呼吸内科教案.docx

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1、第一章总论（一）教学目的：Teaching objectives:通过学习呼吸系统解剖及影响因素，相关病史，体征，辅助检查，对呼吸系统的学习有一个总体的印象,从而确立学习程序及方法,初步建立诊断疾病的临床思维（二）教学要求：Teaching requirements：（三）熟悉呼吸系统疾病的主要症状，体征，辅助检查.（四）了解呼吸系统解剖特点及防御系统，呼吸系统疾病的危害性及常见原因.（五）了解呼吸系统疾病的现状及科研进展。三、重点和难点： Unode and nodus:重点讲解内重点：呼吸系统疾病的临床表现症状体征和实验室检查及其他辅助检查容难点：呼吸系统疾病的实验室检查及其他辅助检查（四

2、）教学内容：Teaching content:（六）呼吸系统解剖特点，防御功能，呼吸系统疾病与其他系统疾病的关系。（七）呼吸系统常见病因，临床表现症状体征和实验室检查及其他辅助检查。（八）介绍近年来呼吸系统疾病增加的原因及目前诊断，治疗新进展五）组织安排 Organization and arrangement【呼吸系统疾病是我国的常见病多发病】【呼吸系统的结构功能与疾病的关系】1.呼吸系统与体外环境沟通：在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病。物理：鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统化学：溶菌酶、乳

3、铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧呼吸系统防御功育能化物歧化酶等细胞吞噬：肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞免疫B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应，杀死I微生物和细胞毒作用等呼吸系统病变与损伤：会会厌功能障碍引起误吸，1防御功能下降J中枢神经系统疾病引起咳嗽反射消失，长期吸烟引起气道纤毛黏液运输系统破坏，L后天免疫功能低下引起的免疫功能障碍等各各种微生物感染2外界的刺激过强吸入特殊变应原I生产性粉尘，化学气体及高温气体2.呼吸系统的解剖特点：低压，低阻，高容1肺水肿及肺间质水肿：二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，发生肺肺水肿低蛋白血症时会发生肺间质水肿或胸膜

4、腔液体漏出。2肺有两组血管供给，与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉血栓形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺。全身免疫性疾病均可累及肺。【影响呼吸系统疾病的主要相关因素】一大气污染和吸烟慢性支气管炎急性发作明显增多，肺癌发病率增加的重要原因。慢性阻塞性肺疾病发病率增加的重要因素。二吸入性变应原增加变应原的种类及数量增多，如地毯、窗帘的广泛应用使室内尘螨数量增多，宠物饲养鸟、狗、猫导致动物毛变应原增多，还有空调机的真菌、都市绿化的某些花粉孢子、有机或无机化工原料、药物及食物添加剂等；某些促发因子的存在，如吸烟被动吸烟、汽车排出的氮氧化物、燃煤产生的二氧化硫、细菌及病

5、毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。（三肺部感染病原学的变异及耐药性的增加【呼吸系统疾病的诊断】一病史二症状熟悉呼吸系 统疾病的主 要症状熟悉体征熟悉辅助检 查2 .咳痰3 .咯血三体征四实验室和其他检查1.血液检查呼吸系统感染时，中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉或寄生虫感染；其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体和细菌感染的诊断均有一定价值。3 .痰液检查：痰涂片，定量培养，痰脱落细胞检查。4 .胸腔积液胸液检查和胸膜活检。5 .影像学检查：胸部X线透视配合正侧位胸片。高电压体层摄片和CT。肺血管造影。6 .

6、支气管镜和胸腔镜。7 .放射性核素扫描。8 .肺活体组织检查理检查。9 .超声检查。10 .呼吸功能测定。【呼吸系统疾病防治展望】我国已制订了慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、医院及社区获得性肺炎等的防治指南及传染性非典型肺炎（SARS）的诊疗方案，标准上述疾病的防治。微创技术如胸腔镜的使用可对一些肺功能差的患者施行肺部手术。肺移植的开展，将成为失代偿呼吸功能不全的重要治疗手段。案例分析科学发展动态小结（九）熟悉呼吸系统疾病的主要症状，体征，辅助检查.（十）了解呼吸系统解剖特点及防御系统，呼吸系统疾病的危害性及常见原因.（十一）了解呼吸系统疾病的现状及科研进展。思考题呼

7、吸系统疾病的主要症状是什么？肺部感染性疾病（一）教学目的：Teaching objectives:通过本章学习，全面了解肺部感染性疾病相关临床问题（二）教学要求：Teaching requirements：掌握：（三）社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。（四）重症肺炎诊断标准及治疗原则。（五）肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的*线表现。熟悉：（六）肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。（七）肺炎的诊断程序。（八）肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。（九）常见病原菌肺炎葡萄球菌、支原体的临床特点与抗生素合理应用。了解：病毒性肺炎；

8、真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。（三）、重点和难点： Unode and nodus:重点：肺炎球菌肺炎的临床表现，诊断，鉴别诊断，难点：感染性休克的治疗掌握社区获得性肺炎定义诊断依据（四）教学内容:Teaching content:重点讲解：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。重症肺炎诊断标准及治疗原则。肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的*线表现。常见致病菌一般讲解：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。肺炎的诊断程序。肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。掌握医院获得性肺炎的定义常见病原菌肺炎葡萄球菌、支原体的临床特

9、点与抗生素合理应用病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。第一节肺炎概述肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。诊断依据【流行病学】【病因、发病机制和病理】发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。引起肺炎的途径：常见致病菌空气吸入；血行播散；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。临床表现是重中之重，而且执业医 师考试题量 比较多，熟悉肺炎的 诊断程序熟悉肺炎病 原学标本的 采集方法及 其检查结果 的临床意义大叶性肺泡性肺炎一解剖分类小叶性支气管性肺炎K间质性肺炎二病因

10、分类1 .细菌性肺炎。2 .非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。3 .病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4 .肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。5 .其他病原体所致肺炎如立克次体如Q热立克次体、弓形虫如鼠弓形虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫等。6 .理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。三患病环境分类1 .社区获得性肺炎(community acquired pneumonia CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎

11、症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据是：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和或闻及湿性啰音。WBO10X109/L或4X 109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或问质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒等。2 .医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)

12、亦称医院内肺炎(nosocomial pneumonia),是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院包括老年护理院、康复院等内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)和卫生保健相关性肺炎(healthcare associated pneumonia, HCAP)。临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：发热超过38。血白细胞增多或减少。脓性气道分泌物。但 HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础

13、疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。【临床表现】细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者重症肺炎的 治疗肺炎链球菌 肺炎的病原 菌熟悉病例该 笔啊你掌握临床表可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频

14、率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。【诊断与鉴别诊断】肺炎的诊断程序包括：一确定肺炎诊断首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。肺炎常须与以下疾病鉴别：2 .肺癌3 .急性肺脓肿4 .肺血栓栓塞症5 .非感染性肺部浸润。二评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎标准如下：主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼吸频率三30次/分；氧合指数(PaO2/FiO2)W250:多肺叶

15、浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症(BUNN20mg/dL)；xG/L)；X109/L；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。三确定病原体目前常用的方法有：1 .痰咳痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。采集后在室温下2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞10个，白细胞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5,可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养别离的致病菌或条件致病菌浓度三107cfu/ml,可以认为是肺部感染的致病菌； W104cfu/ml,则为污染菌；介

16、于两者之间，建议重复痰培养；如连续别离到相同细菌，浓度105106 cfu/ml连续两次以上，也可认为是致病菌。2 .经纤维支气管镜或人工气道吸引受口咽部细菌污染的时机较咳痰为少，如吸引物细菌培养其浓度三105cfu/ml可认为是致病菌，低于此浓度者则多为污染菌。3 .防污染样本毛刷(protected specimen brush, PSB)如所取标本培养细菌浓度三103 cfu/ml,可认为是致病菌。4 .支气管肺泡灌洗(bronchial alveolar lavage , BAL)如灌洗液培养细菌浓度三10 cfu/ml,防污染BAL标本细菌浓度三103 cfu/ml,可认为是致病菌。

17、5 .经皮细针吸检(percutaneous fine-needle aspiration PFNA)和开胸肺活检两种方法所取标本检测的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，临床一般用于对抗菌药物经验性治疗无效或其他检查不能确定者。6 .血和胸腔积液培养肺炎患者血和痰培养别离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。如仅血培养阳性，但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染解释菌血症的原因，血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。胸腔积液培养到的细菌则基本可认为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故其结果须排除操作过程中皮肤细菌的污染。7 .尿抗原试

18、验(urinary antigen test)包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。免疫抑制宿主肺炎和对抗感染治疗无反应的重症肺炎等，仍应积极采用各种手段确定病原体，以指导临床的抗菌约物治疗。也可根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能的病原体【治疗】抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟喹诺酮类、

19、第二、三代头孢菌素、B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用B-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的B-内酰胺类、广谱青霉素/B-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈

20、唑胺。【预防】加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗。对年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者如HIV感染、肾功能衰竭、器官移植受者等可注射肺炎疫苗。第二节细菌性肺炎一、肺炎链球菌肺炎：由肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)或称肺炎球菌(pneumococcal pneumonia)所弓起的肺炎。【病因和发病机制】终末气道、肺泡腔、肺间质的炎症；病原菌为肺炎双球菌，细菌抵达下呼吸道，引起肺泡充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润；除某些坏死性病变外，一般不遗留瘢痕2001【病理】病理

21、改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。【临床表现】冬春季节，青壮年男性多见；多有饮酒、受凉、劳累等诱因；自限性疾病，抗生素可以缩短病程。(1)症状：急骤发病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、肌肉酸痛。(2)体征：早期。急性病容、口周疱疹、呼吸音减弱、胸膜摩擦音。实变期。语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音。消散期。湿啰音2001、2003本病自然病程大致12周。发病510天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在13天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。【并发症】严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克，其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。【实验室

22、检查】血象：白细胞总数明显增加，中性粒细胞0.8,即使白细胞总数不高中性粒细胞比例也高；痰涂片：见革兰阳性有荚膜的双球菌；CXR：肺叶或肺段实变，支气管气道征，吸收期可有假空洞。【X线检查】早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病34周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。【诊断和鉴别诊断】根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断

23、。年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。鉴别诊断请参阅本章第一节。鉴别诊断(1)干酪性肺炎：低热乏力、病变位于肺尖或锁骨附近、痰找结核菌(+)、抗生素治疗效果不佳。(2)急性肺脓肿：大量脓臭痰，X线胸片见脓腔和液平。(3)肺癌：一般没有急性感染中毒症状，伴有阻塞性肺炎表现为抗生素治疗后阴影不退或退而复现。肺门淋巴结肿大、肺不张。【治疗】一抗菌药物治疗：首选青霉素，体温正常后3d，过敏用呼吸喹诺酮类，红霉素、林可霉素、第一代头孢菌素(2003)。二支持疗法三并发症的处理(二)葡萄球菌肺炎1 .病因及发病机制(1)病因：免疫

24、功能低下的病人(糖尿病、艾滋病病人)，皮肤有原发感染灶。(2)发病机制：金葡菌血浆凝固酶阳性；肺内多处实变、化脓、组织破坏，形成脓腔和气囊，并发脓胸；血源播散感染多、吸入较少。2 .临床表现(1)症状：急性发病、高热、寒战、咳嗽、胸痛、多量脓痰；体征：湿啰音。(2)辅助检查：白细胞总数增加，中性粒细胞曼0%。(3)CXR：病变变化快，片状阴影，多发性小液平空洞或气囊肿(2002)。3 .治疗(1)原发感染灶的引流。(2)控制感染：甲氧西林(耐酶的半合成青霉素)(2002)+氨基糖苷类抗生素。(三)克雷伯杆菌肺炎1 .病因及发病机制(1)病因：肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。(2)发病机制：肺

25、组织坏死液化，形成多发性脓肿，渗出液黏稠而重(2000)。2 .临床表现(1)症状：急性起病、寒战、高热、咳嗽、胸痛、痰多而黏稠(砖红色胶冻样)1(2001)。(2)辅助检查：白细胞总数明显增加，中性粒细胞80%,即使总数不高中性粒细胞比例也高；CXR示大叶实变内有不规则透亮区，右上叶多见，叶间隙下坠；小叶性实变；多发蜂窝状肺脓肿I3 .治疗第三代头孢(头孢三代)+氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)头孢睡肟(凯福隆)+阿米卡星。(四)肺炎支原体肺炎1 .病因及发病机制(1)病因：肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。呼吸道传播，多见于儿童和青年，秋冬季多，同时伴有咽炎和支气管炎。(2)发病机制：病原

26、体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质。2 .临床表现(1)症状：起病慢、发热、乏力、咽痛、肌肉酸痛、I阵发性刺激性干咳。(2)体征：发热23周。3 .辅助检查(1)血：|白细胞总数不高，ESR快。(2)CXR：小叶性、问质性肺炎，不形成空洞；34周后白行消退。(3)冷凝集试验阳性：患者体内出现红细胞抗体，可以与自身红细胞在04。发生凝集反应，37。时凝集的红细胞可逆性散开；2周后效值大于1：32或逐渐增高有诊断意义|,敏感性特异性不强；链球菌MG凝集试验阳性，敏感性特异性不强；血清支原体IgM抗体检测是目前最好的方法。4 .治疗红霉素（2002）。（五）病毒性肺炎（viral pneumonia

27、）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。本病大多发生于冬春季节，可爆发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社区获得性肺炎约8%为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。1 .病因和发病机制引起成人肺炎的常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。免疫抑制宿主为疱疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患疱疹病毒和巨细胞病毒肺炎。患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染，免疫抑制宿主还常继发真菌和原虫感染。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播

28、，且传播迅速、传播面广。病毒性肺炎为吸人性感染，常有气管一支气管炎。2 .临床表现病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征。3 .实验室和其他检查白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。胸部X线检查可见肺纹理

29、增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。4 .诊断病毒性肺炎的诊断依据为临床症状及 x线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病原学检查，包括病毒别离、血清学检查以及病毒抗原的检测。5 .治疗以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。目前已证实较有效的病毒抑制药物有：利巴韦林。阿昔洛韦（无环鸟苷）具有广谱、强效和起效快的特点。更昔洛韦为无环鸟昔类似物，抑制 DNA

30、合成。奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。阿糖腺甘为嘌呤核甘类化合物，具有广泛的抗病毒作用。金刚烷胺（金刚胺）为人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。案例分析男性患者，受凉后出现咳嗽，发热，胸痛，查体：T39度，急性面容，鼻翼扇动，右上肺语颤增强，右上肺叩浊，右上肺可闻及支气管呼吸音，门诊胸片提示：右上肺可见大片状致密影。（十）诊断？(十一)鉴别诊断？(十二)治疗原则？科学发展动态非典型性肺炎的诊治小结掌握肺炎的临床表现，诊断依据及鉴别诊断，最终掌握肺炎的治疗原则思考题1 .肺炎诊断的程序。2 .肺炎的环境分类及定义，诊断标准。3 .重症

31、肺炎的诊断标准及处理原则。历年执业医师经典试题1 .肺孢子菌肺炎治疗应首选(C)A.克林霉素B.氨苯砜C.复方新诺明D.氯霉素E.卡泊芬净氨苯砜治疗麻风，磺胺是治疗此病的首选药物2 .克雷伯杆菌肺炎的x线表现出现叶间隙下坠，其原因是(B)人.细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成 B.病变中的炎性渗出液黏稠而重C.肺泡内的渗出液由Cohn孔向周围肺泡蔓延所致D.肺泡内的纤维蛋白渗出较多E.肺泡内的渗出含有较多的红白细胞3 .在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是(E)人.克雷伯杆菌肺炎B.金黄色葡萄球菌肺炎C.干酪性肺炎D.绿脓杆菌肺炎E.肺炎链球菌肺炎4 .病变肺部叩诊浊音，

32、语颤增强，闻及支气管呼吸音，常见于(B)A.支原体肺炎B.肺炎链球菌肺炎C.慢性支气管炎急性发作期D.支气管哮喘E.支气管扩张症5 .肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是(D)A.红霉素B.庆大霉素C.氧氟沙星D.苄星青霉素E.林可霉素6 .在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是(B)A.一般患者每次肌注80万U，每8hl次B.每日剂量800万U，加在500ml输液中缓慢静滴C.每日剂量800万U，分3次静脉滴注D.静脉滴药时每次用量应在1h内滴完E.对青霉素过敏者不可使用此药7 .肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了)A.口角或鼻周单纯性疱疹B.肋间带状疱疹C.皮肤和黏膜出血点D.病变部位湿啰

33、音E.病变部位支气管呼吸音8 .肺炎球菌肺炎患者假设对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是(D)A.庆大霉素B.阿米卡星C.链霉素0.左氧氟沙星E.阿莫西林9 .老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰呈砖红色胶冻状，引起肺部感染最可能的病原菌是伪)A.葡萄球菌8.克雷伯杆菌c.铜绿假单胞菌D.流感嗜血杆菌E.嗜肺军团杆菌10 .男性，35岁。2周前感冒后发寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40,呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25X 109/L,中性粒细胞0.90。x线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本

34、例诊断应首先考虑为(B)A.肺炎球菌肺炎B.葡萄球菌肺炎C.克雷伯杆菌肺炎D.支原体肺炎E.干酪性肺炎(1112题共用备选答案)A.青霉素G B.磺胺类药物C.大环内酯类药物D.头孢菌素类药物E.万古霉素11 .治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为(E)12 .治疗支原体肺炎应选用(C)执业医师历年执业医师经典试题：肺脓肿1 .急性肺脓肿最具特征的症状是(D)A.畏寒高热B.咳嗽伴咯血C.呼吸困难D.咳大量脓臭痰E.咳嗽伴胸痛2 .血源性肺脓肿最常见的病原菌是(D)A.溶血链球菌B.厌氧菌C.铜绿假单胞菌D.金黄色葡萄球菌E.流感嗜血杆菌3 .原发性肺脓肿最常见感染的细菌是(D)A.大肠杆菌B.葡萄

35、球菌C.粪球菌D.厌氧菌E.星形诺卡菌掌握临床表 现及诊断原 则4 .急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是(B)A.46周 B.68周 C.812周 D.1216周 E.1620周5 .男，40岁。半月前开始畏寒、发热、每天体温高达3940,咳嗽、咳少量脓性痰，近4d来突然咳大量臭脓痰，每日约300m1,并有痰中带血。体检右下肺叩浊，闻及支气管呼吸音，血白细胞20X 109/L,中性粒细胞0.90,最可能的诊断为(c)A.葡萄球菌肺炎B.克雷伯杆菌肺炎C.急性肺脓肿D.肺结核E.阻塞性肺炎6 .女性，50岁。发热咳嗽、咳痰3周，近1周来咳大量脓性臭痰，量约300ml/d。体检：体温40,右下肺叩呈浊音，

36、可闻及湿啰音，杵状指(十)。应考虑的诊断为(B)A.支气管炎B.急性肺脓肿C.肺炎球菌肺炎D.葡萄球菌肺炎c.粪球菌D.厌氧菌E.星形诺卡菌7 .患者女，56岁。10d来咳嗽、发热，体温38,自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增多，3050ml/d,偶尔有脓血痰。白细胞19X109/L。胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。门诊首先考虑(D)A.肺结核B.中央型肺癌c.支气管肺炎D.肺脓肿E.周围型肺癌第四章支气管扩张症（一）教学目的：Teaching objectives:学习支气管扩张的病因，临床表现，治疗原则，对支气管扩张有所认识二）教学要求：Teaching requirem

37、ents：（一）掌握：支气管扩张症的临床表现、诊断。（二）熟悉：支气管扩张症的鉴别诊断。（三）了解：支气管扩张症的病因及发病机制、病理。三）重点和难点： Unode and nodus重点：支气管扩张的定义，临床表现，胸片表现，诊断标准，治疗原则。难点：支气管扩张的临床表现，诊断标准，治疗原则。（四）教学内容：Teaching content:重点讲解：支气管扩张症的临床表现、诊断。一般讲解：支气管扩张症的鉴别诊断。支气管扩张症的病因及发病机制、病理。五）组织安排 Organization and arrangement:支气管扩张症（bronchiectasis）多见于儿童和青年。大多继发于

38、急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和或反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。（一）病因及发病机制1 .病因主因支气管、肺部反复感染、支气管阻塞；百日咳、麻疹后的支气管肺炎是最常见的原因；部分为特发性支气管扩张。2 .发病机制支气管扩张部位通气减少，造成功能性分流，低氧血症；广泛破坏肺毛细血管、缺氧导致肺小动脉收缩，肺循环阻力增加，可造成肺动脉高压。（二）临床表现1 .症状儿童或青年多发，百日咳、麻疹后肺炎或支气管肺炎迁延不愈的病史；后常有反复的下呼吸道感染；慢

39、性咳嗽、咳痰（变动体位时明显，急性感染时痰多数百毫升，静置可以分泡沫层、黏液层、脓性层、坏死沉淀物、厌氧菌感染有臭味）、反复咯血（有的患者只有咯血，干咳支气管扩张）。2 .体征下肺和背部比较固定的粗湿啰音、（2003）,常有杵状指（2002）。3 .辅助检查（1）CXR：粗乱的肺纹理中有蜂窝状透亮阴影、沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。（2）CT： HRCT可确诊，管壁增厚的柱状扩张、成串成簇的囊性改变。（三）鉴别诊断1 .慢性支气管炎中老年吸烟者多，慢性咳嗽、咳痰（脓痰少，多为黏痰），冬春季节多见。2 .肺脓肿高热、咳嗽、大量脓臭痰、CXR可见空洞和液平。3 .肺结核结核中毒症状，

40、PPD、痰检、CXR可以鉴别（2003）。4 .先天性肺囊肿继发感染：可发生咳嗽、咳痰、咯血，x线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，周围无浸润，HRCT可明确诊断。（四）治疗1 .内科治疗急性感染时给予抗生素治疗；保持呼吸道引流通畅：体位引流、深呼吸并用力咳嗽、拍背、雾化吸入、祛痰药稀释痰液；纤维支气管镜吸痰；支气管扩张药（不咯血时）有利于痰的排出。熟悉鉴别诊 断2 .咯血的治疗咯血时患侧卧位，妊娠和高血压不能使用垂体后叶素（提高血压、促进宫缩）；危及生命、反复咯血病变不超过2小时可手术切除。3 .手术是根治的方法：病变局限于一叶或一侧肺，反复咯血或感染者可手术。（六）案例分析女性，20岁，

41、自幼咳嗽、咳痰，经常于感冒后加重，咳大量黄脓痰，无咯血。（四）首先诊断是什么？（五）确定诊断首选什么辅助检查？（六）主要的治疗方案？（七）科学发展动态：无八小结：通过支气管扩张的临床表现，体征，进行诊断，鉴别诊断，掌握治疗原则，进行咯血的处理。（思考题支气管扩张症的临床表现及诊断历年执业医师经典试题1 .较常出现杵状指（趾）的呼吸系统疾病是（D）A.慢性支气管炎 B.阻塞性肺气肿C.支气管哮喘D.支气管扩张症E.支原体肺炎2 .双肺满布湿啰音多见于（E）A.肺结核空洞 B.支气管扩张c.支气管肺炎 D.肺淤血E.急性肺水肿第五章肺结核（一）教学目的：Teaching objectives:在学

42、习呼吸生理与诊断学的基础上，学习肺结核的病原学和发病机制，肺结核的基本病理变化，发生与发展过程，临床类型和*线征象，诊断程序和鉴别要点，肺结核的治疗原则，常用的抗结核药物及治疗方案，大咯血的处理以及肺结核的预防措施。（二）教学要求： Teaching requirements：掌握：肺结核的诊断方法和程序、分类标准和诊断要点、记录方式；结核病的化学治疗化学治疗的原则、化学治疗的主要作用。熟悉：结核病在人群中的传播；病理学；临床表现；结核病的化学治疗常用抗结核药物、耐药肺结核定义；其他治疗对症治疗、咯血处理。了解：流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊断；结核病的化学治疗化学治疗的生

43、物学机制、统一标准化学治疗方案；其他治疗激素、外科手术治疗、肺结核与相关疾病；结核病控制策略与措施。（三）重点和难点：Unode and nodus重点：肺结核的传染源及传播途径，分型，诊断，治疗原则，难点：肺结核的诊断。治疗原则（四）教学内容：Teaching content:重点讲解:肺结核的诊断方法和程序、分类标准和诊断要点、记录方式；结核病的化学治疗化学治疗的原则、化学治疗的主要作用。一般讲解:结核病在人群中的传播；病理学；临床表现；结核病的化学治疗常用抗结核药物、耐药肺结核定义；其他治疗对症治疗、咯血处理。流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊断；结核病的化学治疗化学治疗

44、的生物学机制、统一标准化学治疗方案；其他治疗激素、外科手术治疗、肺结核与相关疾病；结核病控制策略与措施。（五）组织安排Organization and arrangement:肺结核：pulmonary tuberculosis简称TB结核病是由结核杆菌（tubercle bacillus）引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。研究历史1882年，德国科学家罗伯特科赫宣布发现了结核杆菌，并将其分为人型、牛型、鸟型和鼠型4型，其中人型菌是人类

45、结核病的主要病原体。肺结核就是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。常见临床表现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退等局部及全身症状。肺结核90%以上是通过呼吸道传染的，病人通过咳嗽、打喷嚏、高声喧哗等使带菌液体喷出体外，健康人吸入后就会被感染。1945年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。此后，异烟肼、利福平、乙胺丁醇等药物的相继合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。其中1952年异烟肼的问世，使化学药物预防获得成功。异烟肼的杀菌力强，副作用少，且又经济，所以便于服用，服用6至12个月，10年内可减少发病50%至60%。在预防方面，主要以卡

46、介苗BCG接种和化学预防为主。(一)病因及发病机制1 .病因(1)病原体：人型结核杆菌。A群：繁殖旺盛、致病力强、传染性大、在细胞外；异烟肼治疗效果最好。B群：繁殖缓慢、巨噬细胞内；应用吡嗪酰胺效果好；复发的根源。C群：偶尔繁殖、干酪样坏死灶内，只对利福平敏感；复发的根源。D群：休眠菌，对人体无害，对所有药物不敏感。(2)传播途径：呼吸道，飞沫感染是最常见的途径(2003)；消化道、皮肤黏膜感染，只有破损皮肤才能感染；宫内感染。2 .发病机制结核病的免疫(1)细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强。入侵的结核菌被吞噬后，经处理加工，将抗原信息传递给 T淋巴细胞，使之致敏。当致敏的 T淋巴细胞再次遇到结核菌时，便释放出一系列的淋巴。因子使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬杀死细菌，然后变为类上皮细胞和郎罕巨细胞，最后形成结核结节。结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，病变过程复杂，但其基本病变主要有渗出、增生、变质。(2)获得性免疫：巨噬细胞抗原加工后呈递给T细胞一产生致敏T细胞，体内有结合抗体但无保护性。(3)变态反应：感染后48周出现。有发热、乏力、纳差、结节性红斑、PPD阳性等：