现场安全管理台帐表格.docx

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1、1 .安全管理1.1 工程基本情况LI.1XX项目安全监督登记表1.1.2 XX项目基本情况表1.1.3 证书清单1.1.4 危险性较大分部分项工程清单1.1.5 危险源识别与风险评价表1.1.6 大危险源动态管理控制表1.1.7 施工现场管理人员及资格证书登记表1.1.8 施工现场特种作业人员及操作资格证书登记表1.1.9 施工现场主要机械设备一览表1.1.10 施工现场总平面布置图1.1.11 施工现场安全标志（含消防标志）平面布置图.1.1.12 施工现场安全防护用具一览表1.1.13 施工现场安全生产文明施工措施费用预算表1.1.14 施工现场安全生产文明施工措施费用投入统计表.L2安

2、全规章制度1.1.15 X安全生产法律、法规、规章和规范性文件清单1.1.16 X安全生产技术标准、规范清单123建筑施工企业安全生产规章制度清单1.1.17 X项目部安全管理机构网络125XX项目部安全生产责任制1.1.18 X项目部各级安全生产责任书1.1.19 X项目安全生产事故应急救援预案（24）1.1.20 程建设安全事故快报表（25）L3安全教育与交底（28）1.3.1 施工现场建筑工人三级教育登记表（29）1.3.2 建筑工人三级安全教育登记卡（30）1.3.3 项目管理人员年度安全培训登记表（31）1.3.4 安全技术交底记录汇总表（32）1.3.5 安全技术交底记录表（33）

3、1.3.6 民工学位有关资料（34）1.4安全活动（35）1.4.1 工地安全日记（36）1.4.2 班组安全活动记录表（37）1.4.3 企业负责人施工现场带班检查记录（38）1.4.4 项目负责人施工现场带班记录（39）1.4.5 各类安全专项活动实施情况检查记录表（40）2.文明施工与消防管理（41）2.1 文明施工（41）2.1.1 文明施工专项方案（42）2.1.2 临时设施专项施工方案（43）2.1.3 文明施工验收表（44）2.1.4 施工临时用房验收表（47）2.2 消防管理（48）2.2.1 消防安全管理方案及应急预案（49）2.2.2 消防安全检查记录表（50）2.2.3

4、三级动火许可证（51）2.2.4 二级动火许可证（52）2.2.5 一级动火许可证（53）3.安全检查与验收(54)3.1 安全检查(54)3.1.1 安全生产检查记录汇总表(55)3.1.2 项目安全生产检查记录表(56)3.2 高处作业(58)3.2.1 高处作业防护设施安全验收表(59)3.2.2 三宝”质量证明文件清单(61)3.3 基坑工程(62)3.3.1 基坑支护设计方案(63)332基坑安全专项施工方案及专家论证报告(64)3.3.3 基坑监测方案和监测报告(巡查记录)(65)3.4 模板支架工程(66)3.4.1 模板支架工程安全专项施工方案及专家论证报告(67)3.4.2

5、模板支架验收记录表(68)3.4.3 模板支架工程安全技术综合验收表(69)3.4.4 模板支架工程安全技术交底记录(72)3.4.5 模板拆除申请表(72)3.4.6 钢管、扣件等材料质量证明清单(73)3.5.1 脚手架工程安全专项施工方案及专家论证报告(75)3.5.2 钢管扣件式脚手架安全技术综合验收表(76)3.5.3 悬挑式脚手架安全技术综合验收表(78)354附着式升降脚手架安全技术综合验收表(80)355原材料及有关设备部件的质量证明文件(82)356脚手架工程安全技术交底(83)357脚手架拆除申请表(84)3.5.8 高处作业吊篮安装拆卸方案(85)359高处作业吊篮安全技

6、术综合验收表(86)3510高处作业吊篮安装及使用人员安全技术交底(88)3.5.11高处作业吊篮合格证及检测报告(89)3.6 施工用电(90)3.6.1 施工用电专项施工方案(91)3.6.2 施工用电安全技术综合验收表(92)3.6.3 接地电阻测验记录表(95)3.6.4 绝缘电阻和漏电保护器检测记录表(96)3.7 安全防护设施(97)3.7.1 安全防护设施交接验收记录(98)372安全防护用品发放记录表(99)4.施工机械(100)4.1 建筑起重机械(100)4.1.1 建筑起重机械安装拆卸专项施工方案(101)4.1.2 建筑起重机械基础工程资料(102)4.1.3 建筑起重

7、机械安全事故应急救援预案(103)4.1.4 建筑起重机械产权备案表(104)4.1.5 建筑起重机械安装(拆卸)告知表(105)4.1.6 建筑起重机械使用登记表(106)4.1.7 塔式起重机安装自检表(107)4.1.8 塔式起重机安装验收表(H4)4.1.9 式起重机安全监控系统安装验收表(117)4.1.10 塔式起重机顶升加节验收表(118)4.1.11 塔式起重机每日使用前检查表(U9)4.1.12 塔式起重机月度安全检查表(120)4.1.13 建筑起重机基础验收表(122)4.1.14 施工升降机安装自检表(123)4.1.15 施工升降机安装验收表(127)4.1.16 施

8、工升降机每日使用前检查表(129)4.1.17 施工升降机月度安全检查表(130)4.1.18 施工升降机交接班记录表(133)4.1.19 物料提升机基础验收表(134)4.1.20 物料提升机安装自检表(135)4.1.21 物料提升机安装验收表(137)4.1.22 物料提升机每日使用前检查表(139)4.1.23 物料提升机月度安全检查表(140)4.1.24 其他有关资料(142)4.2 打(沉)桩机械(143)421桩基工程安全生产文明施工措施(144)4.2.2桩机工程安全技术综合验收表(145)4.3 起重吊装机械(146)4.3.1 起重吊装工程安全专项施工方案(147)4.

9、3.2 起重吊装机械安全技术综合验收表(148)433起重吊装机械作业试吊记录表(150)4.3.4 起重吊装作业安全技术交底记录(151)435起重吊装作业人员上岗证(152)4.4 施工机具(153)4.4.1 平刨机安全技术验收表(154)4.4.2 圆盘锯安全技术验收表(155)4.4.3 钢筋机械安全技术验收表(156)4.4.4 电焊机安全技术验收表(157)445搅拌机安全技术验收表(158)4.4.6 挖土机械安全技术验收表(159)4.4.7 施工机械操作人员上岗证(160)XX施工现场安全管理台帐之一1.安全管理1.1工程基本情况工程名称施工单位1.1.1 XX项目安全监督

10、登记表建设单位（章）：施工单位（章）：登记日期：安监编号：建设单位：安全目标：工程名称：工程地点：项目负责人：联系电话：备案项目备案内容份数页数建设单位1XX项目基本情况表施工单位2企业安全生产许可证复印件3危险性较大的分部分项工程清单4项目安全文明施工组织管理机构与三类人员证书（企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）复印件5特种作业人员登记表及证件复印件6施工现场机械设备情况7建筑工程施工人员保险单8中标通知书复印件9其他相关资料（按工程实际补充填写）1011注，1.本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份；2.施工单位在办理安全监督备案时相关证件应提供原件及复

11、印件。建设行政主管部门安全监督机构（章）年月日1.1.2XX项目基本情况表建设单位（章）项目负责人（建设单位）安监编号登记日期工程名称工程地址结构类型建筑面积（而层/栋工程造价0元）计划开、竣工日期安全管理目标施工单位法定代表人联系电话项目负责人资格等级联系电话勘察单位项目负责人联系电话设计单位项目负责人联系电话监理单位项目总监联系电话施工单位项目负责人（签名）：年月日项目总监理工程师（签名）：年月日注：1.安监编号”由安监机构填写，其他由建设单位填写和有关人员签名2.本表一式,四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份。填表人：联系电话：1.1.3证书清单序号单位名称证书名称证书编号

12、发证单位发证时间份数备注说明:证书包括以下内容（复印件附后）中标通知书、施工许可证等、企业资质证书、安全生产许可证、分包单位资质证书及安全生产许可证等。填表人：日期1.1.4危险性较大分部分项工程清单工程名称：闫期:危险性较大分部分项工程名称有无备注-、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上：搭设跨度10m 及以上；施工总荷载lO

13、kN/m）及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。（二）采用起重机械进行安装的工程。（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。五、脚手架工程（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）悬挑式脚手架工程。（四）吊篮脚手架工程。危险性较大分部分项工程名称有无备注（五）自制卸料平台移动操作平台工程。（六）新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工

14、程（一）建筑物、构筑物拆除工程。七、其他（一）建筑幕墙安装工程。（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（三）人工挖扩孔桩工程。（四）预应力工程。（五）采用新技术新工艺新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：1.凡有上述超过一定规模危险性较大分部分项工程专项方案在备注中注明，并由施工单位按有关规定组织专家论证；2.本表一式四份（安监机构部门、建设、监理、施工单位各一份）。施工单位项目负责人签字：监理单位项目负责人签字:建设单位项目负责人签字:11.5 危险源识别与风险评价表序号作业活动（部位）危险源可能导致的事故风险级别控制方式备注注：1、风险级别:一般中等、重大;2、控

15、制方式:运行控制制订管理方案、制订应急预案。编制人批准人：日期：11.6 重大危险源动态管理控制表编制人：批准人：日期：序号工程部位重大危险源重大危险源监控措施监控起止时间监控责任人注：本表应制作标牌张挂公示在施工现场醒目处。1.1.7施工现场管理人员及资格证书登记表序号工作单位姓名性别出生年月LU/4J资格证书名称证书编号证书有效期发证单位备注注：1、项目管理人员资格证书原件查验后，将复印件附后。2、资格证书指岗位证书及三类人员证书等。3、分包单位管理人员证书一并登记。工程名称：填表人：项目负责人：日期：序号工作单位姓名性别出生年月工种发证单位证书编号证书有效日期进场日期出场日期注：1.建筑

16、施工特种作业人员：建筑电工建筑焊工（含焊接工、切割工）、建筑普通脚手架架子工建筑附着升降脚手架架子工、建筑起重信号司索工（含指挥）建筑塔式起重机司机、建筑施工升降机司机建筑物料提升机司机建筑塔式起重机安装拆卸工建筑施工升降机安装拆卸工、建筑物料提升机安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工2分包单位特种作业人员证书一并登记;3.本表用于办理安全监督登记手续时，进场日期、出场日期可不填写;施工过程中应动态登记工程名称：填表人:项目负责人:日期:1.1.9施工现场主要机械设备一览表序号机械设备名称型号使用部位设备产权备案编号产权单位安（拆）单位使用单位计划进场日期计划退场日期注：1.主要机械设备指:土石

17、方机械、打班机械、起重机械等机械设备2无设备产权备案编号的应填写企业自编号。填表人：项目负责人日期:注:施工现场总平面布置图应按基础、主体、装饰阶段和现场发生变化时分别绘制。编制人审核人批准人日期:工程名称:（粘贴处）注:施工现场安全标志平面布置图应按基础、主体施工阶段和现场环境发生变化时分别绘制。编制人：审核人：批准人日期:序号安全防护用具名称规格型号生产厂家生产许可证编号数量购置日期进场日期合格证/检验报告注:安全防护用具:安全网、安全帽、安全带、劳动保护用具等。填表人：项目负责人：日期:填表人项目负责人：日期:工程名称：类别费用项目名称预算费用（元）文明施工与环境保护安全警示标志牌现场围

18、挡、大门五牌二图企业标志及宣传用品道路、排水、地面绿化材料堆放设施及仓库易燃、易爆物品）现场防火及消防器材配置垃圾清运及场地保洁密闭式垃圾站、分类存放）临时设施现场办公生活设施的设置（符合卫生、安全要求）施工现场临时用电配电线路配电箱开关箱接地保护装置安全施工楼面屋面、阳台、楼梯边等临边防护通道口、预留洞口、楼梯口、电梯井口防护垂直方向交叉作业、高空作业等防护设施劳动保护用品安全监控设备其他各单位自行确定的项目合计费用注:安全生产、文明施工费用预算应按住建部规定所列范围编制，做到专款专用。工程名称:序号类别费用项目名称本次投入费用（元）累计投人费用（元）投人时间合计注:实际发生费用由财务人员根

19、据明细账进行统计。填表人:项目负责人：日期:1.安全管理1.2安全规章制度工程名称施工单位浙江省建筑业管理局编浙江省建筑业行业协会施工安全与设备管理分会1.2.1XX安全生产法律、法规规章和规范性文件清单序号名称编号发布单位施行日期备注注:请罗列出本工程适用的法律、法规规章和规范性文件、相关资料现场备查。填写人：填写日期:工程名称：序号标准、规范名称编号批准单位施行日期备注注:请罗列出本工程适用的技术标准、规范、相关资料现场备查。填写人填写日期:1.2.3建筑施工企业安全生产规章制度清单序号文件名称编号发文单位施行日期备注注:请罗列出本企业安全生产规章制度，相关资料附后备查。填写人：填写日期:

20、工程名称编制人职务审核人职务批准人职务编制日期工程名称施工单位工程名称施工单位工程名称编制人职务审核人职务批准人职务编制日期1.2.8工程建设安全事故快报表事故基本信息序号*事故发生时间*天气气候*事故发生地点*发生地域类型*发生区域类型*事故发生部位*事故类型事故简要经过原因初步分析工程概况*工程名称*工程类别*工程专业工程规模（平方米/延米）工程造价（万元）*结构类型*形象进度*工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工日期基本建设程序履行情况立项口用地许可证口规划许可证招标投标施工图审查口施工许可证口质量监督口安全监督负责该工程安全生产监督单位*建设单位名称资质证书编号资质

21、等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级*监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监姓名资质证书编号资质等级总承包单位*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地专业承包单位*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地劳务承包*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号专职安全人员姓名

22、安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地项目经理姓名安全考核合格证编号事故人员伤亡情况*死亡人员数量（人）*重伤人员数量（人）总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式文化程序从业时间承包形式伤亡情况备注：力口*的项目为第一次快报必填项1 .安全管理1.3安全教育与交底工程名称施工单位浙江省建筑业管理局编浙江省建筑业行业协会施工安全与设备管理分会1.3.1 施工现场建筑工人三级教育登记表工程名称：序号姓名性别年龄工种教育时间学时得分身份证号码户籍地址进工地时间离开工地时间备注填表人:审核人:填表日期:1.3.2 建筑工人三级安全

23、教育登记卡工程名称：工种:编号姓名性别年龄昭片户籍地址身份证号码进工地日期建卡日期三级教育内容教育日期及学时教育人签名及职务受教育人签名公司级项目部级班组级备注1.3.3 项目管理人员年度安全培训登记表工程名称：序号姓名工作岗位培训内容培训时间学时成绩培训单位注:项目管理人员年度安全培训应附相关培训证明材料。填表人：填写日期:1.3.4 安全技术交底记录汇总表填表人:工程名称（章）:编号分部分项工程名称施工部位交底类别交底人接受交底负责人交底日期备注填写日期:1.3.5 安全技术交底记录表编号：工程名称分部分项工程名称作业部位作业内容交底类别交底日期交底内容交底人项目技术负责人签名接受交底项目

24、专职安全员签名负责人签名作业人员签名注：1.交底类别指总分包安全技术交底、专项施工方案安全技术交底、工人岗前安全技术交底季节性交底等2专项施工方案交底内容较多时可附有关交底资料;3.本表一式二份，交底人、接受交底人各一份，交底人一份存档,1.3.6 民工学校有关资料工程名称:施工单位:1 .安全管理1.4安全活动工程名称施工单位浙江省建筑业管理局浙江省建筑业行业协会施工安全与设备管理分会编日期天气安全生产情况专职安全员：日期天气安全生产情况专职安全员：1.4.1工地安全日记1.4.2 班组安全活动记录表工程名称：班组:日期主持人天气作业部位活动类别工作内容安全生产活动内容参加人员签名：记录人：

25、1.4.3 企业负责人施工现场带班检查记录单位名称工程名称带班日期工程形象进度带班人姓名职务参加人员带班检查工作内容：带班检查人意见或工作要求：企业负责人：年月日注：1.企业负责人是指企业法人代表总经理、副总经理、总工程师、副总工程师、安全质量部门负责人;分公司经理、副经理、技术负责人2本记录由带班检查人签字并分别在企业和项目存档备查。1.4.4 项目负责人施工现场带班记录工程名称：日期天气带班工作部位当天工地主要生产活动带班工作内容：带班意见或工作要求：项目负责人：年月日注：本记录由带班人签字在项目存档备查项目负责人施工现场带班记录工程名称：日期天气带班工作部位当天工地主要生产活动带班工作内

26、容：带班意见或工作要求：项目负责人：年月日注：本记录由带班人签字在项目存档备查1.4.5 各类安全专项活动实施情况检查记录表工程名称专项活动名称专项活动组织部门专项活动内容检查组人员检查日期项目部参加人员项目部对安全专项活动的实施情况：上级部门检查组对安全专项活动提出的改进或整改意见：整改落实情况：项目负责人：年月日注:施工企业和项目部应积极贯彻建设行政主管部门开展的各类安全专项活动，并进行记录存档备查。施工企业自行开展的各类安全活动也应按本表进行记录。年月日记录入：2.文明施工与消防管理2.1文明施工工程名称施工单位浙江省建筑业管理局编浙江省建筑业行业协会施工安全与设备管理分会.2.1.1

27、文明施工专项方案工程名称编制人职务审核人职务批准人职务编制日期2.1.2 临时设施专项施工方案工程名称编制人耳只务审核人职务批准入职务编制日期2.1.3 文明施工验收表序号验收项目技术要求验收结果1专项方案施工现场文明施工应单独编制专项方案，制订专项安全文明施工措施，经项目负责人批准后方可实施。2封闭管理围墙应沿工地四周连续设置，要求坚固稳定整洁美观不得采用彩条布、竹笆等。市区围墙设置高度22.5m且应美化，其他工地高度21.8m；彩钢板围挡高度不宜超过2.5m 立柱间距不宜大于3.6m，围挡应进行抗风计算；进出口应设置大门、门卫室，门头应有企业“形象标志”，大门应采用硬质材料制作，能上锁且美

28、观、大方。外来人员进出应登记，工作人员必须佩戴工作卡。3施工场地施工现场主要道路加工场地、生活区应验硬化，平整、畅通环通，裸露的场地和集中堆放的土方应采取覆盖、固化等措施。施工现场应设置吸烟处，建筑材料、构件、料具须按总平面布置图,分门别类堆放，并标明名称、品种、规格等，堆放整齐，有防止扬尘措施。4现场绿化位于城市主要道路和重点地段的建筑工地，应当在城市道路红线与围墙之间、沿施工围墙及建筑工地合适区域临时绿化;现场出人口两侧，须进行绿化布置，种植乔木、灌木设置花坛并布置草花；在建筑工地办公区、生活区的适当位置布置集中的绿地，绿地布置应以开敞式为主并设置花坛。5进出车辆从事土方、渣土、松散材料和

29、施工垃圾运输应采取密闭式运输车辆或采取覆盖措施；施工现场出人口处应采取保证车辆清洁的冲水设施（洗车池及压力水源），并设置排水系统，做到不积水、不堵塞、不外流。序号验收项目技术要求验收结果6临时用房临时用房选址应科学合理，搭设应编制专项施工方案。现场作业区与生活区、办公区必须明显划分，宿舍内净高度！2.5m必须设置可开启式窗户，宿舍内的床铺不得超过2层每间宿舍不宜超过8人，严禁采用通铺，临时用房主体结构安全，必须具备产品合格证或设计图纸且不得超过二层7生活卫生设施施工现场应设置食堂、厕所、淋浴间、开水房、密闭式垃圾站（或容器）及盥洗设施等临时设施。盥洗设施使用节水龙头，食堂必须有餐饮服务许可证，

30、炊事员必须持健康证上岗，应穿戴洁净的工作服、工作帽和口罩，食堂配置消毒设施。办公区和生活区应有灭鼠、灭嶂螂、灭蚊、灭蝇等措施。固定的男女淋浴室和厕所，天棚、墙面刷白，墙裙应当贴面放，地面铺设地砖，施工现场应设置自动水冲式或移动式厕所。宿舍建立卫生管理制度，生活用品摆放整齐。8防火防中毒建立防火防中毒责任制，有专职（或兼职）的消防安全人员及足够的灭火器，在建工程（高度241n以上或单体30000m 以上）应设置消防立管数量不少于2根管径不小于DN100每层留消防水源接口，配备消防水枪、水带和软管动用明火必须有审批手续和监护人，易燃易爆的仓库及重点防火部位应有专人负责，宿舍内严禁使用煤气灶、电饭煲

31、及其他电热设备。宿舍区域内设置消防通道，且有标志,使用有毒材料或在有可能存在有毒气体的部位施工要采取防中毒措施。9综合治理建立门卫值班制度，治安保卫责任制落实到人，建立防范盗窃斗殴等事件发生的应急预案，建立学习和娱乐场所。现场建立民工学校，开展教学活动。10标牌标识现场设有“五牌二图”及读报栏、宣传栏、黑板报；主要施工部位、作业点和危险区域以及主要通道口必须针对性地悬挂醒目的安全警示牌和安全生产宣传横幅。序号验收项目技术要求验收结果11保健急救现场必须备有保健药箱和急救器材，配备经培训的急救人员。经常开展卫生防病宣传教育，并做好记录。12节能环保临时设施应采用节能材料，墙体、屋面应采用隔热性能

32、好的材料。施工现场采取降噪声措施，夜间施工应办理有关手续，现场禁止焚烧各类废弃物质，对现场易飞扬物质采取防扬尘措施，生活和施工污水经过处理后排放。验收结论验收人员项目负责人：项目技术负责人：项目施工员：项目安全员：监理工程师：验收日期：2.1.4 施工临时用房验收表工程名称：序号验收项目技术要求验收结果1专项方案施工现场临时用房应单独编制专项施工方案，编制、审核、审批手续齐全。2地基与基础地基加固、基础构造及强度基础与墙体连接房屋抗风措施是否符合施工图设计。3房屋建筑各种建筑尺寸、标高面积是否符合施工图及合同要求。4房屋结构房屋结构构件材料、结构件的连接（焊接）节点、结构支撑件安装是否符合施工

33、图和有关标准要求，当采用金属夹心板材时，其芯材的燃烧性能等级应为A级。5使用功能门窗开闭是否灵活，防火、隔热防盗等是否符合要求。6用电设备用电线路敷设、开关插座及电器设备安装、线路接地等是否符合用电安全标准。验收结论验收人员临时用房搭设单位负责人：项目技术负责人：项目施工员：项目安全员：监理工程师：验收日期：2.文明施工与消防管理2.2消防管理工程名称施工单位浙江省建筑业管理局编2.2.1 消防安全管理方案及应急预案工程名称编制人职务审核人职务批准人职务编制日期2.2.2消防安全检查记录表工程名称项目负责人专（兼）职消防员检查时间检查情况整改措施整改人员（签名）复查（验证）情况专（兼）职消防员签名：复查时间：2.2.3 三级动火可证存根作业名称Z初火部位动火时间月日时分至月日时分止申请动火理由作业人员姓名监护人姓名申请动火人申请日期批准人批准日期三级动火许可证操作人员执作业名称动火部位动火时间月日时分至月日时分止动火须知及防火