝）合白通汤（附子、子姜、葱白）加猪胆汁为主，助阳逐寒，兼和表呈。3 .滋肾镇逆法：此法旨在引火归元，镇冲制亢，以寓祛邪于滋肾之中，而调整体内阴阳。其用于邪虽未深入下焦，而阴阳俱伤，变从内起之候。临床上外见表、卫形症与内呈动悸神烦等交互为患。在内在动变方而，可见烘热阵阵，头昏耳鸣，而时潮红，烦扰少寐，脐跃躁急，直至中皖，足冷不暖等等。至于舌脉变象，苔黄白根厚，舌尖边红，脉虚弦数而尺露。此时在治疗上既要顾及温肾展气，滋阴摄阳，护中安胃等扶正一而，又要重视泻相火，平肝阳，镇冲逆等

14、神邪。其问标本主次，如何侧重，尤须细审。方用滋肾丸变丸为汤，合桂枝龙骨牡蛎救逆汤（去蜀漆）为治。盖肉桂质地油润，用5g 温肾刚，展气化，引浮越之阳归元，合黄柏、知母各510g滋肾坚阴，泻肾中之柑火，又清伏热.为调整肾中阴阳的良方。桂枝龙骨牡蛎救逆汤去蜀漆，其用有三：潜摄浮越之阳，护中安神平冲，和表止汗。所以二方相配.能交通上下内外，而有滋肾镇逆之功。若肝阳亢盛，可加珍珠母、滁菊、石决明、白蓑藜、天麻等；神不安舍，加远志、枣仁。如阳虚较甚.可加制附子。阴精已伤，可选加玄精石、玄参、生地、龟板等。若体质阴精较亏，失精受寒，腹痛脐跃，不胜任热药者，可用内外合治法。内服药仅用桂较或肉桂及紫石英，再配合

15、龙骨、牡蛎、秋石、丹皮、茯神等；外用肉桂2g,川椒1g,茴香2g,雄精1g,麝香0.3g,共研细末，用膏药贴于脐上，以暖下焦，助阳破阴，散结止痛。4 .培元固脱法：本法用于病变后期阴阳欲脱者。吾师对本病将脱欲脱的预兆，十分注意。常常告诫不应待至气急汗出等脱象悉具，方为救治.每多不济。曾指出脱证预兆有：胸闷咽塞，为气脱将至；寐中偶有澹语，神思恍惚，呼之不易醒，为神散之兆；脐跃泛于表面,出现呃逆，为气散胃散；烘热阵阵，耳鸣渐聋，为阴精告竭：四肢厥逆，冷汗粘手，为亡阳之渐。凡见此症，亟宜培元固脱，可用人参、麦冬、五味子、白芍、熟附片、牡蛎、龙骨、紫石英等，法则可加黑锡丹以温纳固脱：如阴竭，再加龟板、

16、人乳、紫河车等，以填补精血。从临床看，夹阴伤寒多见于时令热病，但在内伤杂病中，也常可见到这类证候群，如冲肝上逆的眩晕、脱痛、呃逆、呕吐、咳喘以及肾经虚寒头痛等等，均可引以为辨治，每获良效。故朱氏辨治夹阴伤寒证的临床意义，也就不限于肾虚感寒发病一类，应扩展到男、妇诸疾中下虚引起内脏功能失调的诸多方面。（夏奕钧整理）神昏不可概谓邪陷心包心神被扰当辨卫气营血赵绍琴（1916），北京中医药大学教授，著名中医学家神昏一证，在卫、气、营、血各个阶段均可出现，病位不同，病机亦异，治法更大相径庭矣。必须根据脉、舌、色、症.全面分析，确定相宜之治法，切不可一见神昏，便谓内陷心包而从营血论治。一、邪在卫分卫分证之

17、神昏，多由肺卫郁闭而致。温热、暑湿邪气客于肺卫，不得外解，反逼入里，肺卫失宣，气机闭塞，内热一时猛增，扰乱神明，故而神志昏迷。1 .温热在卫：症见发热，微恶风寒，头痛，舌边尖红，苔薄白且干，肺浮数。治当轻清宣泄，用辛凉平剂银翘散加减即可。所谓“微苦以清降，微辛以宣通”，使肺卫宣通，气机通畅，郁热疏解，微汗而愈。此即“在卫汗之可也二若郁在肺卫，误用寒凉，凝涩气机，郁闭益甚，郁热无外达之机，势必内迫而扰心神，神识遂致不清，或时清时昏。此时虽现神昏，邪热仍在肺卫，尚未深入气、营，临床常见高热、无汗、舌苔白、舌边尖红，或浮罩微黄.脉来浮数。治疗仍须辛凉轻清，宣泄肺卫为主,开其郁闷，邪热外达，神志即能转

18、清。切忌早投清心凉营，或投“三宝”及大剂寒凉，否则寒凉凝滞，气机愈闭，热邪内迫，病必加重。2 .暑湿在卫：暑性炎上，湿性弥漫，暑湿相台，氤版郁遏，内蒙清窍，可见沉困嗜睡,神识模糊，状若昏蒙，或时清时昧。本证多发于夏秋之交，天暑下迫，地湿上蒸，湿热互阻。若湿热闭郁上焦，则伴见身热不扬，恶寒身重肢倦，但头汗出，胸脱痞满，口淡便澹，苔白腻，脉濡缓。治宜宣化上热，辛开苦降法，方如三仁汤、蕾香正气散之类。若湿热郁阻三焦，则伴见周身酸楚，漾滞泛呕，便通而不扬，漫短而黄赤。治当辛开其郁，以利三焦，苦燥其湿，分消走泄。方如：白蓑藜10g半夏10g杏仁10g佩兰叶（后下）12g炒瑟仁12g赤茯苓12g滑石22g

19、白芷（后下）3g黄连粉（冲）3g厚朴6g白蔻仁（研冲）2g若外感暑湿之邪，复为寒凉郁闭，伴见身热，恶寒无汗，头晕沉重，呕吐胸闷，舌苔白腻水滑，脉濡滑按之软弱，治宜辛香宣透法，可用新加香需饮化裁。暑湿在卫，出现昏连，不必惊慌，但当以法治之使湿热分清而解，神识随之而清。唯其用药，大忌寒凉及“三宝”之属，以湿为阴邪，寒则凝涩，气机愈闭，恐病深难解矣。二、邪在气分病至气分阶段，热邪炽盛，气热熏蒸，上迫心也而致神昏。此属正盛邪实，临床常见两证,须分途调治。1 .阳明热炽：无形之热上蒸外达，症见壮热，口渴引饮，头痛有汗，舌红，苔黄糙老且干，六脉洪数。邪热炽盛，熏蒸心包，内扰心神，则烦躁不安，神识不清，甚至

20、昏迷不醒。当急以辛寒重剂清阳明无形散漫之热，用白虎汤达热出表，使内郁之邪热外达，则神识自清。若气分之热不能外达而内迫入里，波及营分，或因素体阴虚，气分之热未罢，营中之热复起，酿成气营两燔，而致神志不清者亦属多见。临床表现除气分热盛之证外，兼见神昏，舌绛、尖部起刺，成皮肤斑点隐隐。此时急当清气热，凉营阴，使入营之热透出气分而解，方如加减玉女煎之类。2 .阳明腑实：此属胃家实。邪热炼肠中糟粕成燥屎，热与燥屎内结肠腑，腑气因而不通，郁热上蒸，扰乱神明.心包受邪，故见神昏，甚则谑语，成喃喃吃语，必同时伴见腹满胀痛拒按，手足澈然汗出，大便数日未通，或见下利稀水，气味恶臭，舌苔老黄糙厚，甚则焦黑起芒刺，脉

21、沉实有力。治当釜底抽薪，急下存阴。热浊得泄，心包之证方能缓解，可用承气汤之类，随证化裁。此类神昏澹语，一经攻下，神志很快便可转清，以舌苔变薄、舌质由绛转红或淡红为邪去标志，故可单纯攻下，而与营分无涉也。三、邪在营分热邪深入营分，内闭心包，邪热扰心，神明内乱，则神昏为必有之症。临床常见两种类型：一为热陷心包，二为热伤营阴。1 .热陷心包：此为热邪炽盛，营阴重伤，灼津为痰，痰热蒙蔽心包，堵塞心窍而致神昏。叶氏谓“其人平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。此指温邪热势极盛.复心素体心虚有痰，卫分之邪未解而突然陷入心包，导致神昏。热陷心包，来势迅猛.热势深重.症见身热灼手，神昏澹语而昏愦不语，舌蹇肢厥，

22、舌质纯绛，鲜泽无苔，或有黄燥苔，脉沉，按之细滑数。治以清心开窍为丰，方用清宫汤送服“三宝”。热势重者用安官牛黄丸.痰郁重者用至宝丹.动风且便干者用紫雪丹。临床上热陷心包往往不是单独出现，常兼挟他邪为患.故在治疗时除清心开窍外.尚须根据各种不同的兼挟证.采取相宜的治法。如热陷心包兼有腑实者.当通腑开窍，方用牛黄承气汤：兼有瘀血阻络者，舌色必青紫黯润有瘀斑，当清心开窍兼以祛痰，方如犀地清络饮:若兼动肝风，症见神昏惊厥，四肢抽搐者，治当清心开窍，凉肝熄风，方用羚羊钩藤汤加三宝.2 .热伤营阴：这是营分证候的主要类型。病邪从卫分经过气分渐次入营，一般病程较长，以营热阴伤为主要表现。症见身热夜甚，心烦不

23、寐，口干不渴，时有澹语，或神识不清,舌绛少苔.脉来沉而细数.治疗当以清营养阴为主，佐以透热转气之法。药用甘寒、咸寒以养阴清热凉营，必须加入宣畅气机之品使入营之热转出气分而解。方如清营汤。透热转气是治疗营分证的关键。叶天士说：“入营犹可透热转气”，意为使营分之热透出气分而解。清营汤中用银花、连翘、竹叶，即具透熟转气之功。此为邪热初入营分而设，临床病情万变，实难执一而治。兼有湿阻、食滞、痰蒙、瘀血，或过用寒凉，或早投滋腻，或滥施温补，皆可导致气机不畅，妨碍营热外达。必须针对不同的病机、病证，选用不同的药物，以疏通气机，才能使营分之热透出气分而解。四、邪在血分心主血，温病邪热深入血分，更易扰乱心神，

24、引起神昏。血分之病变主要表现为耗血（真阴可损）和动血（血热妄行），后者如疫毒痢。1 .真阴亏损：温病后期，热邪深入卜焦，肝肾之阴大伤，出现水不涵水，虚风内动之重证。临床表现为神识昏沉不清，四肢肌肉蠕动或震颤不能自持，心中信僚大动，时时喘渴欲脱，脉入沉位，虚细无力，或细小弦急，舌瘦干裂，甚则龟裂且剥。此属温邪久羁，肝肾之阴大伤，肾水不能上济于心，心阴亏而心神失养。治当滋阴清热，潜阳熄风。方如加减复脉汤、三甲复脉汤或大小定风珠加减。2 .疫毒病：感受时疫毒邪，热毒壅滞肠道，腐败脂膜，燔灼气血，上攻神明，从而发为气血同病的疫毒痢。本病发病急骤，尤多见于小儿。症见壮热口渴，头痛烦躁，甚至昏迷痉厥，胸满

25、不食，恶心呕吐，腹痛剧烈，频下脓血，或纯红、纯紫恶血，后重特甚，舌红绛,苔黄燥，脉滑数或疾。临床亦常见下痢不甚，仅以神志症状为主者，症见神昏澹语，腹胀如肢，喘逆气呛，舌绛苔干，脉弦数或沉疾，治当清热解毒，清心开窍，凉血止痢，方用白头翁汤合犀角地黄汤，另服至宝丹，痉厥抽搐可用紫雪丹。邪陷心包，当辨有无兼夹热结胃肠，亟宜泻热通腑陈继明（19191990）,原南通市中医院主任医师，江苏名医湿热蒙蔽治宜苦辛宣通温为阳邪，化热最速，极易内陷心包，出现神昏之候。但若湿与温合，亦令澹语神昏，不可不辨。其症起病之初，往往神志虽清而梦寐不安，闭目即有所见，继则神识模糊，烦躁不知所苦。若温热俱盛，蒙蔽心神，则神志

26、昏沉，如醉如痴,嗜卧懒动，渴不多饮，好向壁卧，晨见光明，其脉多濡数或濡清，苔白腻或黄腻，舌质红而不绛，证属温热蒙蔽清窍，病在中焦气分。治宜苦辛宣通，俾得气行浊化，则诸证可解。不可误认为邪陷心包，妄投清心开窍之剂。1949年6月，张姓妇女，32岁，患湿温证。初起身热有汗不解，午后尤甚，脱闷不饥,渴不多饮。医投银翘数，身热仍炽。改用白虎汤加味，热势未见挫降，转增神识模糊吃语。改延他医，一见神糊，断为邪陷心包，迳投犀羚、紫雪等药，竞至昏澹不语，身热肢厥。延余诊治，测见体温39.3C（腋下），肌肤灼热而汗出不畅。红疹白（广音）隐而不达，诊其脉濡滑而数，撬齿察舌，黄腻之苔满布。病已3周，大便旬日未行，按

27、其中脱，有蹙眉之状。良由湿热为病，失于宣透，寒凉太过，酿为痰浊，而成结胸之候也。拟方苦辛通降，涤痰宣窍。药用：川水连5g广蕾香9g法半夏9g全瓜要30g生枳实6g石菖蒲6g广郁金9g炒香豉9g焦山桅9g飞滑石（包）15g橘红橘络各6g活水芦根30g淡竹茹9g玉枢丹2g研末，竹沥1小盅，加姜汁2滴调灌。一服腹鸣便通，汗出较畅，红疹白（广吾）外达，神识开始苏醒。自诉胸痞口粘，周身疼楚。其热虽未减，但内闭已开，邪有出机，续予化浊泄热，辛开宣气之剂，调治两周，身热退尽，思饥能食，转予养胃阴，清余氛，善后而愈。此证得之初，湿热合邪误作湿热论治，始投辛凉，湿不化则热不除；再进白虎，湿热之邪更失外达内泄之机

28、，郁阻中焦，酿为痰浊，以致神糊吃语，又误认邪陷心包，犀角、紫雪并进，则湿热痰浊更为胶结，以致身热肢厥，昏澹，不语。所幸壮年体实，正气尚未支离.邪踞中焦，并未深入营血，故予辛以达之，淡以泄之，使湿热痰浊得以分解，则其闭自开，其热自退。此神昏从胃论治之一例也，邪陷心包，当辨有无兼夹邪热内陷，神昏澹语，必须辨其陷入之浅深，别其轻重以定方。一般而论，邪热初蒸心经，其症心神不宁，睡多梦语，醒时自清；甚则心烦多言，神志昼明夜昧，舌红苔粘，小便黄赤，里热市而表热反轻。治宣泄卫透营，引邪外达。迨至邪陷心包，热深厥深，则神昏澹语，妄闻妄见，舌色绛而少苔，伴见身热肢厥，大便滤黑，小漫赤涩，亟宜开窍透络，凉营泄热。

29、邪热内闭心包，最易兼夹他证，尤以痰浊、瘀热为临床所习见。1952年曾治王某，春月患温，得病之始，寒战高热，头痛身疼。医投荆防败毒散加减,药后得汗，寒战已罢而高热持续，以为邪热伤阴，给予滋阴退热之剂，服后口渴已止，神请由躁转静，继之昏沉不语。身灼热而四肢厥冷，神识昏迷，脉细而数，舌绛无苔.一派邪陷入营，内闭心包之象。拟清营开窍为治，药用：犀角鲜生地玄参连翘心银花麦冬木通竹叶心安宫牛黄丸一日连服2剂。翌日复诊，昏澹之象略有好转，时时呻吟，神识仍然模糊不清，肢厥转温，肌肤灼热如故。细察舌色紫黯，扪之湿润，乃缘瘀热相搏胸膈，蒙蔽心窍，于原法中参以散血化瘀之品，方用：鲜生地60g（绞汁和服）犀角尖3g（

30、磨冲）粉丹皮6g紫丹参12g赤芍6g软白薇12g天花粉12g桃仁9g真血珀1g（冲）藕汁一小盅（冲）紫雪丹3g（调服）药后窍开神苏，身热亦减，自诉胸膈痞塞，心烦不寐，苔转黄腻，舌质般红。改投涤痰泄热，宣肃肺胃之剂，证情递减.调治两周，身热全退.服食俱安，终以和中养胃收功。此证误施辛温解表，强责其汗.非惟不能退热，抑且伤津耗液。盖温病之发汗与风寒外感之发汗迥然不同。风寒外感，理宜辛温，而温热之邪，只需辛凉宣透.开通上焦，若初起里焦已炽，又宜两和表里，通其郁闭，鼓邪化汗外达。此证妄投辛温于前，再误滋阴于后，以致邪热内陷，神志昏沉，药用清营汤和安宫牛黄丸，木为凉开之正法.但服后神志仍然模糊，身热未见

31、挫降，其故安在?再细察舌色紫黯，扪之湿润，患者平时劳力嗜酒，必有宿瘀,正如叶天士所言：“热传营血.，其人宿有瘀伤宿血在胸嗝中，挟热而搏，其舌色必紫而黯.扪之湿.当加入散血之品。”故遵叶氏法获立竿见影之效。可见热陷心包，清心开窍，固属常法，而必辨其兼夹.对证治之，始能中的。热结胃肠及时泻热通腑脉通心。最易引起追语神昏，其症身热汗多，烦躁澹妄.腹满便闭或协热下利，甚至昏厥不省人事，苔黄燥或焦黑，脉沉滑实。必须及时用下，不可因循误事。张仲景以三承气汤治阳明腑实之澹语，湿热学家更扩其制，立有多种加减承气之方，治热传胃肠之昏澹。可见前人对泻热通腑之传重，在临床上运用得法，每奏奇功。如宗某，女性，34岁。

32、患暴发型肝炎，一周内持续高热，黄疸急剧上升.神识昏蒙，时时澹语，有时躁扰不宁。检查谷丙转氨酶400单位，黄疸指数达301单位，总胆红素468.5umol/L（27.4mg/dl）。诊脉弦滑而数，舌苔焦黄燥裂，拟中西医结合治疗.中药取法清热解毒，通腑泄浊，药用：生大黄30g西茵陈30g川水连6g苦参片12g元明粉9g（冲）生甘草6g生山桅9g安宫牛黄丸1粒（研末调服）3剂热退神清，黄疸不再继续加深。去安宫牛黄丸加黄苓12g,白茅根、鲜芦根各60g 煎汤代水。1周后黄疸逐渐减退，病情趋向稳定，继以疏肝利胆，调理二月，痊愈出院。堇症肝炎，属于“急黄”、“疫黄”范围，多缘邪毒深重，湿热炽盛，充斥三焦，

33、由脾胃肝胆迅即内窜营血，侵犯心包，最易出现昏迷失血之变。及时采用通腑解毒之剂，荡涤胃肠热毒，实为当务之急。此证高热、黄疸、昏澹三者并见，着眼于泻热通腑，得力于重用大黄,因大黄性味苦寒，有通涤肠胃热毒与凉血消瘀之功，重用则力专效宏，推之于多神热病，凡属邪传胃腑之昏澹，泻热退腑之法，颇占重要位置。蓄血下焦，亟须清泄瘀热下焦蓄血多争论，惟血蓄膀胱，小便必不利，血蓄于肠则小便多自利。临床所见，温病时证，热与瘀并，最易蓄血于肠，正如吴又可所云：“胃实失下，邪热久羁，无由以泄，血与热搏，而为蓄血。”事实证明，血蓄于肠，瘀热上攻，神明被扰，神志如狂者确有其例。早年随家父恃诊，治一袁姓男子，起病旬日，始则恶寒

34、发热，头痛身疼，继之但热不寒,入夜尤甚，精神烦乱，喜笑如狂，某医叠进大剂寒凉及至宝、紫雪之属，未见寸效，邀家父诊治。诊其脉沉滑而有力，舌苔灰黑燥裂，舌质紫绛，按其腹急结而痛，大便闭结不通，小便自利。家父认为，此证乃缘瘀热相搏，蓄血下焦。仲景所谓：“太阳病脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，血证故也”。拟方泄热祛瘀，以冀瘀去神清。处方：生大黄18g元明粉12g（冲）桃仁9g当归9g生甘草6g犀角尖2g（磨冲）服1剂大便得通，下行紫淤如泥，极其臭秽，妄言即止，神志亦清，汗出热减，诸恙悉平。惟感倦乏殊甚，口干舌燥，苔仍灰腻少津，脉象弦细而数，良由热结伤津，阴液受劫，再进养阴清营之剂，药用：京玄参1

35、8g大生地15g麦冬9g北沙参12g甘草6g生白芍9g川水连3g鲜石斛30g鲜藕汁1盅（冲）连进3剂，舌津已回，灰黑之苔渐退，脉静身凉，知饥思食，续予益胃生津2剂，调理而愈。瘀血引起神昏，证分多歧，如血结者，其症肢厥脉细，胸痹痛厥，宜用王海藏法，予桂枝红花汤加海蛤、桃仁；如宿有瘀伤，夹热而至，宜凉血散血，如生地、丹皮、丹参、桃仁、琥珀等等；若邪陷厥阴，络脉凝滞，可见默默不语，神识昏连，辛开凉泄，芳香逐秽皆不效者，薛生白用醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁等味。仅举一隅，以见前人论述瘀血引起神昏辨证施治之一斑。此例乃系胃实失下.以致蓄血如狂,故予桃仁承气合犀角地黄汤药而效，足证药

36、贵对证，自可得心应手。温病神昏，病有浅深，邪热初蒸心经，则心烦多言；邪陷心包，则神昏追语，热深厥深;深陷膻中，则昏请不语，不省人事。善治者见微知著，治病于先，若必待其深度昏迷而后施治，则失之晚矣。同是神昏，有在气在营之分，若邪居气分，尚未内陷入营，不宜早进凉开，须辨其湿热、痰浊及邪热气盛之异，审因论治；若邪陷入营，尤宜辨其兼夹诸证，对证用药，绝不可执一二开窍之方，以应病情之万变。邪在营血，有虚实之异。其在心营者，往往心气偏虚，外热一陷，里络就闭。治疗方药,如“三宝”方中麝香、牛黄、冰片之类，均有强心作用，实寓深意。神昏须细审辨证方应机沈风阁(1925)，南京中医药大学教授神昏是温病危重症之一，

37、故对其辨治，至关重要。析其病变机理，大要不越四类。邪入营血心神蒙扰心主血属营，藏神，故温病邪入营血，每影响心神而致神昏。临床上有热闭心包、热入营血、热与血结等病变。I.热闭心包亦称热闭心窍。症见神昏澹语，或昏睡不语，身躯灼热而四肢厥逆，轻者仅四末清冷，甚者冷过肘膝，小便赤涩，舌质鲜绛少苔，脉致。热则宜清，闭则宜开，须急用“三宝”清心开窍。叶天士云：“温邪上受，首先犯脉，逆传心包”，故风温、春温邪山肺卫逆传者，每多见之，但亦有病邪直接侵犯心包者。1947年曾治一宋姓男青年，病起二日，高热，汗少，神志昏迷，不言不语，不食不便,予之水能饮，但亦并不贪饮，手指欠温，两目闭合，唇红，舌尖鲜绛，根部有薄黄

38、苔，脉弦滑而致。综合诸症分析，本病虽大便不通，但腹不胀满疼痛，显非阳明腑实；又虽舌绛微兼黄苔，但口渴不甚，且有神昏肢凉，则非气营两燔之征。乃暑邪直犯心包所致。亟宜清心开窍，药用：乌犀片、鲜生地、京玄参、连翘心、鲜竹叶卷心，煎汤频饮。另至宝丹2颗，以鲜石菖蒲捣汁送服，间隔56小时分服。于第2颗至宝丹药后45小时，神志渐清，热亦稍减。翌日，症现寒战高热，汗出较多，大渴欲饮，舌绛减而满布黄苔。是邪山心包转出气分，少阳阳明同病，乃予柴胡白虎汤去参、姜、枣，加鲜生地，2剂而愈。2 .热入营血营分受热，血液受劫，则心神不安。表现为：心烦躁扰，睡多吃语，醒时则减，身热夜甚，舌红绛少津，脉细数。治宜清营汤，以

39、清营泄热，透热转气。余以本方去黄连、麦冬，加青蒿、自薇，似可助透热转气。本证虽有热损营阴见症，但养阴药不宜多用，以免牵制其清透之力。本证如由烦躁而渐趋“安静”，但余症不减者，每为热闭心窍之前兆,此时治疗应稍佐清心开窍之品，“先安未受邪之地”。如神志障碍严重，病人躁狂不安，肌肤斑疹显露，或见吐蚓便血等，此为热毒深重而动血，治宜凉血清热解毒，可用犀角地黄汤加紫卓、连翘、银花等。如斑色深绛或紫绛，舌质紫暗者，应加入桃仁、琥珀等活血祛瘀之品。热极风动，风起痰涌，故热闭心窍、热入营血之证，每易有动风、生痰之变.如兼见手指抽搐、牙关微噤、呕逆等，应加羚羊角、钩藤、龙胆卓、鲜竹茹等，以清热熄风、凉肝降逆。如

40、兼喉中痰鸣，粘稠不易咯唾，应加解竹沥，并佐以生姜汁数滴，使竹沥无凉透之弊，且有助化痰之功。若喉中痰声滴滴，阻碍呼吸，病人焦躁不安，竹沥、姜汁所难胜任者，则非申枣不为功，近时猴枣散亦可。此外，热入营血而兼火盛阴伤，则须辅以泻火滋阴之治。1948年初秋，曾治一赵姓船员，湿温起病，恙延旬余。现症：肌肤灼热无汗，神志不清，躁扰不安，夜无宁时，吃语不休，口干欲饮，便下鲜血甚多，腹不疼痛，小便涓滴红赤，舌质深绛，罩薄黑苔，中有裂纹，脉数偏细。此乃温热化燥,邪入营血，心火炽盛，肾阴受损，治拟犀角地黄合黄连阿胶法。以家贫无力用犀角.乃重用鲜生地、玄参、丹皮炭、银花炭、川雅连、炒枯苓、生白芍、蒲黄炒阿胶、鸡子黄

41、，另以鲜茅银、鲜小蓟洗净捣汁，频频内服。药后竟汗出津津，身热下降，神志逐渐清醒，便血显然减少。乃循原法损益，续予凉血滋阴之剂，渐趋向愈。3 .热与血结叶天士云：“瘀血与热为伍，阻遏正气，遂变如狂、发狂之症。”如温病下焦蓄血或妇女热入血室，每见是证。其症状表现：昼则明了，夜则追语，或喜笑如狂，少腹急结，按之作痛，舌质暗紫，或有瘀斑，脉沉湿等。治须清热活血祛瘀，吴鞠通桃仁承气汤频拾证情。瘀热得下，神志自清。1947年，治一李姓女，30余岁。春温发热，经日候不解，适值经行，量少，夹小血块,色紫黑，少腹坠痛，按之痛甚，胸胁胀满，善太息，二便尚调，入夜神昏澹语，妄见鬼神，昼日稍清，舌质暗红、苔薄黄，脉沉

42、弦而数。属热人血室，肝气拂郁之候。治须通经活血，疏肝理气。宗桃仁承气合四逆散法，药用：鳖血拌柴胡、醋炒青皮、酒炒赤芍、萩炒枳壳、生甘草、光桃仁、川牛膝、细生地、制川军、琥珀。服药2剂，经行通畅，下血块较多，腹痛若失，热减，神识清楚。续以原法出入，调理而安。邪在气分热盛神昏热能令人神昏，温病邪入气分，由于正邪剧争而热象亦甚，因此，热入气分亦有神昏之症，多见于痰热阻肺、胃经热盛、阳明腑实等病变。1 .痰热阻肺温邪由卫及气，肺经热甚，灼液为痰，痰热交阻，则可见高热烦躁，神昏澹语，喘咳气急，痰粘不爽，汗多口渴，舌红苔黄，脉象滑数等。肺恶热，肺经热盛，则治节不行，影响心神，昏澹乃作，切勿误认为逆传心包而

43、妄用清心开窍。治宜宣肺清热、化痰平喘，余常取麻杏石甘汤合小陷胸汤意而变通其方，药用：净蝉衣、苦杏仁、生石膏、生甘草、竹沥、半夏、淡黄苔、炒枳壳、瓜要皮等。使肺经邪热既能辛透于外，复能苦泄于下，表里分消，肺热易清。若欲增强其透解之功，可加薄荷；欲强化其苦泄之效，可加酒炒川军,但用量不宜过大，恐苦泄沉降过甚，反使邪热不易外达。2 .胃热炽盛温病邪及于胃，每致胃热炽盛，症见高热汗多，面目红赤，呼吸粗大如喘，烦渴引饮，扬手掷足，神昏澹语，舌红苔黄干燥，脉洪数有力等。温病最善伤阴，阳明气分热盛，伤津尤甚。余治此证，常于白虎汤内加鲜沙参、鲜石斛，并用鲜芦根煎汤代水，以此等药既能生津，又能清热，更能透邪达外

44、，故药后常得畅汗热解。本证生石膏必须重用，一般用50100g,甚者可更加大其量，少则恐药力不济。若夏秋患本证，可用井水浸渍西瓜啖之，或少量频饮井汲水，频能清热醒神解渴。3 .阳明腑实温病热结肠腑而致阳明腑实，最易引起神昏澹语，其证身热，日哺为甚，多汗或少汗，烦躁澹妄，甚至昏厥，大便秘结，腹部胀满疼痛拒按，苔黄厚干燥或灰黑焦燥,脉沉实有力。治疗必须用苦成寒之品急予攻下，仲景治此，主用三承气，吴鞠通则有五加减承气之设，余多用白虎承气合增液汤加减，意取攻下、清热、养液，综合取效。陆九芝谓：“人病之热，惟胃为甚，胃热之甚，神为之昏，从来神昏之病，皆属胃家。”又谓：“温病热自内燔，其最电者，只有阳明经腑

45、两证，经证用白虎汤，腑证用承气汤，有此两法，无不可治之温病矣。”虽其说有偏，而于阳明热甚之昏澹，白虎、承气确为至当不易之法。温热蕴阻清阳蒙蔽湿为堇浊阴邪，最易阻通清阳之气，而使心神失于旷明，故湿热蕴阻气分者，亦多神昏之变。1 .湿热上蒙上热为清旷之地，湿热蕴阻上热，多见身热不甚，心烦使H农），神识昏蒙，喃哺自语，苔薄黄微腻。治宜宜畅气机，甘淡利温。余曾治某湿热患者，病已四日，症见身热，微汗，胸闷，心烦不安，目喜闭，似睡非睡，哺语不休，但呼之即能清醒，口不渴，二便自调，舌尖略红、苔薄黄微腻，投蕾、佩、菖蒲、郁金等芳香化浊之剂，症来加重，亦不轻减。忆及薛生白湿热病篇有浊邪蒙闭上焦，用枳、桔、桓、豉

46、之法，乃用山桅壳、淡豆豉、清豆卷、苦杏仁、炒枳壳、玉桔梗、丝通草、飞滑石、鲜芦根等清宣甘淡之品，药后竞得汗出津津，湿开热透,而诸症顿解。以肺主一身之气，肺气宣化，湿浊乃去，则蒙蔽自开而神识清明。2 .湿热酿痰湿热蕴蒸，酿变痰浊蒙蔽心包者，可见身热汗出不解，午后热增，喉中有痰粘腻，神识似清似昧，或时清时昧，昧则谙语，明则识人，呼之能应，语言了了，苦黄滑而腻，脉濡数。治须清热利湿，豁痰开窍，如苜蒲郁金汤。方中丹皮入营凉血，非本证所宜；竹沥亦不宜多用，恐寒凉过甚，湿不易化。如湿热未净，过早应用甘寒养阴之品，而数口咽痰底，神情呆顿，或时叱语，胸脱痞闷者，金每于当用方内加苍术适量，既能燥润药之阴柔滋腻，

47、且能使湿开热透，可收汗出热退神清之效。3 .邪阻下焦湿热秽浊内阻，下焦不通，浊气上蒙，则神识不清。吴鞠通温病条辨治此有二法；小便不通，呕逆神迷，舌白，渴不多饮者，先用安宫牛黄丸通神利窍，继用茯苓皮汤淡渗分消；大使不下，少腹硬满，神昏窍阻者，用宣清导浊汤。本人师其意曾治某湿热患者，大小使二日不通，腹中满胀疼痛，泛恶欲呕，神昏若睡，两眼闭合，苔白黄垢腻，肺滑微数。投莒蒲、郁金、蕾香、佩兰、半夏、黄连、茯苓、益元散等，症未轻减，而昏糊更甚。改用苏合香丸，汤药于上述方中加人中白、晚蚕砂。药后神识转清，小便略通。继以上方加减。送服玉枢丹，病渐向愈。以秽浊之气，非芳香不解。正虚气脱心神无主温病后期或谩治，

48、正虚气脱，心神无主，而致身热骤降，冷汗涔涔，或额汗如珠，气短气微。神昏欲寐，或郑声细语，四肢厥冷，脉微细欲绝，治宜扶正固脱。余常用四逆加人参汤酌加龙骨、牡蛎、五昧子等，药宜频频进服。切忌开窍之剂，误用必促其外脱。温病神昏，识症不难，但辨治非易。辨治之道在于：一辨虚实，温病神昏，实证多而虚证少，治疗应立足于祛邪。二辨气营，邪在气分者，皆因高热而致神昏，苔必黄黑干燥，口必渴饮，脉多洪数或沉实，治当清热、攻下。热入营血者，多烦扰神昏，舌红绛无苔，脉细数，或伴见动风痉厥，治须清营凉血，或予清心开窍，或兼凉肝熄风，或佐活血行瘀。三辨燥湿，热入营血与气分热炽之神昏，皆属燥热为患。燥热者阴必伤，故应于清热同

49、时，宜兼滋液。若湿热所致神昏，一般症情较轻，多呈昏蒙澹妄，其治重在化湿泄浊，或主轻宣以展气，或主芳香以辟秽，或主导浊以宣清。四辨邪之有形无形，温病神昏，因于无形邪热者，治疗总以清泄为主。若热与有形之邪如燥屎、痰浊、瘀血相搏结者，必先扶除其有形之邪，则邪热势孤而易解。热病厥逆证四端或清或透法不同严苍山(18981968),沪上名医，著名临床家证有真假，真者易知，假者难明。以温病言，身壮热，口大渴，面赤气粗，便闭覆赤，固知其为阳证，热证也。治与清凉，殆无疑义。其手足厥冷，面青息微，便滤浸清，固知其为阴证，寒证也。治须温阳，亦可无惑。此其病之真相显露，治之自无差矣。然有假象焉，或热之则寒，或寒之则热，