云南省公路建设工程安全生产管理标准化用表指南修改.docx

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1、云南省公路建设工程安全生产管理标准化用表指南云南省交通运输厅工程质量监督局云南省交通 科学研究院二 0 一三年十二月第二章标准用表内容及填写要求第二章标准用表内容及填写要求目录2标准用表内容及填写要求132.1 安全管理用表通用表132.2 施工单位安全管理专用表 172. 3监理单位安全监管专用表 212.4 建设单位和监督机构安全监管专用表 222.5 其他表格 23第三章标准用表表样253标准用表3. 1通用表（A表）A!收文登记表28A2发文登记表29A3行业适用法律法规、标准规范览表30A4安全生产责任制汇总表31A5安全生产责任书汇总表32A6-1安全（）会议记录表33A6-2安全

2、（）会议签到表34A7施工单位安全生产费用审批汇总表35A8安全教育培训汇总表36A9安全教育培训计划表37A10-1安全教育培训记录表38A10-2安全教育培训签到表39All交通运输行业建设工程生产安全事故快报表40A12-!交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表41A12-2交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表42A13安全技术交底情况汇总表43A14-1安全技术交底记录表44A14-2安全技术交底签到表45A15 ()安全检查记录表46A16-1安全隐患整改通知单47A16-2安全隐患整改回复单48A17安全隐患登记表49A18安全生产奖惩记录汇总表50A19安全生产奖励通知

3、单51A20安全生产违约处理通知单5226A21消防设施设备使用登记表53A22消防设施设备及防火部位巡查记录表54A23安全操作规程汇总表55A24专项施工方案审查论证登记汇总表56A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表57A26桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表58A27劳动防护用品采购记录表59A28劳动防护用品发放记录表60A29应急救援预案汇总表61A30应急行动记录表62A31应急物资清单63A32安全管理人员履职能力考核表64A33安全影像资料记录表6527单位名称:建设项目Al收文登记表序号日期文件名称来文单位文号/编号份数附件 八財,签收入备注A2发文登记表单位名

4、称:中铁六局有限公司昆明绕城高速东南段B2-1工区经理部序号文号文件名称份数发往单位/个人收文人日期备注29单位名称:建设项目A3行业适用法律法规、标准规范览表30序号文件编号文件名称颁发部门实施日期查询位置nkr 4N填表人:建设项冃A4安全生产责任制汇总表单位名称:注:根据各个单位机构设置 情况进行填写。审核:31序号部门/班组/ rt-r 人 WTI *- 是否制定、上墙部门/岗位/种/ rf-r 人 TTH是否制定、上墙备注1主要负责人制定口上墙项目经理制定口上墙副经理（分管生产）制定口上墙副经理（分管生产）制定口上墙总制定口上墙 制定口上墙2安全部制定口上墙安全部制定口上墙安全部部长

5、制定口上墙安全员制定口上墙制定口上墙制定口上墙 （部门）制定口上墙制定口上墙制定口上墙制定口上墙制定口上墙制定口上墙 制定口上墙制定口上墙制定口上墙制定口上墙制定口上墙制定口上墙 制定口上墙制定口上墙制定口上墙制定口上墙制定口上墙制定口上墙 （班组）制定口上墙班组长制定口上墙工种1制定口上墙工种2制定口上墙 制定口上墙 制定口上墙制定口上墙单位名称:建设项冃A5安全生产责任书汇总表序号部门岗位姓名责任书签订情况责任书有效期限备注主要负责人是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口（各部门）（负责函否口 核壊表人:（管理人是口否口是口否口是口否口是口否口 是口否口是口否口是口否口是口否口（班组）班

6、组长是口否口工种1是口否口工种2是口否口是口否口是口否口单位名称:建设项冃A6-1安全（）会议记录表会议名称:会议时间会议地点主持人（签字）记录人（签字）会议议题:会议内容:（内容不够可增加）会议决定事项/工作部署:注:表头名称中可填写例会或其他（如:现场、专题、临时等）安全会议名称。33会议名称:建设项目A6-2女全（34）会议签到表时间:序号姓名单位/部门职务/种序号姓名单位/部门职务/种建设项目施工单位安全生产费用审批汇总表A7监理单位:施工单位:项目合同金额:序号期数审批金额占总额的支付比例审批日期备注注:建设、监理和施:单位均应如实填写本表。35合计单位名称:建设项目A8安全教育培训

7、汇总表序号日期安全教育培训地点安全教育培训主题主讲人参培部门及人员概况审核备注单位名称:建设项目A9安全教育培训计划表计划培训日期受培训部门计划參n K m培训主题备注17单位名称:建设项冃A10-1安全教育培训记录表培训地点培训日期主讲人培训对象培训主题培训内容:（不够可转页）填表人:注:附安全教育培训影像资料。38安全教育培训主题:建设项冃A10-2安全教育培训签到表日期:39序号姓名单位/部门职务/岗位序号姓名单位/部门职务/岗位All交通运输行业建设工程生产安全事故快报表单位名称:位责:单负人填表联系电话:人:填报时间:201、事故基本情况事故发生日期与时间年 月 日时天气气候 工程分

8、类及等级、建设类型 工程名称及所在地事故发生部位及作业环节 11 11事故类别 工程概况事故简要经过和抢险救援事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量M合计管理A M技术a m企业聘用T K非本企业夂k m其他A品甲乙123456死亡人数人其中:现场死亡人人失踪人数人受伤人数人其中:重伤人数人A12-1交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表单位名称:电话:单位负责人:填表人:报出日期:201事故发生时间工程名称工程分类及等级、建事故 发生部位 及作小:故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（

9、人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位%称事故性质01020304050607080910111213141516 ZA12-2交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表单位名称:单位负责人:填 表 人:联系电话:报出日期:201事故发生时间工程名称工程分类及等级、建事故发生部位及作事故类别事故简要经过初步故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）丿屮宗人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516 单位名称:建设项目A13安全技术交底情况汇总表序号交底内容

10、交底日期交底人被交底单位、岗位、1 田备注43建设项目A14-1安全技术交底记录表交底单位名称:接受交底单位名称:交底内容：交底日期交底人被交底人数交底部位:一安全交底具体内容:接受交底单位负责人不够可填写签不|主所有接受交底人员:（可另附签到表）44建设项目A14-2安全技术交底签到表交底单位名称:交底内容:交底单位名称交底日期:45序号姓名部门/班组职务/种序号姓名部门/班组职务/种建设项冃A15 ()安全检查记录表单位名称:编号:注:1、表头（）位置按照检查类型分别填写:日常、定期、专项和季节性。2、施工单位对施工队伍检查时,可取消受检查单位签字栏。检查负责人参检人员检查区域/桩号检查时

11、间检查内容46存在的问题或安全隐患对安全隐患采取的措施受检查M AM宀（签章）日期对安全隐患采取措施的验收验收人（签章）验收时间单位名称:建设项冃A16-1安全隐患整改通知单编号:安全隐患fh 土十a通知日期安全 隐 患 情 况（可附影像资料）领导签批（签章）安全人员（签字）犖改要求整改责任人（签名）整改期限注:爲由上， 的,确或到严 意见及安全机构负责下达,交责任单位负责人限期整改落实。对拒不整改事故隐, 亏处罚。此表一式二份，由上级安全机构、责任整改单位各存份。验收人艮而发日期47单位名称:建设项目安全隐患整改回复单整改通知单编号:整改部位/桩号整改时间安全隐患 形成 原因 丄L采取的安全

12、措施（无法清楚描述的,可另附影像资料）注:深崑由整匸位各点收份。意见攵责任单位填写,报上级管理部门申请验收。此表一式二份,上级管理48验收负责人部门、第鑼很单日期单位名称:建设项目一,安全隐患登记表A17合同段号:序号安全隐患部位安全隐患简述隐患整改日期整改情况验收人备注整改;国士n田定&整改期限落实情况49单位名称:建设项目A18安全生产奖惩记录汇总表序号日期奖励/处罚奖/罚事由被奖罚M /宀/ +”，、1 / A 奖/罚金额备注单位名称:建设项目A19安全生产奖励通知单单位名称:单位名称:A19安全生产奖励 通知单日期:A19受奖励单位/部.-t / 1 安全奖励事由奖励金额二生髻奥励W/

13、rn丛领导批准（签章）受奖励单位/部（签字）知,n / I q/第一联:由安全管理机构存留受奖励单位/部.-t 1 安全奖励事由奖励金额日期:制表人领导批准（签章）受奖励单位/部i-I / 1 EL（签字）第二联:由受奖励单位/部门/人员存留受奖励单位/部?-| / 1 a 、安全奖励事由奖励金额制展人领导批准（签章）受奖励单位/部|-1 / I 目（签字）第三联:由财务部门存留单位名称:单位名称:建设项冃A20安全生产违约处理通知单单位名称:A20安全生产违约 处理通知单日期:通知单违约单位/部门/ I 违约处理事由违约处理金额制表人日期：领导批准（签章）违约单位/部门/ 1 a（签字）第二

14、联:由违约单位/部门/人员存留违约单位/部门/ I 违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/AS（签字）第三联:由财务部门存留单位名称:建设项目A21消防设施设备使用登记表序号名称配置地点数量检验有效期责任人备注53建设项目A22消防设施设备及防火部位巡查记录表序号巡查日期巡查部位（防火设宀A,/亠、消防设备n Xil消防设备，几M日本宀巡查情况（设备情况、防火部位情况）处理情况巡查人54单位名称:建设项目A23安全操作规程汇总表序号分类安全操作规程名称现场设置部位责任人备注普通L微设备将科阳夂反奇妝丄州特种作、1人品1 F2I匕、贝危险作业环境注:?:后附安全操作规札1

15、 0关键55序A24单位名称:建设项目专项施工方案审查论证登记汇总表序号分部分项名称工程部位/桩号完工日期审查备案情况备注审批表，小白监理专家,人、十总监宀 +U. 上士 M156建设项目A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表单位名称:序号挂牌部位里程桩号完工日期挂牌验收入备注57单位名称:建设项目A26桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表序号评估对象里程桩号总体风险/4-Zr4- FH专项风险H Z4-Z4- RF1评估等级监理单位是否上报，八,a /亠备注*注:1、附桥梁和隧道风险评估报告2、若建设单位提出需要进行专家论证或者复评估的,应附专家复评估结果,并在备注栏中注月58单位

16、名称:建设项目A27劳动防护用品米购记录表序号名称生产单位购进数量购买日期“三证”归档情况备注生产许可证产品合格证安全鉴定证注:1附劳动防护用品“三证复印件。2、“二证归档情况栏,7|目应的资料栏填写“ ”或乂“ 59单位名称:建设项冃A28劳动防护用品发放记录表序号名称发放日期数量部门/班组领用人备注注:本表1可样适用于施工线从业人员。单位名称:A29应急救援预案汇总表序号预案类型应急救援预案名称单位负责人凡r m,卜、厂!实施日期上级部门d-n是否上报4 V !7 i! 7备注注:预3类型填写:综合预昜L专项预案和现场处置方案。61单位名称:建设项目A30应急行动记录表行动名称总指挥行动时

17、间行动地点牵头部门参与部门和M行动类别事故发生口桌面演练实战演练单项演练口综合演练物资配备和人员配置情行动过程描述填表人:62单位名称:A31应急物资清单序号物资类别名称型号数量单位摆放位置保管人联系电话备注工程机械工具器材常用急救药品、物品消防设施、设备应急抢险个人防护用品63单位名称:建设项冃A32安全管理人员履职能力考核表考核时间:姓名性別职务照片身份证号职称学历毕业时间毕（肄、结）业院校所学专业工作简历参建工程及安全生产管理业绩64本单位考核意见（单位盖章）年 月 日上级监管单位考核意见（单位盖章）匸门 口建设项目A33安全影像资料记录表内容记录人日期地点备注（照片资料）内容记录人日期

18、地点备注（照片资料）注:本图表用于A6-1安全（）会议记录表、A10-!安全教育培训记录表、A16-1安全隐患整改通知单、A16-2安全隐患整改回复单等表格填写影像资料所用653.2施工单位专用表（B表）B!安全生产费用使用审批表68B2安全生产费用计划申报表69B3安全生产费用支出明细表70B4安全生产费用使用验收记录表71B5采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表72B6机械设备管理登记表73B7特种设备检验、验收资料登记表74B8机械设备检查、维修、保养记录表75B9安全标志购置记录汇总表76B10安全标志牌设置记录表77B1I电巡查（维修）工作记录表78B12三级安全教育登记卡79B1

19、3安全教育登记卡（农民工用）80B14专项施工方案审查表81B15职民工驻地审批汇总表82B16交接班记录表83B17隧道人员进出登记表84B18施工单位资质证书登记表85B19特种（设备）作业人员登记表86B20 “三类人员”持证情况登记表87B21从业人员登记表88B22安全保通方案汇总表89B23危险源识别、评价、控制览表90B24重大风险源及控制措施清单91B25重大危险源控制清单92B26重大危险源控制清单93B27项目负责人施工现场月带班计划表94B28项目负责人施工现场带班生产情况记录表95B29施工单位安全资料审批表96B30施工单位安全资料告知备案表9767建设项目B!安全生

20、产费用使用审批表施工单位:监理单位:结算申报致建设指挥部:_期安全生产费用使用报表,本次申请审批金额共） 一式份,请予以审核。根据安全生产费用使用规定,现上报第一计一元（大写:一监理单位意见建设单位审核意见说明安全经费（当期）审批应附以下材料：1、安全生产费用计划申报表（下月）；2、安全生产费用支出明细表;3、安全生产费用使用验收表;以上材料均为当期报表。施工单位:监理单位:建设项目B2安全生产费用计划申报表69序号安全经费使用用途/安全44n n K数量计划金额计划用款时间完成计划日期施工项目负责人:安全部门负责人:安全监理工程师审批意见:日期:总监理工程师审批意见:日期:建设单位安全管理部门审批意见：日期：单位名称:建设项目B3安全生产费用支出明细表年 月年 月审核:70填表人:金额单位:元序号安全经费构入立临内容规格（型号）数量单价金额发票单据育E 口张豹备注合计施工单位:监理单位:安全监理工程师:建设项目B4安全生产费用使用验收记录表71项目经理:（图片资料或情况描述）编号（图片资料）编号安全安全I 使用位置使用位置日期日期记录人记录人（图片资料）编号（图片资料）编号安全,几AA- I安全*n_+iA- I XAr使用位置使用位置日期日期记录人记录人建设项目B5采购（租赁）安全设备设施、物资验收表单位名称:填表日期:名称购置口期数量型号（规格）生产厂家新旧程度合同号（