动物防疫条件合格证申请表模板.docx

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1、编号:动物防疫条件合格证申请表申请人（签章）申请日期中华人民共和国农业部监制填写说明1 .“编号”由审核机关填写。编号格式：年份阳位数字顺序号（“+”不用填写，下同）。2 . “申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表 人（负责人）名章。3 .“经营范围” 一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪 养殖”、“生猪屠宰”等。4 “经营场所地址” 一栏由申请人填写场所的具体地址。5 .“场所类别” 一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“口” 中划6 .“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称电防合字第件份阳位数字顺序 号。7 .本申

2、请表一式两份，用A纸打印或用蓝黑）色钢笔填写，内容要完 整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。申请人名称法定代表人（负责人）姓名联系电话身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场 所 类 别1 .动物养殖场口2动物养殖小区口3 .种畜禽养殖场（养殖小区）口4动物屠宰场（厂）口5 .动物屠宰加工场（厂）口6动物隔离场口7 .动物无害化处理场口所 附 材 料 清 单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2设施设备清单3.管理制度材料4动物防疫条件自查表方 ),9口合格。不合格。原因：核人签字(D ：核人签字(2):月 日-ff 工 ,b盖章)月 日()动防 合字第()号发证日期月 日经 办 人发 证

3、人附件2动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表项 目类别审核结果是否审核说明选址动物饲养 场、养殖小 区填写种畜禽场 填写布局有孵化间 的禽类饲 养场、养殖 小区需额 外填写种畜禽场 需额外填 写设 施 设 备种畜禽场 需额外填 写人 员击I度畜禽标识制度；养殖档案；种畜禽场 需额外填 写有国家规定的动物疫病的净化制度。注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的，无需填写“审核说明”一栏。附件3:动物屠宰加工场所动物防疫条件审核表项审核结果审核说明目是杏选 址布局设 施 设 备制度注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的, 无需填写“审核说明” 一栏。附件4:动物隔离场所动物防疫条件审核表项目审核结果审核说明是裔选址布局设施 设备人员制度注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的, 无需填写“审核说明” 一栏。附件5:动物无害化处理场所动物防疫条件审核表J蛆1审核结果审核说明是杏选址布局设施设备制度注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的, 无需填写“审核说明” 一栏。