2022年心脏康复知识.docx

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1、2022年心脏康复知识（全文）当前,心脏康复已成为公认有效的心血管疾病二级预防以及优化功能 状态的中心干预措施。尤其是随着人口老龄化、危重症救治成功率增长, 适宜心脏康复的人群不断增加,这既是机遇也是挑战。今年年初progress in cardiovascular disease（2021 年影响因子:8.194 , JCR 分区 Q2 ） 发表了关于心脏康复的一期专刊。当期共19篇文章,其中1篇是主编 的述评,其余18篇从不同角度对心脏康复进行总结和展望。本期的特邀 主编Richard A. Josephson ,是美国凯斯西储大学医学部主任Case Western Reserve Uni

2、versity, School of Medicine, Director,个人 H 指 数28 ,较高贡献在2016至2020年,是比较活跃的研究者,心脏康复是 他的主要研究方向之一。开篇的述评文章题目（Cardiac rehabilitation2022来自主编 Josephon教授。主编希望本期杂志为临床医师和研究者提供有用资源, 为此邀请了各个领域的经验丰富的临床医生或研究者,希望通过这些总结 和展望促进心康的发展。他在文章中指出,一提到心康的未来发展方向, 大家想到的或者正在进行的是通过视频、APP和许多商业企业（如苹果）提 供的技术。但他重申,心康面对的许多患者是复杂而脆弱”的,定

3、制的个 体化的干预仍然是我们需要关注的重点。运动一直是心康的核心和必要 组成部分,但心康更是个真正的多学科项目,需要在行为治疗和营养等 领域的专业人士的共同努力。如何提高心康的普及率和执行率依然是难题。18篇文章大致分为5个方向:1、不同类型疾病的康复;包括不同心 衰表型的康复、外周动脉疾病康复、肺康复（COPD/限制性肺病/肺血管 疾病）；2、运动相关研究,包括心肺适能,运动强度、模式、形式研究, 共6篇,占比最多;3、特殊患者群体:女性,老年,LVAD,心脏移植 患者康复;4、其它,包括心理,健康行为;5、心脏康复模式研究,中低 收入国家,也就是资源不足情况下的心脏康复、杂交儆合心脏康复等

4、。笔者最感兴趣的是基于不同心衰表型的心脏康复,以及运动康复的部分内 容。、首先心衰各种心脏疾病的终末阶段,是心血管病最后的战场。关于心康在射血分数减低心衰（HFrEF ）中的安全性和有效性,循证 证据充足,有大规模RCT研究证据（HF Action研究 、 而对射血分数保 留的心衰（HFpEF ）的运动训练,还需要更多的研究,特别是基于潜在的 不同表型的HFpEF患者康复。据统计大约一半的心衰患者确诊为HFpEF , 不仅发病率高,死亡率也很高,5年死亡率约为75%。很多对HFrEF有 效的药物治对HFpEF患者作用有限。原因之一可能是因为HFpEF患者代 表了一个异质性人群，不同的病理生理特

5、征导致不同的HFpEF表型。 般来说,HFpEF患者往往是女性、高龄,合并高血压、肥胖、葡萄糖耐量 异常、阻塞性睡眠呼吸暂停（SA）和房颤等。每种共病都可能是病因或 促进病情进展,但同时也可以作为治疗的潜在靶点。同样也是因为这种 异质性,类似药物治疗,运动康复治疗也应该是个体化的量体裁衣的过程。1、在老年人和慢性疾病中都很常见的肌少症,主要指骨骼肌质量、 力量和功能的丧失,据统计,20%的HFpEF患者有骨骼肌减少症,而瘦 体重减少是运动能力下降的独立预测因子。肌少症的机制是多因素的,尚 未完全阐明。已有研究表明骨骼肌减少与炎症标志物IL-6、CRP、TNF-a 的增加以及血糖控制失调相关。这

6、些炎症标志物在自然细胞衰老中也会出 现,但在心衰患者中可能通过“炎症”加速了这过程。而力量/抗阻训练可 能对骨骼肌减少和心力衰竭有效。今年ACC发布的REHAB-HF研究中, 入选急性代偿性心衰的老年衰弱住院患者接受综合锻炼方案,包括平衡、 移动、耐力、力量练习,在规范康复3个月后,6分钟步行距离和生活 质量明显改善。该研究中的患者高龄,合并症多,医疗负担重,死亡率高, 目前常规的治疗手段均不能改善预后,康复训练可能是解决此问题的钥匙 之。2、肥胖是HFrEF和HFpEF共同的危险因素,并且其本身与多种其他 可导致HF的共病相关,如高血压和SA。心衰患者的体能和能量消耗 往往较低,会导致体重的

7、过度增加和肥胖。肥胖患者经常有左心室肥厚 和动脉硬化。伴随的SA也可导致交感神经激活。以上因素在心力衰竭 的恶化起重要作用。使用身体成分,而不是体重指数能更好地预测心血 管风险,最近的研究发现BMI正常但脂肪量增加的患者心血管并发症的风 险增加。研究证实通过有氧和抗阻训练进行减肥,增加肌肉力量,可以 明显改善左室重构,并且左室质量的变化与体重减轻呈线性关系,提示左 室质量逆转不需要体重减轻的阈值。3、房颤、变时性不良以及负性变时药物的使用,都会影响心衰患者 的运动能力。中等强度耐力训练已被证明可以减少阵发性房颤患者的房颤 时间。此外,2016年American Heart Journal发表的

8、RCT研究证实 消融术后患者的运动训练可以显著降低房颤负荷,同时可以改善症状和生 活质量。（Journal of Personalized Medicine（2021 年影响因子 4.9） 的综述,总结了 21项关于房颤运功康复的文章,建议每周360-720 met- 分钟的最低运动阈值,对应于每周60-120分钟中等至高强度的运动。虽 然极端的运动（如优秀的耐力运动员）与房颤发生增加有关，但在心衰患者 中几乎没有可能达到这强度。准确评估运动强度以及监管下的有计划的 实施康复计划有助于合并房颤心衰患者的康复。4、肺高压。这类患者临床表现差异大,绝大多数以活动后胸闷、气 短及右心功能不全为主要特

9、征，对运动的耐受性明显降低。运动不耐受的 病理生理机制表现在呼吸、循环、神经、肌肉等多个系统。个体化运动康 复治疗对病情稳定的肺高压的患者有明显的临床获益，有助于提高其运动 耐量、心肺功能和生活质量。2019年欧洲呼吸病协会ERS颁布了严重 慢性肺高压运动康复指南,通过对接近600例的肺高压患者研究结果的 总结,给出肺高压运动指导,强调心率、自我感觉、血氧饱和度监测,以 保障患者的安全。总之,针对不同心衰表型的患者,确定个性化的运动疗法十分有必要。 对高龄、衰弱患者的平衡和力量训练,对肥胖患者的间歇高强度训练,以 及通过力量练习减脂增肌等,个体化的方案才能最大获益。未来的研究 方向,包括1、高

10、强度运动对HFpEF是否能带来更多获益?因为既往 HPpEF中肺高压、变时功能不全常常被认为不适宜高强度运动,并且在衰 弱患者中,即使很轻的运动也可能已经达到高强度。2、数字医疗、可穿 戴设备、VR技术进步,HFpEF患者居家康复的有效性及安全性如何。3、 基于电子医疗数据管理,更进步明确不同运动类型对不同表型、不同病 生理基础心衰的效果。二、运动康复的总结及进展运动康复改善心肺适能（CRF ）,心肺适能是心脏康复最重要的衡量指 标之一,是人体健康状况的反应,可通过机体在运动中摄取氧气的效率而 进行评估。CRF与死亡率密切相关,CRF高的人群死亡率更低,CRF的改 善伴随着预后的改善据统计每1

11、个MET改善与全因死亡的风险降低13% 相关。2016年美国心脏病学会AHA建议将CRF作为第五生命体征。运 动训练项目对改善CRF有重要作用,近年来间歇高强度运动的作用越来越 受到重视。1、高强度训练。中等强度指较大运动能力的40% t。59%,或较大 心率的55% - 69% HR或305.9 METs对应的活动。高强度指较大运 动能力60% ,或较大心率的y0%-89%,或2 6 METso需要注意的是 尽管运动强度6Mets作为运动强度的界值被广泛应用,但这阈值来自 于人群研究,它是绝对强度而非相对强度,在实践中需要个体化分析,要 按照运动的能量消耗占个体的功能状态的程度来确定。虽然新

12、的研究不断出现,作为缺血性心脏病患者的康复治疗,间歇高 强度训练（HIIT）优于中等强度连续训练（MICT）的尚未达成共识。原 因是应全面量化比较临床结局的指标包括有氧运动的改善、静息和运动血 流动力学反应的改变、心血管疾病（CVD ）危险因素的改变和心血管功能 的测定。已发表的研究很少全面评估这4方面指标,尤其常常在量化基 线心功能方面数据缺乏,或者是两种训练方法都可以改善,统计学优势并 不明显。而且如果用总能量消耗矫正,HIIT并不优于MICTO未来可以开 展直接测定训练前后的心血管功能的代谢改变或影像学技术,明确HIIT 和MICT的不同影响。心血管危险因素控制方面,虽然这些初步研究表明

13、 HIIT可能提供额外心脏保护益处,目前尚不清楚这种差异是否特定于某种 高强度训练方案或某些患者群体,现在就得出HIIT在降低CVD危险因素 方面优于MICT的结论也为时过早。最后还有安全性方面的考虑。目前的研究的观察时间还不足够长,不 足以作出结论,直到亚组和高风险患者随访到更长的训练时间（例如,累 计25万患者小时)。长时间高强度运动也有不良的影响,包括增加房颤风 险、加速冠脉钙化(CAC )等。运动通过炎症和纤维化反应、增加休息时 迷走张、运动时交感张、心脏肥厚扩大等机制,促进房颤发生。2016 年Europace的篇研究指出,2000 h的高强度耐力训练史是房颤 危险因素。高强度耐力训

14、练虽增加冠脉钙化风险,比如马拉松运动员CAC 发生率很高,但这种风险可以被心肺适能的增加抵消,所以还是鼓励无症 状的患者继续锻炼。当久坐的人开始运动计划时,强烈建议从轻度到中度 的强度开始,并随着时间的推移,一般2-3个月逐渐增加强度,自我感觉 劳累程度保持在“尚且轻松到有点累”程度,这个阶段也被称为渐进式过 渡阶段。理由是急性心肌梗死(AMI)的相对风险在静息状态下,久坐和 活动个体的基线相对风险分别为1.0和0.5。而没有运动习惯的人突然进 行高强度运动,AMI的风险增加2100倍，每周进行1 - 2天的较高强度 运动可以显著降低急性心肌梗死的风险,随着每周运动次数增多风险进 步降低。除了

15、最佳适用人群、安全性方面证据不足外，HIIT的最佳临床实践 方案,如何与MICT联合,由MICT向HIIT转化等研究尚不足。此外HIIT 的医护与病患的比例,需要的设备,现有的监测设备监测指标是否可以保 证足够的安全等需要进一步研究。2、抗阻训练。心血管疾病(CVD)患者存在多层面的病理生理因素，导 致瘦体重异常,并因缺乏活动而加剧。同时骨骼肌减少促进CVD的进展, 开始了瘦体重异常和CVD之间的恶性循环。对肌少症而言,增加肌肉含 量也就是瘦体重目前无有效药物,而抗阻训练是有效的。抗阻训练应用于 心脏康复,作为改善骨骼肌健康的治疗靶点,有可能逆转这循环。抗阻 训练可以改善运动能力,增强肌肉力量

16、,改善身体成份,改善心血管功能, 提高生活质量。有足够的证据支持在心脏康复中加入抗阻训练。目前多 数指南建议在二期心脏康复中每周完成2-3天的抗阻训练,而不是连续每 天进行。可以使用器械进行主要肌肉群的不同锻炼,这对病人来说是安 全舒适的。抗阻训练对肌肉骨骼异常、衰弱、女性患者和年龄为65岁的 患者尤其有益。但更准确适宜的增肌训练方案不明确。未来还可以和无创 测量心排血量（如:惰性气体再呼吸,心阻抗图,心脏核磁）和氧气弥散（如磁 共振成像或近红外光谱）结合，更深入了解抗阻运动对骨骼肌生理调控机制 以及营养需求。3、呼吸肌训练。吸气肌无定义为较大吸气压（maximal inspiratory p

17、ressure ,MIP ）下降,可以是绝对值下降（女性 70cmH2, 男性80cmH2O）或相对值下降（如,70% predicted）.检查方法包括肺 功能测试,磁或电诱发肌压,超声或CT成像。在普通人群和心血管患者 中,吸气肌无力与活动障碍、更高的心肌梗死风险以及更高的全因和死亡 率相关。呼吸肌无力也可导致运动时通气反应异常和劳累性呼吸困难,对 普通人群以及CVD患者均具有重要的临床意义。最近的研究表明,在吸气肌无力的心脏康复患者中同时进行吸气肌训 练（IMT ）和运动训练是种可行的干预策略,可以优化吸气肌力量的增 加,以及其他临床结果。具体来说,在HFrEF和吸气肌无力的患者中,小

18、规模的RCT研究（共24例）表明同时进行IMT （30% MIP ,呼吸频率为 每分钟15-20次呼吸,持续30分钟,每周7天,持续12周）,与单纯运 动训练相比,更可以改善吸气肌力量。然而,这些研究中使用的IMT方案 差异很大;,目标负荷在MIP的30 - 60%之间,训练频率从每天2- 3次 和每周3- 7次不等，总训练时间从6- 12周不等。高强度IMT同样也有 部分研究。在COPD患者中,高强度”的IMT已被证明可使MIP增加约 29% , 6分钟步行测试距离增加27米。该研究中IMT方案，训练通常每 周进行3- 5天,持续8周。总之针对不同疾病的最佳的训练频率、强度 和持续时间仍然是未知的。未来的研究方向包括:1、MIP在心血管事件 中的预测预后价值如何? 2、吸气肌力量改善多大程度才能认为是成功的”? 3、IMT对降低住院率和/或死亡率等硬终点作用如何。据估计如果降将心脏康复参与比例从20%提高到70%，将可以挽救25,000条生命，并每年减少18万人次的住院。希望随着技术的进步,如 基于电子医疗记录的提示和人员联系,以增加适当的患者转介到心脏康复 中心等,实现心脏康康复的推广,提高普及率。